最新危北京大学人民医院 急诊重症心律失常处理ppt课件

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1、危危20122012北京大学人民医院北京大学人民医院 急诊急诊重症心律失常处理重症心律失常处理目标n心电图基础n读图方法n临床要点n急诊处理2023/4/222QRS 波群电轴 电轴代表心脏电活动的总体方向 正常电轴为 30 到+90 度2023/4/229电轴判定（象限法）III电轴正常正向正向电轴左偏正向负向电轴右偏负向正向2023/4/2210两步法n 首先使用 I 和 aVF 划分电轴的象限，直观方便n 如果电轴位于“左偏象限”，再分析II导联2023/4/22112023/4/2212n I 和 aVF 均为“+”=电轴正常 n I 和 aVF 均为“-”=西北电轴 无人区电轴 n

2、I导联为“-”和aVF为“+”=电轴右偏 n I 导联“+”和“-”n II导联为“+”=正常电轴 n II导联为“-”ve=电轴左偏2023/4/22132023/4/2214西北电轴(无人区电轴)的原因n肺气肿 n高钾血症 n导联错接 n心脏起搏 n室性心动过速 2023/4/2215无人区电轴2023/4/2216心动过速的急诊处理2023/4/2217频率分类原因原因心率范围阵发性心动过速阵发性心动过速150-250扑动扑动250-350颤动颤动350-4502023/4/2218鉴别诊断心动过速窄QRS波群宽QRS波群节律规整窦速室上速心房扑动（下传比例一致）窦速伴差传室上速伴差传室

3、速节律不规整 心房颤动房扑（下传比例不一致）多源性房速房颤伴差传预激伴房颤室速2023/4/2219节律不规整n常见于多源性房速或多源性室速n包括:n心房结游走心律心房结游走心律n多源性房速多源性房速n心房颤动心房颤动2023/4/2220心房游走节律心房游走节律n有 P 波(不是起源于窦房结，起搏点在窦房结和心房之间游走)nP 波形态不一（直立和倒置出现在同一导联），节律不规整n心房率小于 100/分2023/4/2221多源性房速（紊乱性房速）多源性房速（紊乱性房速）n非窦性的心房 P 波，nP 形态不一，房率超过 100nPP间期、PR间期和RR间期不等n常见于:COPD和心脏疾患，要与

4、心房游走节律鉴别2023/4/22222023/4/2223心房颤动nP 波消失(众多冲动同时发放，难以形成完整的冲动)n心室率不规整n常见于:n心脏疾患(CAD,CHF)n甲亢n心包积液n饮酒2023/4/2224房颤（窄QRS波群）2023/4/2225急诊房颤的评估焦点4个临床特征1.临床上病情是否稳定?2.是否存在心脏功能障碍?3.是否有WPW?4.房颤是否超过48小时?2023/4/2226房颤室率评估n房颤时心房率为350500次/分，在房室结功能正常时心室率可以达到200次/分。n心室率超过200次/分，提示心房通过旁路下传，心室率可达到300次/分，从而导致心肌缺血、血流动力学

5、受损、室颤和猝死的危险。2023/4/2227预激综合症伴房颤恶转为室颤2023/4/2228房颤治疗焦点4 个需要考虑的问题1.病情不稳的病人要紧急电复律治疗2.控制心室率3.转复心律4.指征明确开始抗凝治疗2023/4/2229房颤率控制 n治疗目标：静息时心室率100bpm，运动时心室率120bpm n药物选择：钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮n注意事项：经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，可以选用普鲁卡因胺或和胺碘酮！2023/4/2230心房扑动2023/4/2231心房扑动2023/

6、4/2232BIX法则 12023/4/2233BIX法则 32023/4/2234节律规整n阵发性房性心动过速n阵发性交界性心动过速n原因n起源于心室之上的异位节律点n窄 QRS 波群n有 P 波（常隐藏于 QRS 波群之中）2023/4/2235室上性心动过速2023/4/2236预激综合征nPR 间期缩短(0.12 sec)nDelta 波n可引起严重的快速性心律失常，包括室上速,房扑和房颤2023/4/2237预激综合征的心电图（A型）2023/4/22382023/4/2239宽QRS波群心动过速n室上性心动过速伴差异性传导n束支阻滞n室性心动过速n电解质紊乱所致的QRS波群形态改变

7、n起搏心律2023/4/2240阵发性室性心动过速n“一群奔跑的室性早搏”，呈宽宽QRSQRS波群的心动过波群的心动过速速n心室率过快，持续时间过长可导致心脏功能受损2023/4/2241持续性单形性室速n在结构性心脏病患者，大多数的发生机制为心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返2023/4/2242特发性室速n心脏结构正常n无明显冠心病史n无心律失常或猝死家族史n体表心电图正常（未发作时）n通常对钙通道阻滞剂有效2023/4/2243起源部位2023/4/2244右室流出道特发性室速2023/4/2245左室心尖部特发性室速2023/4/2246急诊处理n药物治疗n血流动力稳定n直流电复律（DCC）

8、n低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定2023/4/2247药物选择n左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因n左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平n纠正可逆的因素：（如缺血、电解质紊乱和心动过缓）n治疗低血压n去除激惹因素，必要时使用解毒剂2023/4/2248直流电复律n有脉稳定的患者，初始能量为100 J（单相）或双相波转复n有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（200 J？）n无脉室速按室颤治疗 n不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室颤治疗2023/4/2249尖端扭转性室速（Torsades de Pointes，Tdp）n频率为 250-350 次/分nQRS 波群的振幅逐渐增加

9、，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形”n原因:n严重低钾血症n钾通道疾病n先天性疾病(长 QT 综合征)2023/4/2250“纺锤”&“麦浪”2023/4/2251药物诱导的QT间期延长n停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc500 ms或比基线延长60 ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物n监测：监测心动过缓和电解质2023/4/2252电复律n除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤n硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物，如不能终止则重复一次n提升心率，避免长间歇n起搏维持心率70 bpm（90 bpm？）n

10、异丙肾？2023/4/2253多形性室速药物治疗n补钾：维持血钾 4.5-5 mmol/Ln抗心律失常：Tdp反复发作，可以考虑苯妥因钠和利多卡因n禁忌：普鲁卡因胺（心律平？）为使用禁忌2023/4/2254室颤n正常 QRS 波群消失，代之以不规则的QRS波群n频率 350-450 次/分n分为粗颤和细颤2023/4/22552023/4/2256传导阻滞n窦房（窦房（SA）阻滞）阻滞n房室（房室（AV）阻滞）阻滞n束支阻滞（束支阻滞（BBB）2023/4/2257窦房阻滞n窦房结发放的冲动不能正常起搏心房n常见于:n病态窦房结综合征病态窦房结综合征(SSS)n窦房结功能不全导致反复发生窦房

11、阻滞和窦性停搏n常见于老年心脏病患者n慢慢-快综合征快综合征nSSS 患者出现室上性心动过速和窦性心动过缓交替发作2023/4/2258一度房室阻滞nPR 间期固定，并 0.2 sec2023/4/2259二度房室阻滞n莫氏1型（文氏型）nPR 间期逐渐延长,然后QRS波群脱落n通常为非病理性n莫氏2型nPR 间期固定,但QRS波群脱落无规律n可表现为21 或31n常为永久性，可进展为完全性房室阻滞2023/4/2260二度房室阻滞-莫氏1型（文氏型）2023/4/2261二度房室阻滞-莫氏2型21312023/4/226221 房室阻滞n莫氏一型还是二型？nn迷走神经按摩，可改变房室传导比例

12、n对莫氏一型，使文氏型阻滞更容易识别(21下传比例可变为32 或43)n莫氏二型，可变成11 房室传导2023/4/2263三度房室阻滞nPR 间期不固定，房室分离nP 波的频率快于QRS波群的频率n可出现n交界性逸搏交界性逸搏n窄 QRS 波群n心室频率:40-60/min.n室性逸搏室性逸搏nQRS 波群类似室早n心室频率:20-40/min.2023/4/2264三度房室阻滞（交界性逸搏）2023/4/2265三度房室阻滞（室性逸搏）2023/4/2266房颤伴三度房室阻滞2023/4/2267试判该图的节律?一度房室阻滞 PR 间期固定，并长于 0.2 秒2023/4/2268试判该图的节律?二度 21房室阻滞2023/4/2269试判该图的节律?三度房室阻滞（完全性）2023/4/22702023/4/2271THANKS TO YOU2023/4/2272