第三十单元-肾功能不全

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1、第三十单元肾功能不全【字体:大 中小】【打印】 第一节 急性肾衰竭一、概念是由多种病因引起的肾功能在短时间（几小时至几天)内忽然下降而浮现的临床综合征。其临床重要体现为氮质废物(血肌酐和尿素氮升高)潴留,水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿(00ml/d),也可无少尿体现。 二、急性肾小管坏死的病因、临床体现及鉴别诊断（一)病因 肾缺血或肾毒性物质(涉及药物性或色素性肾病如急性血管内溶血及横纹肌溶解)导致肾小管上皮细胞代谢障碍、上皮细胞坏死脱落等一系列变化。 (二）临床体现 1起始期:重要为原发性疾病的临床体现，如低血压、脓毒血症和肾毒素中毒等。此阶段尚未发生肾实质损伤，急

2、性肾衰还可以避免。若原发病持续不能清除，则肾小管上皮发生明显损伤，肾小球滤过率下降,进入维持期。 2.维持期（少尿期）:典型者约为2周，也可短至数天或长达6周。多数患者浮现少尿（400ml/d称非少尿型急性肾衰，其多病情轻、预后好。无论与否浮现少尿，随着肾功能减退，临床浮现尿毒症的一系列体现:(1）消化系统症状:食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。 (）呼吸系统体现:极易感染，并可因容量负荷过重而浮现咳嗽、气短、胸痛等。 （3）循环系统：由于容量负荷过重，可浮现高血压及心力衰竭和肺水肿体现；因电解质和酸中毒、贫血和毒素潴留,可体现多种心律失常和心肌病变。 （4）神经系统

3、：可浮现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等脑病症状。 （）血液系统:轻度贫血及出血倾向。(6）感染及诱发多脏器功能衰竭。(7)水、电解质和酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、高钾血症和低钠血症较多见。低钙、高磷血症一般体现较轻。 3.恢复期：肾小球滤过率逐渐恢复，少尿型患者开始浮现利尿,尿量增长,可高达0005000ml/或更多，一般持续13周。一般肾小管功能相对比肾小球滤过率恢复地慢，常需数月,少数病人可终身遗留不同限度的肾脏构造和功能缺陷。 （三)鉴别诊断 .与肾前性少尿鉴别： (1）补液实验：若患者有血容量局限性现象可做补液实验。即试用5%葡萄糖溶液2250l并注射呋塞米4010g后,如果血运一

4、致恢复正常、尿量增长，则支持肾前性少尿的诊断。反之,则也许为肾实质性急性肾衰。 （2)血浆尿素氮与肌酐比值：正常为1：11:1。肾前性少尿时可高达0：1或更高，但应注意排除消化道出血及其她应激状态。当该比值：115:时则应考虑急性肾小管坏死。 （3）尿液诊断指标检查，详见下表:肾前性急性肾衰和缺血性肾病尿液诊断指标检查表 诊断指标肾前性 缺血性肾病 肾比重 1.018 1.01 尿渗入压 50 22 肾衰指数（尿钠/尿肌酐/血肌酐）1 滤过钠分数(尿钠/血钠/尿肌酐/血肌酐)00 1 尿沉渣 透明管型 棕色颗粒管型 2与肾后性尿路梗阻鉴别：有尿路梗阻的体现,如肾盂积水。 3.与肾后性急性肾衰鉴

5、别:若患者有突发的尿量减少或与无尿交替；肾绞痛或下腹部疼痛;肾区叩击痛或下腹部肿胀、膀胱区叩浊等异常状况浮现，要高度怀疑尿路梗阻的也许，具体询问病史、进行超声波或X线检查，以排除与否存在尿路结石、肿瘤或前列腺肥大等。 三、治 疗 (一）纠正可逆病因，避免额外损伤 如及时纠正低血容量、控制心力衰竭和感染等。同步可酌情应用小剂量多巴胺(0.5g/k)以扩张血管，增长肾脏血流量；合适使用利尿剂，以增长尿量，增进体内过多液体的排出。 （二)维持水、电解质和酸碱平衡 1.水平衡:控制液体入量，每日补液量=显性失液+不显性失液-内生水或前一日尿量+500l。发热患者可酌情增长液体入量，以补增长体重为度。

6、2纠正高钾血症：当血钾.5mmol/、心电图浮现RS波增宽等明显变化时应予以紧急解决： （1）10%葡萄糖酸钙稀释后缓慢静脉注射； (2）1.2%乳酸钠或%碳酸氢钠100200l静点; (3）50葡萄糖5m+胰岛素10缓慢静脉注射; （4）口服阳离子互换树脂153g，3次/；(5）上述措施效果不佳时，应及时予以透析治疗。 (三)纠正代谢性酸中毒 轻者可直接予以碳酸氢钠静脉点滴;严重者需立即开始透析治疗。 (四）补充足够的营养 补充足够的营养是维持机体正常代谢、增进损伤细胞恢复和再生食物前提，一般热量需要3cal或147kJ/kgd（重要由糖和脂肪供应）,蛋白质限制在0.8/kgd，不能口服者可

7、予以静脉营养。 (五）积极控制感染 及时抗感染治疗,可根据细菌培养和药敏实验选用无肾毒或肾毒性低的抗生素，并根据肾小球滤过率调节用药剂量。 (六）纠正心力衰竭 解决措施与一般心力衰竭大体相似，但急性肾功能衰竭对利尿剂反映差、洋地黄制剂效果不好,且易发生洋地黄中毒,因此治疗重点是扩张血管、减轻心脏负荷,最有效的措施是及时透析治疗。 (七)解决好多尿期 本期治疗仍为维持水、电解质和酸碱平衡紊乱，控制氮质血症和避免多种并发症。对已实行透析治疗的患者应继续透析,但可逐渐增长蛋白质摄入量、减少透析次数,直至停止透析。 （八）平稳渡过恢复期 本期一般不需要特殊解决，应定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。第

8、二节慢性肾衰竭 一、常用病因任何泌尿系统疾病能破坏肾脏构造和功能者,最后均可导致慢性肾功能衰竭。国内导致慢性肾功能衰竭的重要病因是慢性肾小球肾炎,另一方面为糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾盂肾炎、狼疮性肾炎、结节性多动脉炎、紫癜性肾炎和某些遗传性肾损害(如遗传性肾炎、多囊肾)及痛风、淀粉样变、多发性骨髓瘤肾病、前列腺肥大，神经源性膀胱和尿道狭窄等。在国外以糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎和多囊肾为多见。 二、临床分期 慢性肾功能不全的分期 分期 肾小球血肌酐 相称于/OQI临床症状 肾储藏能力下降期 正常的50%80% 正常 第期无肾功能不全症状氮质血症期（肾衰初期) 正常的%0%高于正常但0

9、ol/L 第3期可有轻贫血、多尿和夜尿肾衰竭期 正常的0%25%5-70mol/L 第4期贫血明显及水电解质失调尿毒症期（肾衰晚期）10% 707molL 第5期肾衰体现和血生化异常明显 三、肾功能恶化诱因（一）水、钠丢失引起的血容量局限性； （二）感染,常用呼吸道、消化道和尿路等与外界相通系统的感染； （三)急性或慢性心力衰竭和严重心律失常; （四）尿路梗阻，如尿路结石; (五)肾毒性药物,如氨基糖苷类和某些造影剂; (六）严重创伤、感染及大手术等引起的应激状态; (七)剧烈的血压波动，如血压急剧升高或减少； （八)高钙血症、高磷血症或转移性钙化症。 四、临床体现 （一)消化系统 最早浮现症

10、状常为食欲不振、厌食，继之浮现腹胀、吐泻。口中常有尿味，可有舌、口腔粘膜溃疡，消化道可发生炎症甚至出血。（二)血液系统 由于促红细胞生成素减少及红细胞寿命缩短等因素使贫血体现明显，多为正色素、正细胞性贫血。出血倾向和白细胞功能异常。(三）心血管系统 高血压非常普遍,并促使心脏扩大,甚至诱发急性左心衰竭。心包炎和血脂异常（高甘油三酯及高胆固醇血症),动脉粥样硬化等进展快，体现为冠心病、脑或肢体血供不良,是尿毒症死亡的重要因素之一。（四）神经肌肉系统初期中枢神经系统可体现为头晕、乏力、易激惹、记忆力减退、注意力不集中及失眠等；晚期可浮现性格和行为变化、定向及综合分析能力减退、幻觉、抽搐、谵妄甚至昏

11、迷。脑电图基本节律紊乱。周边神经受损重要体现为感觉异常，如下肢远端麻木，有时伴烧灼或痛感，可浮现“不安腿”综合征和手套、袜套样分布的感觉缺失，腱反射迟钝或消失等。肌肉重要体现为易疲乏、无力和肌萎缩。少数病人浮现为呃逆、肌肉痛性痉挛及抽搐等。 （五)呼吸系统 酸中毒时呼吸深大,并可浮现尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎。 (六）皮肤瘙痒，肤色较深且萎黄。可浮现尿素霜。 (七）肾性骨营养不良如纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症等。初期临床很少有骨痛及行走不便,故骨活检是重要诊断指标。(八）内分泌失调及代谢失调 垂体、甲状腺和肾上腺功能基本正常,感染时部分病人可发生肾上腺皮质功能不全;

12、血,(H）D3促红细胞生成素和性激素减少;胰岛素、高血糖素、泌乳素和甲状旁腺素水平升高。 低体温、糖代谢紊乱(易发生空腹血糖正常或升高、糖耐量减退、胰岛素代谢障碍）、脂代谢异常（以甘油三酯升高为主)和高尿酸血症等。（九)水、电解质和酸碱平衡失调 重要为脱水或水过多（体现为水肿、高血压,甚至肺水肿、脑水肿），失钠或钠过多，高钾血症,代谢性酸中毒（常用死因之一），低血钙、高血磷、高血镁等。（十)易并发感染 细胞免疫和体液免疫功能均下降，使肺部、尿路、胃肠道及透析管道通路容易发生细菌感染、真菌感染和病毒性肝炎等。 五、非透析治疗，透析指征（一)非透析治疗 （)治疗基本疾病和避免肾功能恶化：治疗原发病

13、、纠正可逆因素，使肾功能有不同限度的改善。特别是狼疮性肾炎引起的肾功能衰竭，若肾组织中慢性变化仅为中度,而活动指数高，则通过积极的免疫克制治疗，有望使肾功能得到改善。此外，若患者在慢性肾功能损害的基本上浮现了脱水、电解质紊乱、感染心衰或应用了肾毒性药物,妥善的解决这些不良因素,也可使肾功能有所恢复。 （）饮食治疗：优质低蛋白饮食（0.6g/kg），高热量30kcal/kd（125.6kJg)，低磷(30ol/L则慎用或在密切监测下使用转化酶克制剂。 (5）其她：酌情使用降脂药物。积极解决水、电解质、酸碱紊乱的治疗，感染,心率和心律紊乱,贫血和出血,肾性骨病、神经精神症状和肌病等并发症。 （二)

14、透析指征 一般血肌酐707ol/L,且患者开始浮现尿毒症症状时，应考虑透析治疗。临床应根据设备条件、个体差别、病情限度等综合决定透析的时间和方式（血液透析或腹膜透析)。一般急诊透析的指征为: (1)有较明显的水钠潴留,如严重水肿、高血压或有高血容量心衰迹象。(2)较严重的电解质紊乱，如血钾6mmol。（3）严重的代谢性酸中毒(C2C3mol/）。 (）有明显的神经精神系统症状。 例题: 25.慢性肾功能不全,血钾高于65o/L时，最佳的治疗措施是 A.限制钾盐的摄入 B口服降钾树脂 C静推10%葡萄糖酸钙 .静注碳酸氢钠 E.血液透析或腹膜透析 答案24.对控制慢性肾脏病变肾功能进行性减退无明

15、确作用的措施是 .限制蛋白质的摄入 .减少蛋白尿 C.控制血压 D.消除浮肿 E.纠正血脂异常 答案D -2-.肾性贫血最重要的因素是 A.铁及叶酸摄入局限性B消化道失血 C蛋白质摄入量局限性D.红细胞寿命缩短 红细胞生成素合成局限性 答案E -2-52典型慢性肾功能不全时的水电解质紊乱是 A.代谢性酸中毒、低血钙、高血磷、高血钾 B.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钾 代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钠 D.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、低血钠E代谢性碱中毒、低血钙、高血磷、高血钾 答案 -1-2尿毒症病人高血压最重要的因素是A.肾素增多.促红素减少 .水钠潴留 D血管加压素增多 E.交

16、感神经兴奋 答案1-10.下列有关休克病人避免急性肾衰的措施中不对的的是 A.及时纠正低血容量性休克,避免肾缺血 B.矫治休克时不适宜使用易引起肾血管收缩的药物 C.对有溶血倾向的病人应保持肾小管畅通、碱化尿液，避免肾小管损害 D.休克合并DIC时,要及时应用肝素治疗 E.病人只要浮现尿量减少时,要及时使用利尿剂 答案E -2-27.慢性肾功能不全继发性甲状旁腺功能亢进最重要的因素是 A血肌酐增高 B.血钾升高 C.血磷升高 .维生素D减少 E酸中毒 答案D -4-100.终末期慢性肾衰竭的最重要死亡因素是 A.心脑血管并发症B.严重感染 C严重电解质紊乱 D.尿毒症脑病 .消化道大出血 答案

17、A -121.尿毒症患者发生纤维性骨炎的重要因素是 .尿钙排泄增多B.继发性甲状旁腺功能亢进 C.尿磷排泄减少 D.营养不良和低蛋白血症 E活性维生素D合成障碍 答案B-2-2.国内目前引起慢性肾功能不全的病因最常用的是 A慢性肾盂肾炎 .肾结核 肾结石 D.肾小动脉硬化 E.慢性肾小球肾炎 答案E 3-2.尿毒症患者血液系统的临床体现为 .低色素、小细胞性贫血 B.白细胞浮现中毒颗粒、核左移 C血小板异常增多 D.贫血常为中、重度.促红细胞生成素增长 答案D -2-47男,2岁,查血压21.316ka(1609mmHg)，Hbg/L，尿蛋白,颗粒管型23个/H,BN10mml/L，Cr20l

18、/L。对该患者不适宜采用 A低蛋白饮食 B.高蛋白饮食 C.低钠饮食 D.根据尿量多少合适限水 E.低磷饮食 答案 213.急性肾功能衰竭少尿期或无尿期浮现水中毒的常用因素是 A.钠中毒 B酸中毒 C未严格限制入水量 D.体内内生水过多 .抗利尿激素增长 答案C-3-48.0岁的男性急性肾功能衰竭病人，血钾.molL,下列治疗措施有原则性错误的是 A.10%氯化钾0m静脉滴注 B.口服钠型树脂1g,一日三次 C.山梨醇5g,每2小时口服一次 .5%碳酸氢钠溶液10m,缓慢静脉滴注 E.2%葡萄糖溶液加胰岛素(g:）200ml,缓慢静脉滴注 答案A4-46.45岁女性,严重骨盆骨折，4小时尿量0

19、ml,血钾5.9mml/L,二氧化碳结合力13molL,血尿素氮2mmol/L,下列治疗措施不对的的是 A.1%葡萄糖酸钙溶液20ml,缓慢静脉注射 B11.2%乳酸钠溶液60l,缓慢静脉注射 口服钠型树脂10g,每日三次 D血液透析 E输同型库存血200m 答案E （24题共用题干） 男，35岁,头痛、头晕年，1周来加重伴心悸、乏力、鼻出血及牙龈出血来诊。查体:血压17010H,皮肤粘膜苍白，b65g/L，PLT410/L,尿蛋白（+）,尿红细胞5/HP，BUN8mmol/L,Scr88lL,C10mlin，肾脏B超左肾8.4.64.1m，右肾7.44.1m,双肾皮质变薄。 -2-12.该患

20、者诊断也许为 A.急性肾功能衰竭 D.慢性肾功能衰竭氮质血症期 .慢性肾功能衰竭尿毒症期 D.轻度高血压脑病 .急进性肾小球肾炎 答案C -2.该患者最佳的治疗措施是 ( )A.纠正贫血 B控制高血压 C积极止血 D.胃肠透析 E.血液净化 答案E 女性,50岁,因呕吐、腹泻、低热于门诊应用庆大霉素3万/日，共天，近日来觉尿量有所减少约7000日，伴乏力、头晕，实验时检查尿蛋白(+),b100/L,血清钾65mmol/，BUN35mol/L，血肌酐884ml/L -39该例最也许的诊断是 A.庆大霉素导致急性肾衰竭 B庆大霉素过敏 C急性胃肠炎致肾损害D.腹泻脱水致急性肾功能损害E.急性间质性肾炎 答案 -44.最有助于诊断的进一步检查是.肾脏B超 B.静脉肾盂造影 C.同位素肾图 D肾活检 E.血气分析 答案D 441.最应采用的治疗手段是 A.口服离子互换树脂B.大剂量呋塞米静脉注射 C按36g葡萄糖:1U胰岛素比例静滴补液 D.限制入水量E.透析治疗 答案E