神经外科手术(DOC 64页)

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1、神经外科手术 神经外科手术 【名称】 神经外科手术（Neurosurgical Operation） 【概述】 1术中人员和主要器械设备位置（Position of Staffs,Instruments and Equipments during Operation） 在神经外科手术中，所需设备、器械多，操作人员也多，因此，合理安排人员和器械的位置，非常重要。一般应遵循下列原则：手术室内大致分为两个区域：相对无菌区，安置麻醉机、手术显微镜、双极电凝器、电钻等；绝对无菌区，设置手术床、手术器械台等。手术室人员和主要器械设备应有相对固定的位置，不要随意越位。尽量减少地面管道和电源线的数目，有些设备

2、（如手术显微镜）可安装在天花板上，吸引器的动力装置应在室外。因术中常用脑电图、诱发电位等监护，故手术室宜设有屏蔽装置。 由于手术不同，病人的体位和所需器械不同，术中操作人员和器械的位置自然不可能完全一样，应根据具体情况掌握。图1表示一般开颅手术中的人员和主要器械位置。 图1术中人员和主要器械位置 1手术床；2、3手术器械桌；4麻醉机；5手术显微镜；6动力系统；7双极电凝器；8输液架；9术者；10助手；11助手；12麻醉师；13手术护士2神经外科主要手术器械设备（Main Instruments and Equipments for Neurosurgery） （1）一般神经外科手术器械（Ord

3、inary Neurosurgical Instruments） 软组织手术器械（图2）。 颅骨和脊柱手术器械（图3图5）。 硬脑（脊）膜手术器械（图6）。 脑、脊髓手术器械（图7、图8）。 图2软组织手术器械 图3颅骨和脊柱手术器械 图4颅骨和脊柱手术器械 图5颅骨和脊柱手术器械 图6硬脑（脊）膜手术器械 图7脑、脊髓手术器械 图8蛇形脑固定牵开器（2）显微外科手术床Microsurgical Operating Table 显微外科的发展需要与之相适应的多功能手术床，以满足各个部位和各种性质病变的手术所需。目前应用较多的是瑞穗（Mizuho）公司生产的MST，MOT和SPL型等手术床。现以

4、MOT-5000NB型电动油压神经外科手术床（图9）为例，介绍其基本性能和应用注意事项。 基本性能： a可满足各种手术体位（仰卧、俯卧、侧卧、坐位等）所需。 b术前或术中可根据需要用调控盒随时调整体位。调控范围：床面高度50100cm；头低足高25，头高足低25，侧倾20，背靠上曲90，下曲30（MOT-5500型的调控范围：床高70108cm，头低足高和头高足低均为30，侧倾30，背靠上曲90，下曲40）。 c可连接头托或头架。 d床基座短，便于术者取坐位紧靠床头，作长时间的显微手术操作。 e用电动油压系统调控，简便确实，床位调好后，无任何晃动。 f采用低压电调控，漏电100A，安全。 g同

5、样适用于其他外科手术。 应用注意事项： a不可同时按压调控盒上的两个体位调控键。 b确保电源线中的地线接地。 c手术结束后，关闭基座上的电源开关，拔出电源线插头。 d不可用水擦拭床基座。 图9MOT-5000NB型显微外科手术床 1臂托；2束腕带；3术中摄片用框架；4肩托；5体托（大）；6头托；7臂板；8器械盘；9膝托；10体托；11足板；12束腿带；13体托（小）；14灌洗漏斗和灌洗液接收桶（3）头托和头架（Head Rest，Head Holder and Multi-Purpose Head Frame） 头托和头架（图10）是显微神经外科手术床的重要附件。头托呈马蹄形，衬有软海绵。头架

6、有多种形状，多为半圆形，用34枚螺钉固定头颅。头托和头架的位置可按需要调整。一般手术用头托。手术时间较长，或体位要求较特殊者（如坐位、park-bench位等），应用头架固定。因头架固定确实可靠，又可按需要由术者自行调整，故凡术中要求头颅绝对不动，或术中可能需要改变头位者，也宜用头架。 多功能头架（图10）也有多种型号。以Sugita头架为例，它是在普通头架上连接一半圆形框架，二者互成90。框架上可接自持牵开器、手托、吸引器管、冷光源等。框架两端有两个贮存筒，可放双极电凝镊、止血钳、吸引器或其他显微手术器械。另一薄弧形架接在上述框架上，经弹簧钩牵开皮瓣，还可搁置棉片，也可连接自持牵开器。术中应

7、用时，除普通头架外，其余部件均处于无菌手术区内。 图10头托与头架 A头托；B头架；C多功能头架（4）手术显微镜（Operative Microscope） 手术显微镜（图11）是显微外科的必需设备。目前，国内外生产的显微镜种类很多，适用于神经外科的显微镜要求具备下列性能：a术野清晰，有立体感；b照明充足均匀，对组织无损害；c物镜可更换，以适应不同深度的手术所需；d可用转鼓或变焦镜调整放大倍数（3.525倍）；e平衡好，可在三维空间内作各个方向的自由移动，灵活方便；f备有同轴光源，如若光源熄灭，即可启用；g可连接照相机、摄像机等附件，倘能与激光器耦合，则更好。 手术显微镜的组成部件 a照明系统

8、：所有手术显微镜都有同轴光源，聚焦的光线经棱镜、物镜到术野，使术者在深窄的术野中获得立体观感而无阴影遮蔽。最常用的光源是钨丝灯。目前已有纤维光和卤素光源。 纤维光源属“冷光”系，其Kelvin反温差与日光相似，且安置在显微镜立柱上，远离镜体，术中用无菌单覆盖显微镜时，可留在外面，所以不易升温，对组织影响小。卤素光源的光输出量约为钨灯的1.6倍。多数显微镜的照明范围是恒定的，并不随放大倍数变化而改变。但新型（如Wild M650型）显微镜的照明范围可随放大倍数改变而自动调整。 b放大系统：手术显微镜的放大倍数取决于4个因素：物镜焦距、镜筒长度、目镜放大倍数和分级或连续变倍数（表1）。 显微镜的实

9、际放大倍数也可根据下列算式计算： 实际放大倍数（目镜放大倍数镜筒长度分级变倍数）/（16物镜焦距） 实际放大倍数（目镜放大倍数镜筒长度连续变倍数）/物镜焦距 c附件：包括照相机和摄像机等。 照相机放大倍数（照相机座焦距（200）变倍数）/16物镜焦距 图11Mitaka Kohki公司和Leica Heerbrugg公司研制的Wild M690定点天鹅型手术显微镜和手术椅 表1160mm镜筒显微镜的实际放大倍数手术显微镜的应用 a镜筒和物镜：镜筒有160mm和125mm两种长度，并有直筒、斜筒和可变式筒三种形状。对垂直位置的手术野，直筒较方便；对水平位置的术野，则宜用斜筒。适用于神经外科手术的

10、物镜焦距有200、250、300、350、400mm等。表浅手术，选用200mm的物镜；颅内和脊髓手术，常用250或300mm的物镜；深部手术可用350mm的物镜。使用时的工作距离（物镜至物体的距离）与物镜焦距有关，如物镜焦距为300mm时，工作距离为260mm。 b目镜：目镜放大倍数一般有4档，常用12.5。术者若有单纯性近视或远视，可不佩戴眼镜操作，调整目镜即可；但若有散光，则必需佩戴眼镜，除非在目镜上安装有特制的校正镜片。 c放大倍数和视野：物镜焦距、镜筒长度和目镜放大倍数确定后，显微镜的实际放大倍数取决于变倍数，术中可根据手术靶组织的大小选用。变倍方式有两种：连续变倍式（zoom式）和

11、分级变倍式（分6、10、16、25和40等5级）。显微镜的放大倍数不同，视野大小也不同。放大倍数愈大，视野愈小。 视野直径（mm）=200/放大倍数手术显微镜的消毒和保养： a不应试图采用高压、蒸熏等方式来消毒手术显微镜。高压会使各种旋钮变形，镜片分离。蒸熏可在整个显微镜表面和镜面留下粘性污斑。可取的方法是用消毒过的橡皮帽盖在所有旋钮上，其他部位用无菌敷料包裹；或用按显微镜形状剪裁的无菌布（或塑料）袋套在显微镜上，仅开孔露出目镜和物镜。注意不要包裹显微镜的光源，以免温度过高，连续摄片或摄像时，尤应注意，否则灯泡和灯室的温度有可能达到足以软化灯座焊接物的程度。 b每次使用后，要用擦镜纸拭净物镜和

12、目镜，覆盖目镜和所有开口，并用布或塑料布把整个显微镜盖好。 c各种夹紧螺丝和旋钮不要拧得过紧。 d勿用乙醇、乙醚或丙酮擦拭显微镜身，可用软布或纸巾蘸软质清洁剂和水擦拭。 e有备用灯泡。 f随时记录显微镜的使用情况、性能、故障及解决办法。（5）放大镜和头灯Magnifying Spectacles and Head-lamp 手术放大镜和头灯始用于耳科和眼科，以后由于广视野放大镜的问世，逐步应用于神经外科和其他领域。即使在手术显微镜普遍应用的今天，放大镜和头灯因为简便，在神经外科和颅底外科仍有价值。 放大镜的工作距离有26.5cm、34cm和42cm三种，可根据手术部位的深浅选用。瞳距可调节。放

13、大倍数从2到4。图12表示工作距离、放大倍数和视野的关系。例如，工作距离为34cm，放大倍数为2.4时，视野直径为6cm。 术者如果平时即佩戴眼镜，放大镜则需安置适当的校正镜片。 在放大状态下，需要足够的光源以确保照明度，Keeler头灯能提供充分的同轴光照。照明系统有两种：钨丝灯（图13A）：6V，18W，在33cm的工作距离上形成直径75mm的均匀明亮的光圈。纤维光源（图13B）：不产热，光圈可在30100mm范围内调节。 图12工作距离、放大倍数和视野的关系 图13放大镜和头灯（6）显微神经外科手术器械Microneurosurgical Instruments 显微外科技术对神经外科的

14、发展起到重要的推动作用，同时又对手术器械（图14、15）提出了新的要求：精巧柔和而又不易变形损坏；要有长短不同的型号，以满足深浅不同部位的显微手术所需；设计成枪式（膝状），使术者的手不阻挡显微镜的光束和术野；表面不反光，以免影响在显微镜下操作和照相；需用合适的容器贮存和消毒。 图14显微神经外科手术器械 图15显微神经外科手术器械（7）高速微型钻High-Speed Microdrill 早在1928年，Ogilvie就发明了气动钻和切骨刀，用于神经外科。20世纪50年代以后，牙科和神经外科用高速微型钻发展较快。1967年Midas Rex公司在Barber钻基础上几经改良后推出的翼型（涡轮式

15、）气动钻，迄今仍被用作衡量其他各种气动钻的标准。与早期的电动钻相比，翼型气动钻的优点是转速快。Midas Rex钻的转速为75000100000rpm（r/min），Hall Surgairtome 2型钻为90000rpm，Anspach 65K型钻为65000rpm。由于转速快，无转矩，起动、停止或改变转速时，钻头不易打滑，比较安全；可快速切割磨除骨质而不会切割软组织。此外，翼型气动钻体积小，重量轻。Midas Rex钻直径1.91cm（3/4in），长7.62cm（3in），重85.05g（3oz），Anspach钻体积更小。这两种钻均由脚踏开关控制，Hall Surgairtome 2

16、型钻则由手控。采用脚控钻，术者可更平稳地用手操持钻柄，比较稳妥。 Rand认为，气动钻的缺点之一是只能作单向旋转，而某些神经外科手术中，最好能使高速钻按需要作双向旋转。例如，磨除右侧内听道后壁时，钻头应按顺时针方向旋转，而磨除左侧内听道后壁时，宜按逆时针方向旋转，以免钻头打滑时损伤脑干。基于这一设想，Urban为 Jordan-Day电动钻设计了转换系统，达到了双向旋转的目的，同时又增大功率近50%，转速达到15000rpm。目前国内较多采用的是Midas Rex钻和Aesculap（蛇牌）钻（图16）。气动或电动高速微型钻在神经外科手术中应用范围很广。蝶骨嵴、前床突、岩骨、内听道后壁、蝶窦前

17、壁和鞍底、枢椎齿状突等的磨除，视神经管、面神经管、颈动脉管等的开放，均离不开高速微型钻。术中可按需要选用不同长度、大小（直径26mm）和形状的微型钻头。微型钻头有普通和金刚砂钻头两类，后者用于磨除较硬骨质。高速钻配上带有分离足的开颅刀，可用来开颅和做椎板切除。如果换上环钻，还可用以颈椎病前路减压和植骨融合。 初次使用高速微型钻者，事先应经过训练。应用过程中，需不断地用生理盐水冲洗，以免摩擦产生的高热对周围结构造成损伤。周围软组织用大片橡皮膜覆盖保护，附近不可放置棉片或纱布，以免误卷入钻头上，造成组织损伤和出血。磨除重要血管神经周围的骨质时，应双手握持钻柄，以免滑脱。 图16高速微型钻（蛇牌）（

18、8）双极电凝器Bipolar Electrocoagulator 双极电凝器是一种电子式射频电流发生器，在神经外科手术中是必不可少的。目前，除较粗大的动脉和静脉窦外，神经外科手术中的出血大多可用双极电凝控制。银夹已极少使用，单极电凝将淘汰。双极电凝除主要用于控制出血外，还可用以电灼肿瘤包膜使之皱缩，或电灼动脉瘤颈，使之缩窄后便于夹闭。 双极电凝器的品种很多，国内外均可生产。本文仅介绍德国“蛇牌”公司的TB50型双极电凝器（图17）。该电凝器采用微机处理技术，电源接通后，即可对所有的信号、功能和附件发挥自动检验和监测作用，一旦出现异常，便以音响和灯光同时报警。TB50型电凝器的功率分“Micro

19、”和“Macro”两档，前者0.19.9W（瓦），可作精细的电凝用，不会与组织粘连并形成焦痂，后者150W（瓦）用作一般电凝。无论“Micro”，抑或“Macro”电凝，均能自动调控以适应不同的组织阻抗水平，在广泛的阻抗范围内，其高频电能保持恒定。因此，在干燥或湿润的术区，均能获得良好的电凝效果。该电凝器有记忆功能，可将选定的功率数值分别储存在4个记忆装置内。如果需要，按压键后，即可获得所需的功率。TB50型电凝器还可按用户要求装备自动开关和红外线遥控系统。这样，只要电凝镊尖端接触到组织，电凝器即自行启动，术者可自己调控输出功率。 使用双极电凝时应注意：射频率以1MHz（100万Hz）左右最为

20、合适，频率过高会产生切割作用，过低组织焦痂容易粘结在电凝镊上。不断地用生理盐水冲洗，以保持术野洁净，并避免温度过高影响周围重要结构，同时还可减轻组织焦痂与电凝镊尖的粘结。在重要结构（如脑干、下丘脑等）附近电凝时，功率要尽量小。粘结于电凝镊尖端（银铜合金）的组织焦痂不要用锐器刮除，可用湿纱布擦去。 图17“蛇牌”TB50型双极电凝器和电凝镊（9）纤维光源Fiber-Optic Light 纤维光源因很少产热，故又称冷光源，主要用于脑深部手术照明。仪器主要包含两个交替使用的光源（特制灯泡），通过一条包裹数十个光导玻璃纤维的导线，远端连一聚光镜（图18），将光线指向手术野深部。它可使脑深部的结构显示

21、得极为清楚，无侧照灯光线常有被术者和助手遮挡之弊，较附灯泡脑压板的光强度大，较头灯使用更方便。但如手术改在手术显微镜下施行，即可不用纤维光源。 图18纤维光源设备（10）超声外科吸引器Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator(CUSA) 超声外科吸引器（CUSA，图19）是利用超声振荡将组织粉碎，再用冲洗液乳化，并经负压吸除而达到切除病变目的的手术器械。自Kelman（1967），Flamm（1978）先后将其用于眼科和神经外科手术以来，CUSA在欧美和日本应用已相当普及，国内一些单位从20世纪80年代中期起也已陆续用于颅内和脊髓内肿瘤切除。 目前国内应用的

22、CUSA有美国Cooper公司生产的NS-100型，Valleylab公司的200型，法国Satelec公司的Dissectron和日本的Sonotec ME 2000型等。其基本原理是利用磁控超声振荡器将电能转换为机械运动，即通过改变电磁场的电流，产生23000次/s的振动。这种极高速的振动通过连接体放大，传导至手术探头（钛管），使其产生相应的纵向运动。探头接触到肿瘤组织，将其粉碎。与此同时，探头周围有适量的生理盐水溢出，与肿瘤碎屑混合乳化，并经探头上的吸引装置吸除。可见，CUSA兼具振荡粉碎、冲洗乳化和吸引三种功能。 CUSA主要由控制台和操作手柄两部分构成。控制台有超声振荡强度、吸引负压

23、和冲洗流量3个调节旋钮，可根据术中需要分别调节。振荡强度以钛管尖端的振幅为代表，最大为0.3mm，作为100%，可调范围为0100%。吸引负压为079.8kPa（0600mmHg）。冲洗流量为150ml/min。控制台通过1条缆索与操作手柄相连，缆索内有密闭的进、出水管和电线。操作手柄呈笔状，尖端是手术探头，系一直径为2mm的中空钛管，通过纵向振动将组织粉碎。探头外围有一塑料护套，二者之间形成一同轴空隙，等渗盐水经此注入术野，混悬乳化被粉碎的组织。中空手术探头与真空泵相连，可将乳化的肿瘤碎屑不断吸入收集瓶内。超声振荡器产生的热经另一套冷却水循环系统降温。 CUSA探头的纵向振动振幅仅为0.10

24、.3mm，对周围组织影响极小，明显优于用普通吸引器或取瘤钳等切除肿瘤的方法，只要操作得当，对病变周围结构不会造成损伤。如在显微镜下使用，手术则更精确。CUSA的另一个优点是在粉碎吸除肿瘤的同时，可保留直径1mm的血管（振荡强度50%时）。这样，既能减少出血，又有利于保护重要血管。此外，因兼具粉碎、冲洗和吸引三种功能，用CUSA切除肿瘤，操作简便，术野洁净，肿瘤切除较彻底，特别是质地比较软的肿瘤（如胶质瘤、神经鞘瘤和部分脑膜瘤）效果最为理想。但肿瘤硬韧者（如纤维型脑膜瘤）效果欠佳。 在实际应用中，要根据肿瘤质地、血运及周围有无重要结构选择恰当的振荡强度、吸引负压和冲洗流量。尤其是振荡强度，过强不

25、利于选择性保留血管和神经，且可能影响邻近结构，过弱又难以粉碎肿瘤组织。一般切除胶质瘤时选用40%60%，切除脑膜瘤用50%80%。吸引负压控制在19.9539.9kPa(150300mmHg)，冲洗流量多为2030ml/min。 用CUSA切除肿瘤时，瘤床出血通常仍需用双极电凝控制。Valleylab公司近年推出的CUSA CEM系统将一台高频电刀、一个CEM手控接口与200型CUSA的手柄相连，把电切割和电凝血的功能引入超声外科，从而解决了用CUSA切除肿瘤不能同时止血的问题。 CUSA操作手柄及导管需用环氧乙烷气体消毒。甲醛气体消毒效果亦可。 图19CUSA和各种操作手柄（11）激光器La

26、ser Apparatus 1960年Maiman首先研制成功激光器，1966年Rosomoff最早将激光引入脑瘤的治疗。近40年来，激光在包括神经外科在内的医学领域获得广泛的应用。 激光是一种产生电磁性辐射的电光现象，它能经光学系统聚焦，使受照射组织在数毫秒内产生数百乃至上千摄氏度的高温，使蛋白质变性，生物组织凝固坏死，甚或炭化和汽化。因此选择适当能量的激光，可用以切割、汽化病变组织和凝固止血。 激光器一般由激光振荡发生系统、泵浦系统、冷却系统和导光系统等构成。有的还附带水温报警、高压保险报警、自动控制和吹氮吸雾装置等。 激光器种类很多，包括固体激光器、气体激光器、液体激光器、半导体激光器和

27、化学激光器等。适用于神经外科的激光器主要有三种： 二氧化碳（CO2）激光（图20）：波长10.6m，可被水和几乎所有的软组织吸收，组织穿透力0.2mm。0.3mm厚的软组织能吸收CO2激光的99%，因此可使组织表面温度迅速升高并汽化，而对深部和邻近组织又极少影响，适用于几乎各部位的良、恶性肿瘤。术中应用时，可分别采用聚焦光（照射野直径1mm）和非聚焦光（直径5mm）达到切割和凝固肿瘤组织的目的。CO2激光的缺点是止血能力有限。此外，因不能通过玻璃和石英等物质，使用时需一多关节操作臂。目前已研制成的特殊光导纤维有助于克服这一缺点。术者应佩戴普通眼镜或防风镜。 钇铝石榴石（YAG）激光（图20）：

28、波长1.06m，不被无色素组织和水吸收，但色素组织吸收良好。凝固、止血能力较强。可通过石英纤维束，操作方便，适用于切除质地比较坚韧，血供丰富的肿瘤，对血管病变也有价值。缺点是组织穿透力达4mm，长时间照射可破坏深部组织，故深部有重要结构时，应作分次短时间照射。另外，YAG激光可透过玻璃等物质，术者需佩戴特殊的防护镜，以免损伤视网膜。 氩（Ar）激光：波长0.4880.515m，光谱为绿色，不被无色素组织和水吸收，但色素组织吸收良好。组织穿透力为1mm，兼具CO2激光的切割汽化性能和YAG激光的凝固性能，可为光导纤维传输，适用于血供丰富的肿瘤和血管病变。术者需佩戴带黄色防护镜。激光器在神经外科可

29、用于下列方面： 颅内和椎管内肿瘤：可用CO2激光手术。先用低功率（15W）的非聚焦光凝固肿瘤包膜，使之皱缩，表面血管凝固，再用高功率（5100W）光束行肿瘤包膜内切除，最后用低功率（110W）光束逐渐切除肿瘤包膜及小片残留。肿瘤巨大者，可先用常规方法切除大部分后，再用激光汽化残瘤。肿瘤囊变者，先抽出囊液，再汽化囊内瘤结节或囊壁。YAG激光适用于切除质较坚韧，血供丰富的肿瘤。Ar激光则可用于切除血供较丰富的肿瘤。Fasano（1980）联合或单独应用CO2-YAG-Ar激光治疗颅内肿瘤成功。Kelly（1981）将CO2激光和显微外科、计算机及立体定向技术结合起来，治疗脑深部肿瘤，疗效满意。激光

30、在肿瘤的光敏疗法中也有意义。用激光切除肿瘤比较彻底，出血少，无菌，准确，对周围组织损伤小，由于血管淋巴管已闭塞，可避免瘤细胞扩散。 脑血管病：激光可使动脉瘤内血栓形成而对载瘤动脉和邻近穿通支影响极小。激光也可使AVM病灶凝固。 微血管吻合：YAG激光和CO2激光曾先后用于微血管吻合，操作简便，需时短，愈合快，无异物反应，吻合口变化接近生理状态。但也有人认为，后期可发生吻合口狭窄和动脉瘤。 功能神经外科：Ar激光或CO2激光照射脊髓背根进入区可治疗各种原因引起的慢性疼痛。用He-Ne激光照射穴位可控制三叉神经痛、血管性头痛和肌紧张性头痛。激光还可用以选择性垂体前叶切除和丘脑核毁损等。 在神经外科

31、手术中应用激光需注意：根据病变性质、质地、血供、色泽和含水量选用适当波长和功率的激光，掌握使用方法和照射时间，控制汽化深度；用湿棉片保护周围正常组织，经常用生理盐水冲洗；术者、助手和手术室人员都要佩戴防护眼镜；手术室内禁用挥发性麻醉剂和各种易燃易爆物品。 上述CO2激光、YAG激光和Ar激光等均是用自由激光束照射组织，属于非接触式激光（noncontact laser），产生的组织效应与激光的波长密切相关。20世纪90年代初，随着激光技术的发展和外科临床的需要，诞生了一种全新的接触式激光系统（contact laser system）。它彻底改变了以往传统激光作用于组织的模式，在光纤的末端加上

32、一蓝宝石探头，控制激光在探头内部完成能量转换，恰如在手术刀柄上增加了手术刀片，而这一“刀片”的刀刃上因汇聚了激光能量而异常锋利，集切割、汽化、止血、凝固于一体，从而确保激光作用于不同组织时产生相同、精确、可控的组织效应。接触式激光系统由激光源和能量传输系统两大部分组成。激光源采用较为成熟的Nd：YAG激光，是在钇铝石榴石晶体中掺入一定浓度的钕离子而成的固体激光，引导光束为氦氖激光。能量传输系统包括光纤和探头/探刀（图21）。探头/探刀有多种形状，神经外科常用尖探刀、圆探头和平探头。尖探刀用于切割、分离及相应的侧面凝固，只需较低能量即可获得相应的组织效果；圆探头用于汽化组织，汽化能力决定于激光能

33、量和探头直径；平探头主要用于凝固。为了保护光纤和探头/探刀，同时保证排除烟雾和组织碎片，能量传输系统中还备有同轴冷却装置。与传统的非接触式激光相比，接触式激光有以下优点：经过红外表面吸收特殊处理的宝石探头/探刀能够传递90%的激光能量而不产生组织粘连现象，因而即使低能量也能使组织迅速汽化达到锐切之目的，而且侧向辐射轻，对组织的损伤深度仅为0.10.2mm；非接触式激光则有30%40%的能量产生周边辐射，对组织的损伤深度达1.04.4mm。非接触式激光通过光束作用于组织，不同波长的激光产生不同的组织效应；接触式激光通过探头/探刀作用于组织，组织效应与激光波长无关。接触式激光可避免非接触激光光束聚

34、焦的困难，提高组织损伤的可预测性。接触式激光具有接触反馈效应，使术者能凭手感操作。解剖时具有高选择性，热扩散小，当肿瘤与周围组织界限不规则时，用接触式激光分离肿瘤更具精细、安全、损伤小的特点。2mm直径的血管分段凝固止血效果好。切开宽度可分级，较CO2激光更精细。很少产生烟雾。 图20激光器ACO2激光器；BYAG激光器 图21SLT接触式激光刀的光纤和探头/探刀（12）氩气刀系统Force GSU System 氩气刀（图22）是20世纪90年代开始应用于临床的新一代高频电刀。氩气是一种不会燃烧、爆炸，性能稳定，对人体无害的惰性气体。在高频高压电的作用下，氩气很容易被电离成氩气离子，氩气离子

35、具有极好的导电性能，可以连续传递电流。氩气刀正是利用高频电刀提供的高频高压电流和氩气的上述特性制成的，其功能有： 氩气覆盖的高频电切割（图23A）：当氩气刀的高频高压输出电极输出切割电流时，氩气从电极根部的喷孔喷出，在电极周围形成氩气隔离层，将电极周围的氧气与电极隔离开，从而减少了电极与周围氧气的接触和氧化反应，大大降低产热的程度。由于氧化反应及产热的减少，电极温度较低，在切割时冒烟少，组织烫伤坏死层浅。另外，由于氧化反应小，电能转换成无效热能的量减少，使电极输出的高频电能集中于切割，可加快切割速度，提高对高阻抗组织（如脂肪、肌腱等）的切割效果。 氩气增强的高频电凝血（图23B）和氩气电弧束喷

36、射凝血（图23C）：当氩气刀的高频电压输出电极输出凝血电流时，氩气从电极根部的喷孔喷出，在电极与出血创面之间形成氩气流柱，在高频电压电的作用下，产生大量的氩气离子。这些氩气离子可将电极输出的凝血电流持续传递到出血创面。 单纯高频电刀的电凝由于电极与出血创面之间充满成分较杂的空气，电离比较困难，电极与出血创面间空气离子浓度较低，导电性差，凝血电流以电弧形式传递到出血创面的凝血电弧数量较少，所以效果较差。加电弧氩气后，由于电极与创面之间充满氩离子，凝血电弧数量成倍增加，所以无论对点状出血抑或大面积出血，氩气刀都有良好的止血效果。 图22氩气刀 图23氩气刀的功能 A氩气覆盖的高频电切割；B氩气增强

37、的高频电凝血；C氩气电弧束喷射凝血（13）神经导航系统Neuro-Navigator System 对手术野做三维监测应是十分有益的，因为即使最有经验的医生在深部病变的手术中也并非总能精确定位。虽然目前CT引导的立体定向系统可以为术者提供颅内靶点的三维方向，但并不具备这种对手术野实时监测的功能。要做术中监测，术者必须随时了解手术部位在定向仪框架上的坐标，并将之输入计算机，进而获得在CT图像上的相应坐标。Kelly(1988)成功地解决了这一问题。他将立体定向头架固定在病人头部，并与手术显微镜连接，启动计算机，便能实时反馈手术部位与CT坐标间的关系。与此同时，Watanabe等发明了一种不用侵袭

38、性头架的立体定向系统来解决手术中的实时空间监测问题，称为神经外科手术导航装置，简称神经导航仪（neuronavigator），又称立体定向电脑探针或观察棒（viewing wand）。它由一个6关节铝制定位臂、影像扫描仪和一台16点微机工作站组成，属于第一代关节臂导航仪。虽然其误差2.5mm，在不同条件和环境中都很可靠；但设备较大，并只有一支探针。第二代为无线电（电磁）导航，又称无架、无臂导航，由三维磁场源、磁场探测器、三维数字化仪和计算机组成，定位精度为4mm。该系统的优点是磁场探测器可任意安置，无需框架和关节臂，使用简便；但手术室内的各种金属设施会干扰电磁场。目前应用最为广泛的是第三代光学

39、导航仪，手术器械与导航系统之间以红外线来追踪，主要由位置侦察仪、导航手术器械和电脑工作站组成。位置侦察仪用以接收主动有线导航手术器械发出的红外线讯号，或发射红外线讯号给被动无线导航手术器械。导航手术器械上装有3个以上红外线追踪器，负责将讯号传递给位置侦察仪，从而确定手术器械的空间位置。导航手术器械分主动有线器械和被动无线器械两类，前者发射红外线讯号，后者反射红外线讯号。电脑工作站是整个导航系统的核心，各种影像学资料输入工作站后即可转换成三维图像，术者便可在三维图像上进行术前计划，选择最佳手术入路和手术演示。光学导航仪的代表是Sofamor Danek公司的Stealth Station系统，兼

40、容主动和被动导航（图24）。Carl Zeiss公司的SMN系统和国产Anchor系统为主动导航，Brain Lab公司的Vectorvision 2及Stryker公司的Leibinger系统是被动导航。第四代导航仪是术中磁共振导航系统，为精确度很高的实时在线导航，目前尚处于临床试用阶段。 图24Stealth Station导航系统（14）神经内镜Neuro-Endoscope 神经内镜应用于临床虽已有近80年的历史，但真正普及还是在20世纪90年代，显然与光纤系统、电子技术和精密机械加工的发展相关。目前内镜手术的范围已从脑室扩展至脑实质，从颅内扩展至脊髓和周围神经，从处理囊性病变到实质性

41、病变。既可直接应用内镜施行手术，也可在内镜辅助下实施立体定向和导航手术，或显微神经外科手术。 神经内镜通常分为硬质内镜和软质内镜（图25）两种。硬质内镜一般由照明系统、用于观察的光纤系统、冲洗系统、手术器械通道和电视摄像监视系统组成。外径4.5mm或6mm，长度130300mm，视角有0、30、60、70和120等多种。软质内镜又称纤维内镜，外径0.754mm，最长可达1m，最大视角达160，亦有视道、照明道，但工作道、冲洗道和吸引道合而为一。硬质内镜的优点是光照良好；软质内镜则较灵便，可抵达硬质内镜难以达到的部位，故又称可操纵内镜。 神经内镜操作需要稳固、安全的固定装置和导向系统。常用的固定

42、方法有两种：用特制的配件将内镜固定在与手术头架连接的自持牵开器上；将内镜固定于立体定向仪的导向弧上。 内镜手术所需的基本器械包括：特制的活检钳、显微剪、显微镊、单极或双极电凝探针、激光光导纤维、腔内超声等。 图25Aesculap（蛇牌）神经内镜A硬质内镜；B软质内镜（15）局部止血剂Topical Hemostatic Agents 神经外科与其他外科手术的重要区别之一是不能用结扎来控制出血，而只能用热和化学材料来达到止血的目的。双极电凝和激光即是通过热来止血的。用化学材料（局部止血材料）止血可追溯到Hippocrates时代。那时的止血剂实际上是一种腐蚀剂，涂抹到组织表面后，可引起组织蛋白

43、质的广泛破坏，从而起到止血的作用。19世纪末，Carrot(1886)和Horsley（1892）先后采用明胶和骨蜡止血，开创了化学止血的新纪元。1942年发明的氧化纤维素和1945年发明的明胶海绵，迄今仍是应用最广泛的局部止血材料。此外还有许多其他材料，如微纤维胶原、凝血酶、冷凝结剂、纤维蛋白胶、聚氨基葡糖和抑肽酶等。除聚氨基葡糖外，其他均已应用于临床（表2）。表2局部止血材料 【术前准备】 神经外科手术前的准备至关重要。它包括病人思想工作和身体条件方面的准备，亲属、单位的思想工作准备及医务人员思想、人力与器材等方面的准备。1病人和亲属的思想工作Interpretation for Pati

44、ent and Relatives 无论是急诊手术病人，还是择期手术病人，在其入院后至手术前的一段时间里，医生与病人和家属、单位间有着一个相互了解的过程。 病人及其家属通常对神经外科手术缺乏了解，顾虑较多。作为医务人员，要进行耐心细致的解释，打消他们的恐惧和疑虑，使他们能树立起正确的认识和坚强的信心。在严格执行医疗保护制度的前提下，也可以向病人做必要的关于病情和手术方面的介绍，以便做好配合工作。对紧张不安者，可酌用镇静剂，极度紧张或情绪消沉者，还要做好安全管理工作，以免发生意外。对于病人的亲属和单位领导，则要全部如实地将病情、手术利弊和术中、术后可能发生的各种情况介绍清楚，例如肿瘤难以完全切除

45、，以后可能复发，术后可能出现出血、昏迷、瘫痪、失语、感染乃至死亡等问题。然后由家属和（或）单位代表在正规的手术报告表上签写“同意手术治疗”并签名，以完善医疗文书的法律手续。病人的主管和主治医生也要签字，并按规定报请科主任和上级医疗机关认可、批复。2病人特殊情况的准备Preparations for Special Conditions of Patient 每一个病人都有不同的临床经过。有些病人可能因为长期卧床，或因延误治疗，体质消耗很大，故对神经外科病人在手术前应对其全身情况和疾病进行全面检查，了解是否存在诸如营养不良，肺、心血管和肝、肾等重要器官的疾病，还要了解手术部位有无皮肤感染以及妇女

46、经期和妊娠情况，进行全面分析，正确估计病人的全身情况及其可能对手术的影响，以便在术前采取相应的措施，以利于手术的正常进行。 （1）营养不良病人的准备：营养不良的病人，全身抵抗力低下，对手术的耐受力差，组织的修复受影响。其中低蛋白血症和某些维生素缺乏症对机体影响很大。蛋白质缺乏可因摄入不足、丢失或消耗过多、肝脏合成功能障碍所致。低蛋白血症病人由于血浆渗透压发生改变，血容量不足，因而对失血和休克的耐受能力下降，同时还可引起组织水肿并影响手术后的切口愈合。维生素的缺乏往往是由于摄入不足或身体的合成功能低下所致。当缺乏时，可影响机体代谢，造成组织愈合不良和凝血机制障碍，增加手术的危险性。因此，对于此类

47、病人，手术前应给予营养丰富、易消化的高蛋白、高热量饮食或输补营养液，以纠正不足，同时增加相应的维生素复合剂。对贫血严重的病人要给予少量多次输血，以改善病人的全身营养状况，提高病人对手术的耐受能力。 （2）呼吸道感染病人的准备：多为昏迷或有吞咽困难的病人。术前应先控制好感染，再进行手术治疗，如咳嗽反射差，且吸痰困难时，应及早做气管切开术，以维持呼吸道通畅。 （3）心脏病人的准备：遇有冠状动脉供血不全或冠心病的病人，特别是心肌梗死急性发作者，除积极抢救外，应待病情稳定后再与心内科医师协同研究手术方案，并要求在术中指导共同完成手术。（4）糖尿病病人的准备：术前应请内分泌科医生共同商定术前、后的治疗计

48、划，将血糖控制在允许范围以内。输入各种葡萄糖溶液时，一般按每46g葡萄糖配用1U胰岛素维持。 （5）肝功能不全病人的准备：病人术前如有肝功能不全，保肝治疗极为重要，除急、危病人，最好待肝功能恢复正常，病情稳定后再考虑手术。 （6）肾功能不全病人的准备：对于急性肾小球肾炎或肾盂肾炎，在脑部疾病病情许可下，应待治疗平稳后再行手术。对于慢性肾脏疾病伴有肾功能不全者，为了防止肾脏损害加重，手术和用药方案都要特别慎重，应与肾内科、麻醉科共同制订。 （7）水和电解质紊乱、酸碱失衡病人的准备：术前应纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡。颅内高压的病人由于反复呕吐和长期脱水利尿，容易造成水、电解质和酸碱的紊乱。在不加

49、重脑水肿的前提下，要注意补充血容量和电解质，纠正各种类型的酸中毒和碱中毒。代谢性酸中毒病人表现为神志恍惚、呼吸深沉、血压不稳。血pH值7.35，PaCO2>4.66kPa，BE<-3mmol/L，应在消除病因的同时给予2.5%碳酸氢钠注射液100200ml，逐步纠正，每隔12h复查血气分析，根据分析结果作必要的调整。呼吸性酸中毒病人多表现为胸闷、气急、头痛和发绀，严重时可出现昏迷，血pH值7.45，PaCO2>4.66kPa，CO2CP亦可升高，BE可正常或偏高。此时亦应尽早解除病因，必要时使用人工呼吸机或做气管切开术。三羟甲基氨基甲烷（THAM）是一种不含钠的缓冲剂，应适量

50、输补，对缓解这类酸中毒有益。此溶液的浓度以7.26%（0.6M）为宜，按23ml/kg给予，先使用半量，尔后根据具体情况再作调整。人工呼吸机的呼吸比值调节不正确时，可能出现过度换气，加重病情。在电解质紊乱中，钾的紊乱最常见，也最重要，高钾血症或低钾血症都会对病人的心肌、骨骼肌和平滑肌产生不良的影响。除了有明显的临床表现外，高钾血症在心电图上有较早的改变，其T波高尖、Q-T间期缩短、P波变平或消失、QRS综合波变宽，若不及时纠正可导致束支传导阻滞、室颤或心脏停搏，后果严重。在治疗中要严格限制含钾制剂的补充，同时静脉滴注加入一定量含胰岛素的葡萄糖溶液，使多余钾离子转入细胞内，也可适量补充钙、镁离子

51、或碱性液以对抗钾离子对细胞膜的作用。低钾血症时，心电图表现为T波低平、变宽，出现U波、S-T段降低、Q-T间期延长。此时可适当补钾同时补充少量镁离子，但都要慎重，它取决于尿量的多少，要量出为入，逐步谨慎投给。（8）高血压、动脉硬化病人的准备：伴有高血压动脉硬化的病人，术中止血困难，血压稍有下降，病人情况就会恶化，甚至难以继续手术，故术前备血应比一般病人多些。长期用降压药者，麻醉或手术均易产生低血压，术前要与心血管科医师共同商量调整降压药物。 （9）发热病人的准备：如病人入院时就发现体温升高，应找出病因，判明有无包括颅内感染或全身其他部位的感染，并应及早应用抗生素。在未能查出发热原因前，除急危病

52、人外，不应盲目手术，应待感染基本控制后改期手术。 （10）颅内压增高病人的准备：若颅内压增高显著，且视力下降，应先行脱水治疗并尽早手术；若为第三脑室或颅后窝占位性病变，头痛加剧，出现频繁呕吐或意识障碍者，提示有严重颅内压增高，应先行脑室穿刺外引流或行脑室分流术，以缓解梗阻性脑积水，改善病情，然后尽快手术。 （11）脑疝病人的准备：颅内占位性病变病人出现脑疝时，除急行脱水、利尿外，有梗阻性脑积水者，应立即做脑室穿刺，使脑疝复位，缓解病情。如果效果不明显，而病变部位已明确者，应急诊行开颅手术，切除病灶，并使脑疝复位，尽快解除生命危象。 （12）病人的其他准备：对于有些颅内血管性疾病（例如颈内动脉-

53、海绵窦瘘、颈内动脉床突下段动脉瘤）要在术前23周开始做颈动脉压迫训练，以促进侧支循环的建立。对于垂体区的病变，如内分泌功能低下者，术前23d开始应用肾上腺皮质激素类药物，以减少或防止术后发生垂体危象。 （13）专科器械和材料的准备：各种手术有着各种特需的器材，术者要在手术前亲自检查并做好充分的准备。神经外科手术器械发展很快，结构精巧，为此要特别强调术者在手术前对各种器材应有充分了解，熟练掌握。3术前一般准备General Preoperative Preparation （1）术前治疗方案的讨论，是提高手术质量、保证医疗和病人安全必不可少的一项重要制度，对每例病人术前均应进行讨论，复杂重大的手

54、术更要细致深入讨论，以发挥集体的智慧。特殊情况下应邀请有关专科和上级医疗机关人员参加讨论，必要时按规定上报。 手术中估计失血较多者，要准备好充分的血源。 （2）术前用药，为使病人得到充分休息，可于术前晚上服用镇静药物。需行抗生素治疗者，亦可在术前13d内使用抗生素。 （3）术前灌肠，目的是防止术中大便失禁造成污染。一般在术前晚用低压肥皂水灌肠。 （4）手术前晚餐后开始禁食，手术日晨行留置导尿。4手术野皮肤准备Skin Preparation 择期手术的头皮手术野准备最好在术前23d就进行，剃光头发，如没有感染，应用肥皂和温水每日清洗1次，在手术前1d应用消毒巾包裹，当日晨间再剃发1次。只有急症

55、病人才于手术前30min剃发，清洗手术野皮肤。脊髓手术的手术野准备比较简单，可在手术前1d做皮肤准备，洗澡，然后再用75%乙醇涂擦后保护好。需要经鼻、经眶、经口腔入路手术的病人，应在手术前1d剪去鼻毛，剃去眉毛和胡须，鼻腔内定时滴消炎药液，球结合膜滴抗生素眼药水，口腔内使用消毒漱口液，使这些切口入路上尽可能地保持清洁。 （1）颅脑手术备皮范围：前部到眉毛（不剃眉毛），两侧至外耳孔前和乳突部，后方达第7颈椎棘突平面（图26）。 （2）脊柱、脊髓手术备皮区：颈椎、颈髓手术时，前方至额部眉上（眉毛不剃），两侧包括颈部，后方达两肩及第3胸椎棘突（图27A、B）。胸椎、胸髓手术备皮区上方起自枕外粗隆及两

56、侧乳突部，侧方至腋后线，下端达髂嵴水平（图27C）。腰、骶椎、腰骶髓及马尾神经手术的备皮范围，上方起自双侧肩胛下角，侧方至腋后线，下方达臀沟以上（图27D）。 图26颅脑手术备皮范围A前面；B侧面；C后面 图27脊柱、脊髓手术备皮范围A、B颈椎手术；C胸椎手术；D腰骶椎手术 【麻醉与体位】 1麻醉Anesthesia 神经外科手术的麻醉，绝大多数采用气管内插管的全身麻醉，以保持呼吸道的通畅，最常用的方法是全身吸入性麻醉和静脉复合性麻醉。也可以使用局部麻醉或针刺麻醉。特殊情况下可经气管切开施行全身麻醉。（1）麻醉的选择Selection of Anesthesia 全身麻醉 a吸入麻醉：乙醚在我

57、国已于1993年被淘汰，目前选用较安全的恩氟烷（enflurane）、异氟烷（isoflurane），全麻效果好，诱导快，苏醒方便。 b静脉复合麻醉：在维持呼吸和循环的稳定方面优于吸入麻醉，是一种极有前途的全身麻醉方法。目前在国内各大医院广泛地应用在神经外科手术领域，并获得较为理想的效果。按照病情的需要，还可行气管插管维持呼吸。复合麻醉的时间依据手术的需要，可长可短。亦可将冬眠药物、硫喷妥钠、地西泮（安定）、芬太尼、氟哌啶、-羟基丁酸、异丙酚、咪达唑仑等药物由麻醉医师灵活编组，定时使用。 局部麻醉 多数麻醉学者和神经外科医师认为局部麻醉只有在特殊情况下才使用。一般可作为麻醉中的一种辅助手段，例

58、如在切开头皮或椎旁肌前做局部浸润麻醉或神经干阻滞麻醉，可减轻疼痛，减少全身麻醉的用药量；显露出硬脑（脊）膜后，于神经末梢丰富、对疼痛较为敏感的区域选用渗透性较强的局部麻醉药物如利多卡因等，做成局部麻醉药棉片贴敷，或在局部神经节上做小剂量注射，以达到止痛的目的。常用的局部麻醉药物有普鲁卡因、利多卡因、布比卡因等。近年来脑立体定向手术、介入神经放射治疗性手术和某些较简单的颅脑手术亦多采用局部麻醉的方法。（2）麻醉前用药Premedication of Anesthesia 麻醉前用药具有镇静、镇痛，减少呼吸道分泌物，改善脑缺氧和不使颅内压急剧上升的作用。常用的有阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.05

59、0.1g或地西泮（安定）10mg，一般在术前30min肌肉注射。有癫痫病史的病人还要适量地应用抗癫痫药物。脑水肿、脑肿胀较严重的病人、垂体区手术的病人都应在术前应用可的松100200mg或地塞米松2040mg，一般在术前23d开始静脉滴注，急症病人在术前2h可加量使用。除急症病人外，麻醉前68h要禁食、禁水。涉及胸、腹腔的神经外科手术还要参照胸、腹腔手术前的有关规定执行。（3）麻醉中监护Monitoring during Anesthesia 麻醉中监测的最重要项目是病人的血压、脉搏、呼吸，通常每515min记录1次。出血较多，低血压，病情复杂，一般情况较差的病人及下丘脑、脑干、上颈髓附近的手

60、术中，监测的间隔时间还应缩短。此外还要每30min监测尿量1次。在血气监测中不但要注意氧分压（PaO2）、氧饱和度(SaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)，还要注意pH值和剩余碱（BE）等指标以判明有无各种类型的酸中毒或碱中毒，并及时纠正。在麻醉过程中最容易受干扰的器官是心脏，所以术中应做动态心电图监测。大量输血的病人，还要监测出血时间（BT）和凝血时间（CT），必要时应做3P试验等，以便及早发现可能出现的弥散性血管内凝血（DIC）和多系统器官功能衰竭（MSOFF）。（4）麻醉后监护After Care of Anesthesia 争取建立术后麻醉复苏和监护室（anesthesia resus

61、citation and intensive care unit， AICU），对术后病人实施呼吸、循环指标、血气和颅内压的监测。必要时行血液动力学监测。经外周静脉插入漂浮导管（Swan-Ganz导管），可以监测中心静脉压、右心房压、肺动脉压、肺动脉毛细管楔嵌压、心输出量、心搏量等。待病人从麻醉中清醒，或病情稳定后送回监护病室。2手术中病人体位Positions of Patient during Operation 依据手术部位和病人的身体情况，选用合适的体位。一般颅脑手术最常用的体位是仰卧位，因为它对病人的干扰小，有利于麻醉者的操作，发生某些意外情况时便于抢救。其他常用的体位是侧卧位和俯卧位，少数病人采用坐位。有时需要某些特殊体位。 （1）仰卧位（supine or dorsal position）：适用于额部鞍区等部位的手术，偏一侧的手术可取头转向健侧的仰卧位（图28A、B、C）。 （2）侧卧位（lateral position）：病人侧卧于手术台上，病变侧朝上，两臂前伸并固定在特殊的支架上。健侧腋下垫一软枕，以免腋动脉及臂丛长时间受压，造成受压侧的肢体功能障碍。健侧的大粗隆及髂嵴部亦要垫以气圈或软枕，