痹证的辨证论治

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1、痹证黄帝内经素问痹论指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹.其风胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”“正 气存内 ,邪不可干。痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体 ,闭阻经络，气血运 行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、重着、屈伸不利, 或关节肿大、变形、活动障碍,甚或內舍于五脏为主要表现的疾病西医学中的结缔组织疾病、自身免疫性疾病、骨与骨关节病、软 组织疾病等,如风湿热、类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风、反应性 关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发 性肌炎、硬皮病、混合性结缔组织病、增生性关节炎、骨软骨炎、慢 性纤维组织炎、腰肌劳损、肌腱炎等出现痹证

2、的临床表现时 ,可参照 本病的辨证论治。病因病机:正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹 证发生的的外在条件,邪气痹阻肢体筋脉,经脉气血不通是基本病机。病因：1、风寒湿邪，侵袭人体。久居高寒潮湿之地，或常处水中、野 外潮湿寒冷等环境,或气候突变,冷热交错，或起居不慎等原因，当人 体正气不足时，以致风寒湿邪侵袭，留注经络关节而发病。2、感受风湿热邪,或郁久化热。感受风湿热邪,或风寒湿邪外侵， 郁久化热，以致风湿热邪痹阻经络关节而发病。3、痰浊瘀血。痰浊瘀血是在疾病过程中形成的病理产物，它能 直接或间接作用于人体,引起新的病证,因此在弊病的发病中亦起重要 作用。或暴饮暴食，恣食生冷,过食肥

3、甘，或饮酒过度，脾失运化,痰 浊内生,阻滞经脉；或七情郁结,气机运行失和，郁滞不通,气滞血瘀， 阻滞经络;或跌打外伤,局部气血凝聚，失于荣养,营卫不调,而易触外邪, 发为痹病.4、正气不足。先天禀赋薄弱，元气不充,或后天营养失调,缺乏体 育锻炼,或劳逸不当，或病后失调,以致气血虚弱,腠理疏松,营卫之气不 固,外邪乘虚入侵。病机:痹证的基本病机为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体、筋 脉、关节、肌肉，经脉闭阻，气血不通。外邪侵袭机体，又可因人的 禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受外邪, 易从阳化热,而成为风湿热痹.阳气虚衰者，寒自内生,复感风寒湿邪， 多从阴化寒,而成为风

4、寒湿痹。病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节 ,以实证为主由于病邪 性质的偏盛,症状表现亦有不同，其中风邪胜者为行痹,病位偏上；寒 邪胜者为痛痹;湿邪胜者为着痹,部位偏下；热邪胜者为热痹。各种邪 气之间亦可互相转化。痹证日久可以出现三个方面的病理演变:一是风寒湿痹或风湿热 痹日久不愈,气血运行不畅日甚，瘀血痰浊痹阻经络，深入骨骱,导致 关节肿胀、僵硬、变形;二是痹证日久耗伤气血,伤及肝肾，虚实相兼； 三是痹证日久不愈,复感于邪,病邪由经络而入脏腑，出现脏腑痹证,其中以心痹较为多见如素问痹论说：“脉痹不已复感于邪，内设于心,则为心痹,“心痹者,脉不通，烦则心下鼓,暴上气而喘”行痹症状：肢体关节、肌

5、肉疼痛酸楚，屈伸不利 ,可累及肢体多个关 节,疼痛呈游走性初起，可见恶风、头痛、发热等表证。舌质淡红,苔 薄白或薄腻，脉浮或浮缓.病机分析:风邪兼夹寒湿,留滞经脉，闭阻气血，故关节肌肉疼痛 酸楚，屈伸不利,痛处游走不定,可涉及肢体多个关节;风胜则卫气不固, 营卫失和,则可见恶风、头痛、发热等表证。治法：祛风通络,散寒除湿。代表方:防风汤加减本方有发散风寒、祛湿通络作用，适用于痹 证风邪偏盛，游走性关节疼痛.【组成】防风甘草当归茯苓杏仁肉桂各3 0克黄芩秦艽 葛根各9克麻黄15克【用法】上药研末每用 15克,加大枣3枚、生姜5片，水煎服。【功效】祛风通络,散寒除湿【主治】主治行痹,肢体关节疼痛,

6、游走不定,关节伸屈不利，或见 恶寒发热，苔薄白或腻，脉浮临床主要用于治疗风湿关节炎、类风湿 关节炎、肩关节周围炎、腰椎间盘突出症、神经性皮炎等病症【方解】本方主要用于治疗风湿痹痛，方用防风、秦艽祛风除痹； 麻黄、葛根发散风寒；当归活血利痹,有助于祛风除湿；更佐以黄芩， 使无伤阴之弊。临床应用以关节痹痛、游走无定，或有恶寒发热为辨 证要点.【加减】临床如见游走周身,加威灵仙、防己、络石藤、桑枝;发 于上肢，加羌活、姜黄；发于下肢，加独活、牛膝；恶寒发热、身有 汗出者，去麻黄，加芍药。以腰背酸痛为主，加杜仲、桑寄生、淫羊 藿、续断.关节渐次化热,宜用桂枝芍药知母汤。桂枝芍药知母汤【来源】金匮要略卷

7、上【组成】桂枝1 2克芍药9克甘草6克麻黄12克生姜15 克白术15克 知母1 2克 防风12克 附子10克（炮）【用法】上九味，以水7 0 0毫升，煮取210毫升，每次温服70 毫升,日三服。【主治】诸肢节疼痛，身体尪羸 ,脚肿如脱，头眩短气，温温欲 吐者。姜春华老师曾经指出：桂枝芍药知母汤 ,对风湿性、类风湿性关 节炎有卓效。关键在于附子，不用则无效。何绍奇认为 :附子用量不 足亦不效。痛痹症状：肢体关节疼痛,痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚,得热则 痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感，口淡不渴,恶风寒,肢体 沉重。舌质淡,舌苔薄白,脉弦紧.病机分析:寒邪兼夹风湿，留滞经脉,闭阻气血。故

8、肢体关节疼痛, 痛势较剧,部位固定，遇寒则痛增,得热则减;湿性重着黏滞,流注关节经 络，故肢体沉重,屈伸不利。治法：散寒通络,祛风除湿。代表方:乌头汤加减.本方重在温经散寒止痛，适用于痹证寒邪偏 盛，关节疼痛明显。【方源】金匮卷上。【组成】：麻黄芍药黄耆甘草（炙）各9g制川乌6g （咀, 以蜜二升,煎取一升，即出乌头）【用法】：上五味,咀四味。以水三升,煮取一升，去滓,纳蜜煎中, 更煎之。服七合;不知,尽服之.【功用】 :温经散寒,舒筋止痛。【主治】:主治寒涩痹痛,痛有定处,遇寒则甚,肢节挛缩，不可屈伸， 舌苔薄白,脉弦紧等.临床主要用于治疗各类疼痛、类风湿关节炎等病 症。【方解】本方主要用于

9、治疗寒涩痹痛。方用川乌、麻黄温经散寒， 配以芍药、甘草缓急止痛临床应用以关节疼痛有定处、筋脉拘急、 苔白、脉弦紧为辨证要点.金匮要略原方乌头未提及炮制,但是用 蜜同煎以解其毒,今多用制川乌头有毒,用量宜由小量开始逐步增加， 如35克增至15克，且应久煎，则较为安全，此外，琵伍蜂蜜、甘草 等既能止痛,又可制约毒性，可为应用时参考.寒痉汤李士懋（19362 0 15年），山东黄县人。1962年毕业于北京中医 学院（现北京中医药大学 ）。曾任河北中医学院主任医师、教授、博 士生导师,北京中医药大学博士生导师，中国中医科学院第一批传承 博士后导师.国家药品审评专家，第二、三、四、五批全国老中医药 专家

10、学术经验继承工作指导教师。2 008年被授予“河北省首届十二 大名中医称号,201 4年被授予第二届“国医大师称号.组成：桂枝912克，麻黄69克， 生姜915克，大枣3 10枚，炮附片63 0克（先煎），细辛31 0克,炙甘草69克，全蝎 210克,蜈蚣120条.功效:温经散寒,通络解凝主治：辨证属寒凝证者即可使用 .高血压、冠心病、关节炎属于 寒凝者均可使用此方治疗。用法：炮附子先煎 1 个小时，加余药再煎 30分钟,煎两次，分服。 每23 小时服1煎,配合辅汗三法（啜粥、温覆、频服） ，直至正汗出 为期，未透继服。正汗的标准为: 一微微汗出,二遍身皆见,三持续 25 h而自敛。不需发汗则

11、1剂两煎，早晚分服。方解：寒痉汤由桂枝去芍药汤、麻黄细辛附子汤和止痉散三方相 合而得。桂枝去芍药汤,主治太阳表证误下而兼见脉促胸满者.辛甘发 散为阳,酸苦通泄为阴，本方辛甘相合，乃保胸阳,宣卫阳之剂.麻黄附 子细辛汤治太少两感,“少阴病，始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子 汤主之。 心肾阳气不足,又复受寒邪,此方温阳散寒。蜈蚣、全蝎二药 为止痉散，功能熄风止痉,通络止痛寒凝证是本方的主治证型。寒凝证的诊断标准有三 :一是脉痉， 二是恶寒，三是有疼痛表现痉脉表现为脉沉弦拘紧，脉象搏动不舒 展,如转绳索,紧张度高，为最重要的使用标准.脉痉并见部分恶寒、疼 痛表现便可使用本方。着痹症状:肢体关节、

12、肌肉酸楚、重着、疼痛,肿胀散漫，关节活动不 利，肌肤麻木不仁。舌质淡,舌苔白腻,脉濡缓。病机分析：湿邪兼夹风寒，留滞经脉,闭阻气血.故见肢体关节、 肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫,关节活动不利;风湿相搏,气血失和 则肌肤麻木不仁。治法：除湿通络，祛风散寒。代表方:薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作用,适用 于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重着。【来源】类证治裁卷五【组成】薏苡仁3 0当归10川芎7生姜10 桂枝1 0羌活10独活1 0防风10白术10甘草6川乌6麻黄6【功效】祛风除湿，散寒止痛【主治】寒湿痹痛，关节疼痛重着，痛有定处，手足沉重 , 或有 麻木不仁,舌苔白腻,脉象濡缓等。【方

13、解】方中白术、孩仁除湿利痹,当君药;独活、宪活、防风、 桂枝祛风除湿，草乌、川乌、麻黄、生姜温燥寒湿，共为臣药；当归、 川芎活血通络止痛,为佐药。全方有祛风除湿,散寒通络之效.方中米仁 用量可以用至5 0 100 g .临床应用以湿痹疼痛、痛有定处、重着麻 木、舌苔白腻,为其辨证要点。局部红肿、舌苔黄腻,甚则发热者,禁服.加减：关节肿胀甚者，加萆薢、五加皮以利水通络 ;若肌肤麻木 不仁,加海桐皮、豨莶草以祛风通络；小便不利,浮肿,加茯苓、泽泻、 车前子以利水祛湿;痰湿盛者,加半夏、南星。久痹风、寒、湿偏盛不明显者,可选用蠲（judn）痹汤作为治疗 风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营,祛风胜湿,

14、通络止痛之功效， 临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减蠲痹汤来源：医学心悟组成:羌活1钱独活1钱 桂心5分秦艽1钱当归3钱川芎7分甘草（炙，5分）海风藤2钱桑枝3钱乳香（透明者,8分）木 香 8 分用法:水煎服。功用：祛风除湿,蠲痹止痛。 主治：风寒湿三气合而成痹者.加减：风气胜者，更加秦艽、防风;寒气胜者,加附子;湿气胜者， 加防己、萆、苡仁.痛在上者，去独活，加荆芥;痛在下者，加牛膝； 间有湿热者，其人舌干、喜冷、口渴、溺赤、肿处热辣 ,此寒久变热 也，去肉桂，加黄柏三分热痹症状:关节疼痛,活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒, 可涉及一个或多个关节，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶

15、风、 汗出、口渴、烦躁不安小便黄、大便干等全身症状。舌质红，舌苔黄 或黄腻，脉滑数或浮数。病机分析:风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。故见关节肿痛而 热,得冷则舒，发热,汗出，小便黄，大便干;湿为阴邪,重着黏滞,湿胜 则肿，故有皮下结节或红斑；湿热交阻于内，故口渴而不欲饮，烦躁 不安.治法：清热通络，祛风除湿。代表方:白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热宣痹为主,适用 于风湿热痹,热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风 湿热痹，关节疼痛明显者。组成:知母 18 克,炙甘草 6 克,石膏 30 克,粳米 10 克，桂枝 9克，防 己15克，杏仁15 克，滑石15克，连翘9克，山 栀9克,

16、薏苡仁15克，半夏9克，晚蚕沙9克，赤小豆9克， 姜黄6g,海桐皮9g。加减：皮肤有红斑者加牡丹皮、赤芍、生地黄、紫草；关节肿甚， 加猪苓、茯苓；发热、恶风、咽痛，加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗； 热盛伤阴,症见口渴心烦，加玄参、麦冬、生地黄。痰瘀痹阻证症状：病程日久,肌肉关节肿胀刺痛,固定不移,夜间痛甚,或关节肌 肤紫黯、肿胀，按之较硬，,肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形,屈伸 不利，有硬结、瘀斑,面色黯黧,眼睑浮肿,或胸闷痰多.舌质紫黯或有瘀 斑,苔白腻,脉弦涩。病机分析：痰瘀互结,留滞肌肤，闭阻经脉，故关节肿胀刺痛,固 定不移，夜间痛甚，按之较硬，或关节僵硬变形，屈伸不利 ;痰瘀流 注皮肤,则

17、见肤色晦暗,皮下硬结、瘀斑,眼睑浮肿；痰饮留滞胸胁，可 见胸闷痰多;痰瘀阻络,皮肤失养,则肌肤干燥，或肌肤甲错。治法：化痰行瘀,蠲痹通络。代表方:双合汤.当归、川芎、白芍、生地、陈皮、半夏（姜汁炒）各一钱,白茯苓（去 皮）一钱,桃仁（去皮去尖）八分,红花三分,白芥子一钱,甘草三分。加减:皮下有结节加胆南星、天竺黄;痰瘀胶结，疼痛不已,加白花 蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔经络;瘀血痹阻,关节肿大、强直、畸形,加 丹参、鸡血藤、三七、土鳖虫，或用桃红饮。桃红饮:桃仁9克，红花9克，当归尾9克，川芎9克,威灵仙9克.肝肾两虚证症状:痹证日久不愈，关节肿胀畸形，屈伸不利，肌肉瘦削（xue）, 腰膝酸软，或

18、畏寒肢冷，阳痿,遗精,或骨蒸劳热，心烦口干,头晕目眩, 失眠.舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。病机分析:痹久伤阴,肝肾不足，筋脉失于濡养 ,而见关节肿胀畸 形，屈伸不利；虚火内旺,故关节灼热疼痛；肝肾阴虚,可见腰膝酸软， 头晕目眩；肝肾不足,经脉失于濡养、温煦，则可见畏寒肢冷,阳痿， 遗精；虚火扰心,可见心烦,失眠。治法：培补肝肾,舒筋止痛。代表方：补血荣筋丸或独活寄生汤。补血荣筋丸:痹症日久不愈，关节屈伸不利 ,肌肉瘦削,腰膝酸软, 或畏寒肢冷,阳痿，遗精,或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红,舌苔薄白 或少津,脉沉细弱或细数.【来源】杏苑生春卷七，【组成】肉苁蓉 牛膝 天麻 木瓜 鹿茸

19、 熟地黄 菟丝子 五味 子各等分【制法】上药研为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。【用法】每服 50 丸，空腹时用米汤或温酒送服.【主治】阴血衰弱，不能养筋,筋缓不能自主,肢体痿软无力者.【方解】:熟地黄、肉苁蓉、五味子滋阴补肾,养血暖肝;鹿茸、菟 丝子、牛膝、杜仲补肝肾,壮筋骨；桑寄生、天麻、木瓜袪风湿,舒筋 通络止痛。【加减】：肾气虚,腰膝酸软,乏力较著,加鹿角霜、续断、狗脊; 阳虚,畏寒肢冷，关节疼痛拘急,加附子、干姜、巴戟天，或合用阳和 汤加减;肝肾阴亏，腰膝疼痛,低热心烦，或午后潮热,加鬼板、熟地、 女贞子，或合用河车大造丸加减。独活寄生汤:主治痹证日久,肝肾两虚,气血不足证.腰膝疼痛、痿

20、软, 肢节屈伸不利,或麻木不仁，畏寒喜温,心悸气短，舌淡苔白,脉细弱临 床常用于治疗慢性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性坐骨神经痛、腰 肌劳损、骨质增生症、小儿麻痹等属风寒湿痹日久,正气不足者.【组成】：独活9g,桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉 桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄各6go【用法】：上叹咀，以水一斗，煮取三升,分三服，温身勿冷也。现 代用法：水煎服【功用】 ：祛风湿，止痹痛,益肝肾,补气血。【方解】 ：本方为治疗久痹而肝肾两虚，气血不足之常用方。其 证乃因感受风寒湿邪而患痹证，日久不愈，累及肝肾,耗伤气血所致. 风寒湿邪客于肢体关节，气血运行不畅,故见腰膝疼

21、痛,久则肢节屈伸 不利，或麻木不仁，正如素问痹论所言：“痹在于骨则重，在于脉 则不仁。”肾主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致损伤肝肾，耗伤气 血。又腰为肾之府,膝为筋之府，肝肾不足,则见腰膝痿软；气血耗伤， 故心悸气短。素问逆调论云:“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营 卫俱虚则不仁且不用。 其证属正虚邪实,治宜扶正与祛邪兼顾，既应 祛散风寒湿邪，又当补益肝肾气血。方中重用独活为君 ,辛苦微温， 善治伏风,除久痹，且性善下行,以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪.臣以细 辛、防风、秦艽、桂心,细辛入少阴肾经,长于搜剔阴经之风寒湿邪,又 除经络留湿；秦艽祛风湿,舒筋络而利关节；桂心温经散寒,通利血脉; 防风祛一

22、身之风而胜湿,君臣相伍,共祛风寒湿邪。本证因痹证日久而 见肝肾两虚，气血不足，遂佐入桑寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾而强 壮筋骨,且桑寄生兼可祛风湿，牛膝尚能活血以通利肢节筋脉；当归、 川芎、地黄、白芍养血和血，人参、茯苓、甘草健脾益气 ,以上诸药 合用,具有补肝肾、益气血之功。且白芍与甘草相合,尚能柔肝缓急， 以助舒筋.当归、川芎、牛膝、桂心活血,寓“治风先治血,血行风自灭” 之意.甘草调和诸药，兼使药之用。【加减】:痹证疼痛较剧者,可酌加制川乌、制草乌、白花蛇等以 助搜风通络，活血止痛；寒邪偏盛者,酌加附子、干姜以温阳散寒； 湿邪偏盛者,去地黄,酌加防已、薏苡仁、苍术以祛湿消肿;正虚不甚者,

23、可减地黄、人参.以下是个人经验：颈椎病定义：颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、 颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称 ,是一种以退行性病理改变 为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生 ,或椎间盘脱出、 韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压 ,出现一系列功能障 碍的临床综合征.表现为椎节失稳、松动;髓核突出或脱出;骨刺形成; 韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、 椎动脉及颈部交感神经等组织，引起一系列症状和体征。分类:颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型 颈椎病、交感神经型颈椎病、食管压迫型颈椎病。按症状分类:疼痛型，麻木型，眩

24、晕型等.基本方：桂枝、附子、威灵仙、红花、白芷、葛根、制川乌、炙 甘草。疼痛型辨证按以上痹证分型治疗，疼痛严重者酌情增加乳香、没 药、元胡、蜈蚣、全虫等活血通经止痛的药物.麻木型的如无疼痛症状者,可少用或不用止痛的药物,增强补益气 血的药物，如当归、川芎、白芍、熟地等，抽筋者加白芍、伸筋草、 木瓜;并增加细辛，从小剂量开始用,逐渐增加,并注意保证安全.眩晕型在中医上认为是骨关节水肿，用利水通关法：白术、米仁、 泽兰、泽泻、茯苓、黄芪（45g以上）.这里指腰椎骨质增生、椎间盘突出等引起的腰部疼痛，以及因压迫神经引起的腿部疼痛或麻木等症状。基本方:桂枝、附子、当归、白术、熟地、杜仲、续断、牛膝、淫

25、羊藿、炙甘草。加减:寒重者加制川乌、制草乌，一般35 g开始使用；日久化热者加黄芩或知母；湿气重者加米仁5 0 100 g,防己、木通、独活等利水药物;压迫神经者加白芍 30,夏天无等胀痛者加三棱、莪术；刺痛者加桃仁、红花、地龙等;疼痛甚者加全虫、蜈蚣、元胡等; 麻木者加重熟地用量,增加白芍、木瓜、细辛等;使用激素者，加穿山龙5 0 g；大便干燥者加重白术和熟地用量。痛风在中医上认为其为着瘀痹,因此应祛湿化瘀.土茯苓、萆薢、米仁、威灵仙、泽兰、泽泻、赤芍、土鳖虫、地 龙、桃仁。（土茯苓和萆薢用量均为 3040 g）热重者加寒水石、知母、虎杖、水牛角、羚羊角;痛重者加全虫、蜈蚣、元胡； 漫肿者加僵蚕、白芥子、胆南星、半夏等；关节肿胀畸形者加甲珠810 g蜣螂虫5 8g、蜂房1 015g; 尿血着加小蓟、白茅根;用激素者加穿山龙50g；累及到肾者加通淋的药物,缓解期用温经散寒,补气，补肝肾的药 物.