心房颤动基层诊疗指南(实践版&amp#183;2019)

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1、心房颤动基层诊疗指南一、概述()定义心房颤动(atrial fibrillation )是临床上最常见的心律失常之一。心电图表现为P波消失，代之以不规图1心房颤动的心电图表现(二)分类根据心房颤动的表现、持续时间、终止方式将心房 颤动分为5类，具体分类及定义见表1。向旗 E嗣hASFlt.憫惮： d匣主低晅如鈕右HvW.时永丸性亡賤i.TjS=Pasr:w二、病因与发病机制（）危险因素和相关疾病许多疾病可增加心房颤动的风险，并增加心房颤 动并发症的发生率。目前已明确与心房颤动相关的因 素有年龄、肥胖、吸烟、酗酒，与心房颤动相关的疾病 包括高血压、心力衰竭、心脏瓣膜病、心肌梗死、糖尿 病、慢性阻

2、塞性肺疾病、慢性肾脏病、甲状腺疾病和睡 眠呼吸暂停。控制和治疗这些因素可减少心房颤动的 发生、发展及并发症发生。（二）电生理机制可能与心房颤动有关的电生理机制有局灶激动、 多子波折返和转子等。心房内存在多个折返形成的子 波，或有多个折返环参与。（三）病理生理机制心房颤动时可发生心房电重构和结构重构。肾素- 血管紧张素-醛固酮系统、炎症因子和氧化应激在心房颤动的发生、发展中起一定作用。心房的电生理特性受 自主神经系统调节，迷走神经和交感神经刺激均可引 发心房颤动。三、诊断、鉴别诊断与转诊()诊断根据症状特点、体格检查、心电图和/或动态心电 图可明确心房颤动的诊断。1症状：部分患者可完全无症状。心

3、房颤动本身的症状主 要是心悸，程度轻重不一。少数患者有胸闷、头晕、黑 矇。心房颤动发作时，可不同程度影响患者活动能力， 并可使原有疾病的症状加重，如心绞痛，心力衰竭等。欧洲心律学会将患者心房颤动发作时的症状进行 分级，这一分级可用于处理策略的选择。心房颤动的症 状分级见表2。*2卍疔航前如狀分細XETaE日菲筋Eb-丰RBETii .m山的沁科黑iflEI甘需韵圧回日晞若E2 体征：心房颤动最重要的体征是心音强弱不等，心律绝 对不齐。检查时可见脉搏短绌(单位时间内脉率少于心 率)。3心电图：确诊必须有心电图证据，其特点为：P波消失，代 之以振幅、频率不等的f波RR间期绝对不整（图1 ）。应进一

4、步明确心房颤动的病因和诱因、症状程度、 心房颤动的类型（阵发性、持续性、长程持续性或永久 性）、血栓栓塞的风险或高危因素、是否并存器质性心 脏病和心功能状态。（二）鉴别诊断1 心房颤动应与其他不规则的心律失常鉴别，如 频发期前收缩、室上性心动过速或心房扑动伴有不规 则房室传导阻滞等。心电图可出诊断。2 阵发性心房颤动伴完全性束支传导阻滞或预激 综合征时，心电图表现酷似室性心动过速，应仔细辨认 f波以及RR间距的明显不规则性。心房颤动伴频率依 赖性心室内传导改变与室性异位搏动的鉴别请参见室 性心律失常指南中有关宽QRS波心动过速的鉴别诊断 2,3。（三）转诊建议1 紧急转诊：（1）出现意识障碍和

5、神经系统定位体征，考虑并 发卒中者。（2 ）出现血液动力学不稳定者。（3）预激合并心房颤动伴有快速心室率者。(4) 合并心绞痛发作或急性心肌梗死者。(5) 合并急性心力衰竭者。(6 )有晕厥，长RR间歇5 s，可能需起搏治疗 者。(7 )出现中度以上出血事件者。2普通转诊：(1) 病情复杂需确定和调整抗凝治疗策略者，或 华法林剂量调整过程中国际标准化比值(INR)易波动 者。(2) 有导管消融的指征，且有手术意愿者。(3) 合并冠心病需接受血运重建者，冠状动脉介 入治疗术后需联合使用抗凝和抗血小板药物者。(4 )有晕厥和猝死家族史者。(5 )原因不明脑梗死者。(6 )导管消融后3个月发生心房颤

6、动、心房扑动、 房性心动过速者。(7) 导管消融后出现多发栓塞表现、神经定位体 征者。(8) 使用抗心律失常药物出现不良反应(如胺碘 酮治疗中出现甲状腺功能改变或肺纤维化等)者。(9 )高龄、衰弱、低体重等高出血风险者。四、治疗治疗原则：包括危险因素及合并疾病的治疗，预防 血栓栓塞、心室率控制和节律控制。无论是心室率控制 还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应 根据卒中风险评估进行抗凝治疗。()抗凝治疗1血栓栓塞和出血风险评估：瓣膜病心房颤动(中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后)为栓塞的重要危险因素，具有明确抗凝适应证。 对非瓣膜病心房颤动，推荐使用 CHA2DS2-VASC积 分评估

7、患者栓塞风险，评分标准见表 3。CHA2DS2- VASc积分男性2分，女性3分者需服抗凝药物；积 分为男1分，女2分者，在详细评估出血风险后建议 口服抗凝药物治疗；无危险因素，积分 0分者不需抗 栓治疗。3非驟陕性心卿动患考生中凤附积分荷准完1性心为=马竺&皿却祠”岸iSH 三； M )1三75岁(.A )z増M ：卜1卅卩丹豳左史 5 )2i1-EC19圧-: FUi?讯勺於圧腔心H腕.聊迈叔弊卑0三5駅竝忏:希其乜筋耳墨莊:才里蛭讹芒制砂诗抗凝治疗开始前需评估出血风险，目前常用的是HAS-BLED评分，评分标准见表4。如可逆因素纠正后 应重新评定出血风险。出血评分的结果并非用来决定 是否

8、抗凝，仅作为选择抗凝治疗策略的参考，提醒医患 双方注意减少或预防严重出血的风险。并易受多种食物和药物的影响，需常规抗凝监测，力求 INR达到2.03.0，INR在治疗目标范国内的时间越 长，华法林疗效越明显。完成临床评估后，应尽快启动华法林治疗。建议初 始剂量为13 mg/d、1次/d。稳定前应数天至1周 监测1次，个体化调整剂量，可在24周达到抗凝目 标范围。此后，根据INR结果的稳定性可延长每4周 监测1次INR如确实不在目标范围，可升高或降低 原剂量的10%15%，建议根据每周剂量进行调整。调 整剂量后应重复前面所述的监测频率，直到剂量再次 稳定。华法林剂量调整标准见表5。NR塚阳利金i

9、fi愛方雷Sl_5升ZO不虫Is点1曲舌障i.桶磋.后5：也貯砒赶询曙生.氓屈阪I?挫址比旭(2 )非维生素K拮抗口服抗凝药(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants ，NOAC): NOAC 包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接Xa因子抑制 剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。NOAC受食物及 药物影响较少，应用过程中无需常规监测凝血功能。 NOAC禁用于合并机械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狭 窄(通常是风湿性的)的心房颤动患者。避免同时使用 决奈达隆、利福平、HIV蛋白酶抑制剂、伊曲康唑、酮 康唑、伏立康唑、连翘和地塞米松等。目前常用的NOAC的使用

10、剂量及方法推荐如下： 达比加群酯根据患者的情况选择 150 mg或 110 mg4、2次/d。我国目前尚无美国FDA批准用 于老年肾功能不全患者的达比加群75 mg的剂量。 利伐沙班剂量为20 mg、1次/d,与餐食同用 。若肌酐清除率在1549 ml/min，或高龄、低体 重，可用15 mg的剂量6。 艾多沙班剂量为60 mg、1次/d,若肌酐清除 率为3050 ml/min，或体重 60 kg，或同时使用强 P-gp抑制剂(如维拉帕米、奎尼丁)则减为30 mg、1 次/d7。使用NOACs前，应再次评估患者抗凝治疗的适 应证和禁忌证，需要进行外周血常规和肌酐检查（计算 肌酐清除率），并据此

11、选择使用药物的种类和剂量，见 表6。严重肝肾功能不全患者不宜应用NOACs。用药 过程中，需根据患者的肾功能情况定期复查肌酐清除 率，正常者可每年测定1次，肌酐清除率60 ml/min 时，需加密监测，可使用公式：（肌酐清除率三10 ）个 月测定一次。有肾功能急剧变化者随时检测。不同肾功烷我垢恳吾便用川0肚凶剂蚤牲荐swasife判生步蛋IIG1 15D ntSL. ZJX/d20 mg, JzXidxggjCfl mg. lid30-rHQmoL. Sferd15 mg.ZSmg. iXidL&-3Q mg. 攻阳费罕农用 IE即、i知即tfi屯却财 i炭i盯g. ZXfd具吐列呈幵El,诞

12、 和呈右用定覆虫帝H旳min,胃吾更.方訝甘证.聒tl圧.Kffi.册吨廷艮 斉翌局；応凰氏禺己爭吞用(2) 合并冠心病、明显的瓣膜性心脏病、左心室 肥厚者，建议选用决奈达隆、索他洛尔和胺碘酮，符合 条件者可选用导管消融治疗。（3）合并心力衰竭选择胺碘酮和/或导管消融治 疗。在长期抗心律失常药物治疗中，所选药物的安全 性至关重要。目前预防复发最有效的药物仍是胺碘酮。五、基层疾病管理1对新发生的心房颤动，可建议患者到上级医院 确定抗凝治疗、节律或心室率控制的治疗方案。2对稳定的患者（阵发性心房颤动控制或发作不 频繁，永久性心房颤动心室率控制理想，长期抗凝的患 者）应定期随访，可根据抗凝及其他治疗

13、的需要安排随 访间期。3对长期使用华法林的患者，应定期（4周）进 行INR检测，应保证INR在超过60%的时间内达标（2.03.0 ）不在这一治疗范围须按照表5调整华法 林的剂量。对INR十分不稳定者应转上级医院。4 对使用NOACs的患者，应对患者和家属进行 按时服药、保证依从性的教育。并根据患者肾功能情况 定期检测肌酐，计算肌酐清除率。5对使用抗心律失常药物的患者，应根据药物的 特点进行随访观察。对使用胺碘酮的患者，应定期（第 1年每3个月，以后每6个月）复查甲状腺功能，摄X 线胸片。出现不良反应时应转上级医院处理。6每次随访时注意患者心房颤动的症状，是否有 出血、栓塞，是否有药物不良反应，同时注意合并疾病 的标准化处理。