我的五个愿望

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1、我的五个愿望 “我的五个愿望”的由来 在美国，一份由非营利组织Aging ith Dity提供的名为“五个愿望”的文献正在协助数以百万计的人。它由美国律师协会American Bar socito的Comision n aw nd Aging和临终照顾专家共同协商编写。“我的五个愿望”是“选择与尊严”公益网站在这个文献基本上，根据中国法律环境和使用者的特点做出修改后形成的。第一种愿望：我要或不要什么医疗服务我懂得我的生命珍贵因此但愿在任何时候都能保持尊严。当我不能为自己的医疗问题做决定期，我但愿如下这些愿望得到尊重和实行。(请勾选,可复选）.我不要疼痛。但愿医生按照世界卫生组织的有关指引给我足

2、够的药物解除或减轻我的疼痛。虽然这会影响我的神智让我处在朦胧或睡眠状态。 2.我不要任何形式的痛苦，如呕吐、痉挛、抽搐、谵妄、恐惊或者有幻觉等等,但愿医生和护士竭力协助我保持舒服。 .我不要任何增长痛苦的治疗和检查(如放疗、化疗、手术探查等），虽然医生和护士觉得这对明确诊断和改善症状有好处。 4.我但愿当正规医疗手段对我束手无策的时候尝试其她疗法。 5.我但愿不对我使用除正规医疗手段之外的其她疗法。 6我但愿在被治疗和护理时个人隐私得到充足保护。 7.我但愿所有时间里身体保持干净无气味。 8.我但愿定期给我剪指甲、理发、剃须和刷牙。 9.我但愿我的床保持干爽干净，如果它被污染了请尽量迅速更换。

3、10.我但愿给我的食物和饮水总是干净和温暖的。 11.我但愿在有人需要和法律容许的状况下捐赠我的有用器官和组织。 如以上内容不能体现您愿望的所有。请在如下空白中用文字补充或进一步阐明。（如果没有,可空着不填)第二个愿望:我但愿使用或不使用生命支持治疗我懂得生命支持治疗有时是维持我存活的唯一手段。但当我的存活毫无质量,生命支持治疗只能延长我的死亡过程时，我要谨慎考虑我与否使用它。注意!当我规定不使用生命支持治疗时它只涉及（请勾选，可复选）1.放弃心肺复苏术。 2.放弃使用呼吸机。.放弃使用喂食管。 4.放弃输血。5.放弃血液透析。如下是在四种具体状况下我对要或不要生命支持治疗（我已经在上面规范了

4、它的范畴）的选择。一、生命末期如果我的医生和另一位医疗专家都鉴定我已经进入生命末期(生命末期是指因病或因伤导致的，按合理的医学判断不管使用何种医疗措施,死亡来临时间不会超过六 个月的状况），而生命支持治疗的作用只是推迟我死亡的时间。(请勾选,不可复选）1我要生命支持治疗。 .我不要生命支持治疗,如果它已经开始，我规定停止它。3.如果医生相信生命支持治疗能缓和我的痛苦，我要它。但规定我的医生在觉得对我已经没有协助的时候停用它。 二、 不可逆转的昏迷状态。如果我的医生和另一位医疗专家都鉴定我已经昏迷且按合理的医学判断没有改善或恢复的也许，而生命支持治疗的作用只是推迟我死亡的时间。（请勾选,不可复选

5、).我要生命支持治疗。 2.我不要生命支持治疗，如果它已经开始,我规定停止它。3.如果我的医生相信生命支持治疗能缓和我的痛苦,我要它。但规定我的医生在觉得对我已经没有协助的时候停用它。 三、持续植物状态如果我的医生和另一位医疗专家都鉴定我由于永久严重的脑损害而处在持续植物状态,且按合理的医学判断没有改善或恢复的也许,而生命支持治疗的作用只是推迟我的死亡时间（请勾选，不可复选)1.我要生命支持治疗2.我不要生命支持治疗,如果它已经开始，我规定停止它。3.如果我的医生相信生命支持治疗对缓和我的痛苦，我要它。但规定我的医生在觉得对我已经没有协助的时候停用它。如以上内容不能体现您愿望的所有。请在如下空

6、白中用文字补充或进一步阐明。（如果没有,可空着不填）第三个愿望：我但愿别人怎么看待我我理解我的家人、医生、朋友和其她有关人士也许由于某些因素不能完全实现我写在这里的愿望,但我但愿她们至少懂得这些有关精神和情感的愿望对我来说也很重要。（请勾选,可复选）1.我但愿当我在疾病或年老的状况下对我周边的人表达歹意、伤害或做出任何不雅行为的时候被她们原谅。2我但愿尽量有人陪伴，尽管我也许看不见听不见也不能感受到任何接触。 3.我但愿有我喜欢的图画或照片挂在病房接近我床的地方。 4我但愿尽量多地接受志愿者服务。 .我但愿任何时候不被志愿者打扰。 .我但愿尽量在家里去世。 7.我但愿临终时有我喜欢的音乐陪伴。

7、 8.我但愿临终时有人和我在一起。 9我但愿临终时有我指定的宗教典礼。 10.我但愿在任何时候不要为我举办任何宗教典礼。 如以上内容不能体现您愿望的所有。请在如下空白中用文字补充或进一步阐明。（如果没有,可空着不填)第四个愿望：我想让我的家人和朋友懂得什么请家人和朋友安静看待我的死亡，这是每人都必须经历的生命过程和自然规律。你们这样做可使我的最后日子变得故意义。(请勾选,可复选）.我但愿我的家人和朋友懂得我对她们的爱至死不渝。2.我但愿我的家人和朋友在我死后能尽快恢复正常生活。 3.我但愿丧事从简。 我但愿不开追悼会。 5.我但愿我的追悼会只告知家人和好友（可在下面写出她们的名字)。 如以上内

8、容不能体现您愿望的所有。请在如下空白中用文字补充或进一步阐明。(如果没有,可空着不填）第五个愿望:我但愿谁协助我我理解我在这份文献中体现的愿望临时没有现行法律保护它们的必然实现,但我还是但愿更多人在理解和尊重的前提下帮我实现它们。我以我生命的名义感谢所有协助我的人。我还要在下面选出至少一种在我不能为自己做决定的时候协助我的人。之因此这样做,是我要在她/她或她们的见证下签订这份“我的五个愿望”,以证明我的郑重和真诚。（建议选择至少一位非常理解和关怀您,能做出比较困难决定的成年亲属做能协助您的人。关系良好的配偶或直系亲属一般是合适人选。由于她们最合适站在您的立场上体现意见并能获得医务人员的承认和配

9、合。如果能同步选出两个这样的人固然更好。她们应当离您不太远,这样当您需要她们的时候她们能在场。她们应当离您不太远，这样当您需要她们的时候她们能在场。无论您选择谁做能协助您的人,请确认您和她们充足谈论了您的愿望，而她或她尊重并批准履行它们。）我在由我选定的能协助我的人的见证下签订这份文献。我声明，在这份表格中体现的愿望在如下两种状况同步发生时才干被由我选定的能协助我的人引用。1.我的主治医生判断我无法再做医疗决定,且2.另一位医学专家也觉得这是事实。如果本文献中某些愿望的确无法实现，我但愿其她愿望仍然能被不受影响地执行。被我选定的能协助我的人是姓名 与我的关系 联系地址电话和姓名 与我的关系 地

10、址电话签订人姓名(签名):签订日期:被选中人声明：1、本人(签名) 兹声明该签订本文献之人(如下称签订人）与本人讨论过这份表格中的所有内容，并于本人在场时签订并批准这份“我的五个愿望”。签订人神志清晰,未受到胁迫、欺骗或其她不当影响。 日期:2、本人(签名）兹声明该签订本文献之人(如下称签订人)与本人讨论过这份表格中的所有内容,并于本人在场时签订并批准这份“我的五个愿望”。签订人神志清晰，未受到胁迫、欺骗或其她不当影响。日期:填写完毕后一、 请您将文献下载打印,经您和您选中的能协助您的人签订后作为正本妥善保存。二、 “选择与尊严“网站数据库会自动保存您填写但未签订的文献副本，您和经您容许的人可

11、通过密码查阅。三、 如果您变化主意,这份表格可以随时修改。但是您得牢记每次修改完,您得重新下载打印,您和被您选定的能协助您的人要重新签订，才干形成可使用的“新正本”。四、 请及时撕毁您下载的“旧正本”。网站数据库中的“旧副本”则会被与您的“新正本”表述一致的“新副本” 自动覆盖。五、 将您已经签订“我的五个愿望”的事，尽量具体地告诉您家人、医生、朋友和其她有关人士，必要时将正本复印件给她们看，或请她们上网查阅副本。六、 如果您住进医院、疗养院或退休者社区,可将您签订过的“我的五个愿望”正本给她们看,并建议她们把正本复印件保存在您的医疗档案中。七、 请务必使用网上填写，手工签订,密码查询的程序来保护您的权益。如因使用不当或其她因素引起任何纠纷，我们除表达非常遗憾之外无法替您负责。八、 牢记并保存好您的密码。 欲知更多信息,请登录“选择与尊严网站”