中医辨证胃痛的原因和鉴别

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1、中医辨证胃痛的原因和鉴别胃痛是由于胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不 通则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种脾胃肠 病证。胃痛，又称胃脘痛。本病在脾胃肠病证中最为多见，人群中发病率较高， 中药治疗效果颇佳。古典医籍中对本病的论述始见于内经。如素问， 六元正纪大论篇谓：“木郁之发，民病胃脘当心而痛， 上支两胁，膈咽不痛，食饮不下。”素问.至真要大论篇 也说：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛。”说明胃 痛与木气偏胜，肝胃失和有关。素问，举痛论篇还阐发 了寒邪入侵，引起气血壅滞不通而作胃痛的机理。伤寒 论：辨厥阴病脉证并治曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞 心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，

2、下之，利不止。” 其中的，心中疼”，即是胃痛，此为后世辨治寒热错杂胃痛提 供了有益的借鉴。后世医家因内经胃脘当心而痛一 语，往往将心痛与胃痛混为一谈，如千金要方.卷十三.心 腹痛中有九种心痛，九种心痛是虫心痛、注心痛、风心 痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛、去来心 痛。这里所说的心痛，实际上多指胃痛而言。济生方.腹痛 门对胃痛的病因作了较全面的论述：九种心痛“名虽不 同，而其所致皆因外感，内沮七情，或饮啖生冷果实之 类，使邪气搏于正气，邪正交击，气道闭塞，郁于中焦， 遂成心痛。”和剂局方太平圣惠方圣济总录等 书，采集了大量医方，其治胃痛，多用辛燥理气之晶，如 白豆蔻、砂仁、广薷香、木

3、香、檀香、了香、高良姜、干 姜等等。金元时期，兰室秘藏，卷二立“胃脘痛”一门， 论其病机，则多系饮食劳倦而致脾胃之虚，又为寒邪所伤 导致。论其治法，大旨不外益气、温中、理气、和胃等。丹溪心法心脾痛谓：“大凡心膈之痛，须分久，若明知 身受寒气，口吃冷物而得病者，于初得之时，当与温散或 温利之药；若病之稍久则成郁，久郁则蒸热，热久必生 火，。”胃痛亦有属热之说，至丹溪而畅明。胃痛与心痛 的混淆引起了明代医家的注意，如明代证治准绳.心痛胃 脘痛中写道：“或问丹溪言心痛即胃脘痛然乎?曰心与胃各 一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之 名，岂胃脘痛即心痛哉?”医学正传，胃脘痛更进一步指 出前

4、人以胃痛为心痛之非：“古方九种心痛，详其所由， 皆在胃脘而实不在心也。”从而对两病进行了较为明确的区 分。其后景岳全书，心腹痛对胃痛的病因病机、辨证 论治进行了较为系统的总结。清代临证指南医案胃脘 痛的“久痛人络”之说，医林改错血证论对瘀血滞于 中焦，胀满刺痛者，采用血府逐瘀汤治疗，都作出了自己 的贡献。本病证以胃脘部疼痛为主症，西医学中的急性胃炎、 慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃粘膜脱垂 症、胃神经官能症等疾病，当其以上腹部胃脘疼痛为主要 临床表现时，均可参照本节辨证论治。【病因病机】胃痛的病因主要为外感寒邪，饮食所伤，情志不遂， 脾胃虚弱等。1. 寒邪客胃寒属阴邪，其性凝滞收引。

5、胃脘上部以口 与外界相通，气候寒冷，寒邪由口吸人，或脘腹受凉，寒 邪直中，内客于胃，或服药苦寒太过，或寒食伤中，致使 寒凝气滞，胃气失和，胃气阻滞，不通则痛。正如素 问，举痛论篇所说：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血 不得散，小络急引，故痛。”2 .饮食伤胃胃主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺，故 胃痛的发生与饮食不节关系最为密切。若饮食不节，暴饮 暴食，损伤脾胃，饮食停滞，致使胃气失和，胃中气机阻 滞，不通则痛；或五味过极，辛辣无度，或恣食肥甘厚 味，或饮酒如浆，则伤脾碍胃，蕴湿生热，阻滞气机，以 致胃气阻滞，不通则痛，皆可导致胃痛。故素问，痹论 篇曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”医学正传，胃脘痛曰

6、：“初致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎 爝，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，.故胃脘疼 痛。”3 .肝气犯胃脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖 于肝之疏泄，素问，宝命全形论篇所说的“土得木而达” 即是这个意思。所以病理上就会出现木旺克土，或土虚木 乘之变。忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，肝郁气滞，横 逆犯胃，以致胃气失和，胃气阻滞，即可发为胃痛。所以杂病源流犀烛，胃病源流谓：“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”肝郁日 久，又可化火生热，邪热犯胃，导致肝胃郁热而痛。若肝失疏泄，气机不畅，血行瘀滞，又可形成血瘀， 兼见瘀血胃痛。胆与肝相表里，皆属木。胆之通降

7、，有助 于脾之运化及胃之和降。灵枢，四时气曰：“邪在胆，逆 在胃。”若胆病失于疏泄，胆腑通降失常，胆气不降，逆行 犯胃，致胃气失和，肝胆胃气机阻滞，也可发生胃痛。4 .脾胃虚弱脾与胃相表里，同居中焦，共奏受纳运化 水谷之功。脾气主升，胃气主降，胃之受纳腐熟，赖脾之 运化升清，所以胃病常累及于脾，脾病常累及于胃。若素 体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或过服寒凉药物，或 久病脾胃受损，均可引起脾胃虚弱，中焦虚寒，致使胃失 温养，发生胃痛。若是热病伤阴，或胃热火郁，灼伤胃 阴，或久服香燥理气之晶，耗伤胃阴，胃失濡养，也可引 起胃痛。肾为先天之本，阴阳之根，脾胃之阳，全赖肾阳 之温煦；脾胃之阴，全赖肾

8、阴之滋养。若肾阳不足，火不 暖土，可致脾阳虚，而成脾肾阳虚，胃失温养之胃痛；若 肾阴亏虚，肾水不能上济胃阴，可致胃阴虚，而成胃肾阴 虚。胃失濡养之胃痛。此外，若气滞日久，血行瘀滞，或久痛人络，胃络受 阻，或胃出血后，离经之血未除，以致瘀血内停，胃络阻 滞不通，均可引起瘀血胃痛。临证指南医案.胃脘痛早已 有关于这种病机的论述：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。” 若脾阳不足，失于健运，湿邪内生，聚湿成痰成饮，蓄留 胃脘，又可致痰饮胃痛。本病病因，初则多由外邪、饮食、情志不遂所致，病 因多单一，病机也单纯，常见寒邪客胃、饮食停滞、肝气 犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等证候，表现为实证；久则常 见由实转虚，如

9、寒邪日久损伤脾阳，热邪日久耗伤胃阴， 多见脾胃虚寒、胃阴不足等证候，则属虚证。因实致虚， 或因虚致实，皆可形成虚实并见证，如胃热兼有阴虚，脾 胃阳虚兼见内寒，以及兼夹瘀、食、气滞、痰饮等。本病 的病位在胃，与肝脾关系密切，也与胆肾有关。基本病机 为胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛。【临床表现】胃痛的部位在上腹部胃脘处，俗称心窝部。其疼痛的 性质表现为胀痛、隐痛、刺痛、灼痛、闷痛、绞痛等，常 因病因病机的不同而异，其中尤以胀痛、隐痛、刺痛常 见。可有压痛，按之其痛或增或减，但无反跳痛。其痛有 呈持续性者，也有时作时止者。其痛常因寒暖失宜，饮食 失节，情志不舒，劳累等诱因而发作或加重。本病证

10、常伴 有食欲不振，恶心、呕吐，吞酸嘈杂等症状。【诊断】1.上腹胃脘部疼痛及压痛。2 .常伴有食欲不振，胃脘痞闷胀满，恶心呕吐，吞酸 嘈杂等胃气失和的症状。3 .发病常由饮食不节，情志不遂，劳累，受寒等诱因 引起。4.上消化道X线钡餐透视、纤维胃镜及病理组织学等 检查，查见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变，有助于 诊断。【鉴别诊断】1 .痞满胃痛与痞满的病位皆在胃脘部，且胃痛常兼胀 满，痞满时有隐痛，应加以鉴别。胃痛以疼痛为主，痞满 以痞塞满闷为主；胃痛者胃脘部可有压痛，痞满者则无压 痛。2. 心痛胃处腹中之上部，心居胸中之下部，正如医 学正传.胃脘痛谓：“胃之上口，名曰贲门，贲门与心相 连。”

11、证治准绳心痛胃脘痛所说：“然胃脘逼近于心，移 其邪上攻于心，为心痛者亦多。”心与胃的位置很近，胃痛 可影响及心，表现为连胸疼痛，心、痛亦常涉及心下，出现 胃痛的表现，故应高度警惕，防止胃痛与心痛，尤其是防 止胃痛与真心痛之间发生混淆。胃痛多发生于青壮年，疼 痛部位在上腹胃脘部，其位置相对较低，疼痛性质多为胀 痛、隐痛，痛势一般不剧，其痛与饮食关系密切，常伴有 吞酸，暧气，恶心呕吐等胃肠病症状，纤维胃镜及病理组 织学等胃的检查异常；心痛多发生于老年，其痛在胸膺部 或左前胸，其位置相对较高，疼痛性质多为刺痛、绞痛， 有时剧痛，且痛引肩背及手少阴循行部位，痛势较急，饮 食方面一般只与饮酒饱食关系密切

12、，常伴有心悸，短气， 汗出，脉结代等心脏病症状，心电图等心脏检查异常。3. 胁痛肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁而痛，胆病的 疼痛有时发生在心窝部附近，胃痛与胁痛有时也易混淆， 应予鉴别。但胃痛部位在中上腹胃脘部，兼有恶心暧气， 吞酸嘈杂等胃失和降的症状，纤维胃镜等检查多有胃的病 变；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝 胆病症状，B超等实验室检查多可查见肝胆疾病。4 .腹痛胃处腹中，与肠相连，从大范围看腹痛与胃痛 均为腹部的疼痛，胃痛常伴腹痛的症状，腹痛亦常伴胃痛 的症状，故有心腹痛的提法，因此胃痛需与腹痛相鉴别。 胃痛在上腹胃脘部，位置相对较高；腹痛在胃脘以下，耻 骨毛际以上的部位，

13、位置相对较低。胃痛常伴脘闷，暧 气，泛酸等胃失和降，胃气上逆之症；而腹痛常伴有腹 胀，矢气，大便性状改变等腹疾症状。相关部位的X线检 查、纤维胃镜或肠镜检查、B超检查等有助于鉴别诊断。【辨证论治】辨证要点1 .辨寒热寒证胃痛多见胃脘冷痛，因饮冷受寒而发作 或加重，得热则痛减，遇寒则痛增，伴有面色茵白，口和 不渴，舌淡，苔白等症；热证胃痛多见胃脘灼热疼痛，进 食辛辣燥热食物易于诱发或加重，喜冷恶热，胃脘得凉则 舒，伴有口干口渴，大便干结，舌红，苔黄少津，脉数等 症。2 .辨虚实虚证胃痛多见于久病体虚者，其胃痛隐隐， 痛势徐缓而无定处，或摸之莫得其所，时作时止，痛而不 胀或胀而时减，饥饿或过劳时易

14、诱发疼痛或致疼痛加重， 揉按或得食则疼痛减轻，伴有食少乏力，脉虚等症；实证 胃痛多见于新病体壮者，其胃痛兼胀，表现胀痛、刺痛， 痛势急剧而拒按，痛有定处，食后痛甚，伴有大便秘结， 脉实等症。3 .辨气血初痛在气，久痛在血。胃痛且胀，以胀为 主，痛无定处，时痛时止，常由情志不舒引起，伴胸脘痞 满，喜叹息，得暧气或矢气则痛减者，多属气分；胃痛久 延不愈，其痛如刺如锥，持续不解，痛有定处，痛而拒 按，伴食后痛增，舌质紫暗，舌下脉络紫暗迂曲者，多属 血分。治疗原则胃痛的治疗，以理气和胃止痛为基本原则。旨在疏通 气机，恢复胃腑和顺通降之性，通则不痛，从而达到止痛 的目的。胃痛属实者，治以祛邪为主，根据寒

15、凝、食停、 气滞、郁热、血瘀、湿热之不同，分别用温胃散寒、消食 导滞、疏肝理气、泄热和胃、活血化瘀、清热化湿诸法； 属虚者，治以扶正为主，根据虚寒、阴虚之异，分别用温 中益气、养阴益胃之法。虚实并见者，则扶正祛邪之法兼 而用之。分证论治.寒邪客胃症状：胃痛暴作，甚则拘急作痛，得热痛减，遇寒痛 增，口淡不渴，或喜热饮，苔薄白，脉弦紧。治法：温胃散寒，理气止痛。方药：良附丸。良附丸是治疗寒邪客胃，寒凝气滞的基础方。方中高 良姜温胃散寒，香附行气止痛。若寒重，或胃脘突然拘急 掣痛拒按，甚则隆起如拳状者，可加吴茱萸、干姜、丁 香、桂枝；气滞重者，可加木香、陈皮；若郁久化热，寒 热错杂者，可用半夏泻心汤

16、，辛开苦降，寒热并调；若见 寒热身痛等表寒证者，可加紫苏、生姜，或加香苏散疏风 散寒，行气止痛；若兼见胸脘痞闷不食，暧气呕吐等寒夹 食滞症状者，可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏以消食导 滞，温胃降逆；若胃寒较轻者，可局部温熨，或服生姜红 糖汤即可散寒止痛。.饮食停滞症状：暴饮暴食后，胃脘疼痛，胀满不消，疼痛拒 按，得食更甚，暧腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐 臭，吐后痛减，不思饮食或厌食，大便不爽，得矢气及便 后稍舒，舌苔厚腻，脉滑有力。治法：消食导滞，和胃止痛。方药：保和丸。本方用山楂、神曲、莱菔子消食导滞，健胃下气；半 夏、陈皮、茯苓健脾和胃，化湿理气；连翘散结清热，共 奏消食导滞和胃之功。本

17、方为治疗饮食停滞的通用方，均 可加入谷芽、麦芽、隔山消、鸡内金等味。若脘腹胀甚 者，可加枳实、厚朴、槟榔行气消滞；若食积化热者，可 加黄苓、黄连清热泻火；若大便秘结，可合用小承气汤； 若胃痛急剧而拒按，大便秘结，苔黄燥者，为食积化热成 燥，可合用大承气汤通腑泄热，荡积导滞。.肝气犯胃症状：胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁，胸闷暧气， 喜长叹息，大便不畅，得暧气、矢气则舒，遇烦恼郁怒则 痛作或痛甚，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，和胃止痛。方药：柴胡疏肝散。柴胡疏肝散为疏肝理气之要方。方中柴胡、白芍、川 芎、香附疏肝解郁，陈皮、枳壳、甘草理气和中，诸药合 用共奏疏肝理气，和胃止痛之效。若胀重可加青皮、

18、郁 金、木香助理气解郁之功；若痛甚者，可加川栋子、延胡 索理气止痛；暧气频作者，可加半夏、旋覆花，亦可用沉 香降气散降气解郁。.肝胃郁热.症状：胃脘灼痛，痛势急迫，喜冷恶热，得凉则舒， 心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红少苔，脉弦数。治法：疏肝理气，泄热和中。方药：丹栀逍遥散合左金丸。方中柴胡、当归、白芍、薄荷解郁柔肝止痛，丹皮、 栀子清肝泄热，白术、茯苓、甘草、生姜和中健胃。左金 丸中黄连清泄胃火，吴茱萸辛散肝郁，以补原方之未备。 若为火邪已伤胃阴，可加麦冬、石斛。肝体阴而用阳，阴 常不足，阳常有余，郁久化热，易伤肝阴，此时选药应远 刚用柔，慎用过分香燥之晶，宜选用白芍、香橼、佛手等 理气而

19、不伤阴的解郁止痛药，也可与金铃子、郁金等偏凉 性的理气药，或与白芍、甘草等柔肝之晶配合应用。若火 热内盛，灼伤胃络，而见吐血，并出现脘腹灼痛痞满，心 烦便秘，面赤舌红，脉弦数有力等症者，可用金匮要 略泻心、汤，苦寒泄热，直折其火。.瘀血停滞症状：胃脘疼痛，痛如针刺刀割，痛有定处，按之痛 甚，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血、黑便，舌质紫暗或 有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，理气止痛。方药：失笑散合丹参饮。方中五灵脂、蒲黄、丹参活血化瘀止痛，檀香、砂仁 行气和胃。如痛甚可加延胡索、三七粉、三棱、莪术，并 可加理气之品，如枳壳，木香、郁金；若血瘀胃痛，伴吐 血、黑便时，当辨寒热虚实，参考血证有关内容辨证

20、论 治治。.脾胃湿热症状：胃脘灼热疼痛，嘈杂泛酸，口干口苦，渴不欲 饮，口甜粘浊，食甜食则冒酸水，纳呆恶心，身重肢倦， 小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉象滑数。治法：清热化湿，理气和中。方药：清中汤。方中黄连、栀子清热化湿，半夏、茯苓、白豆蔻健脾 祛湿，陈皮、甘草理气和胃。热盛便秘者，加银花、蒲公 英、大黄、枳实；气滞腹胀者，加厚朴、大腹皮。若寒热 互结，干噫食臭，心下痞硬，可用半夏泻心汤加减。.胃阴亏虚症状：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，口 渴思饮，消瘦乏力，大便干结，舌红少津或光剥无苔，脉 细数。治法：养阴益胃，和中止痛。方药：益胃汤合芍药甘草汤。方中沙参、麦冬、生地、玉竹养阴益胃

21、，芍药、甘草 和中缓急止痛。若胃阴亏损较甚者，可酌加干石斛；若兼 饮食停滞，可加神曲、山楂等消食和胃；若痛甚者可加香 橼、佛手；若脘腹灼痛，嘈杂反酸，可加左金丸；若胃热 偏盛，可加生石膏、知母、芦根清胃泄热，或用清胃散； 若日久肝肾阴虚，可加山茱萸、玄参滋补肝肾；若日久胃 阴虚难复，可加乌梅、山楂肉、木瓜等酸甘化阴。.脾胃虚寒症状：胃痛隐隐，绵绵不休，冷痛不适，喜温膏按， 空腹痛甚，得食则缓，劳累或食冷或受凉后疼痛发作或加 重，泛吐清水，食少，神疲乏力，手足不温，大便溏薄, 舌淡苔白，脉虚弱。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤。方中黄芪补中益气，小建中汤温脾散寒，和中缓急止 痛。泛吐清

22、水较重者，可加干姜、吴茱萸、半夏、茯苓等 温胃化饮；如寒盛者可用附子理中汤，或大建中汤温中散 寒；若脾虚湿盛者，可合二陈汤；若兼见腰膝酸软，头晕 目眩，形寒肢冷等肾阳虚证者，可加附子、肉桂、巴戟 天、仙茅，或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温脾和里胃。【转归预后】病之初多属实证，表现为寒凝、食积、气滞之候；病 情发展，寒邪郁久化热，或食积日久，蕴生湿热，或气郁 日久化火，气滞而致血瘀，可出现寒热互结等复杂证候； 且日久耗伤正气，则可由实转虚，而转为阳虚、阴虚，或 转为虚劳之证。某些病例尚可因气滞血瘀，瘀久生痰，痰 瘀互结，内生积块；或因血热妄行，久瘀伤络，或脾不统 血，引起吐血、便血等，皆属胃痛

23、的常见转归。胃痛预后 一般较好，实证治疗较易，邪气去则胃气安；虚实并见者 则治疗难度较大，且经常反复发作。若影响进食，化源不 足，则正气日衰，形体消瘦。若伴有吐血、便血，量大难 止，兼见大汗淋漓，四肢不温，脉微欲绝者，为气随血脱 的危急之候，如不及时救治，亦可危及生命。【预防与调摄】对胃脘痛患者，要重视生活调摄，尤其是饮食与精神 方面的调摄。饮食以少食多餐，营养丰富，清淡易消化为 原则，不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物，切忌粗硬饮食， 暴饮暴食，或饥饱无常；应保持精神愉快，避免忧思恼怒 及情绪紧张；注意劳逸结合，避免劳累，病情较重时，需 适当休息，这样可减轻胃痛和减少胃痛发作，进而达到预 防胃痛的

24、目的。【结语】胃痛以上腹胃脘部疼痛为主要临床特征。需与痞满、 心痛、胁痛等相鉴别。本病常由外感寒邪，饮食伤胃，情 志不遂，脾胃虚弱，以及气滞、瘀血、痰饮等病因所致， 可一种病因单独致病，也可多种病因共同致病。病变部位 主要在胃，与肝脾关系密切，与胆肾也有关。基本病机为 胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛。本病之初病 机较单纯，多为寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁 热、脾胃湿热等，属实证；久则常由实转虚，而见脾胃虚 寒、胃阴不足等，属虚证。也有起病即见脾胃虚寒者，也 属虚证。病久因实致虚，或因虚致实，以及多种因素相互 影响，可以形成寒热虚实并见的复杂证候。辨证方面以辨 寒、热、虚、实，以

25、及在气、在血为要点，治法上常以理 气和胃止痛为基本原则。应遵叶天士“远刚用柔”和“忌刚用 柔”之说，理气不可损伤胃阴。本病预后一般较好，转归主 要有胃脘积块和便血、吐血等。对胃痛患者，要特别强调 饮食和精神方面的调摄，它是治疗及预防不可或缺的措 施。【文献摘要】灵枢，邪气脏腑病形：“胃病者，腹胀，胃脘当心而 痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也。”三因极一病证方论.九痛叙论：“夫心痛者， 以其 痛在中脘，故总而言之曰心痛，其实非心痛也，若十二 经络外感六淫，则其气闭塞，郁于中焦，气与邪争，发为 疼痛，属外所因；若五脏内动，汨以七情，则其气痞结， 聚于中脘，气与血搏，发为疼痛，属内所因；

26、饮食劳逸， 触忤非类，使脏气不平，痞隔于中，食饮遁疰，变乱肠 胃，发为疼痛，属不内外因。”景岳全书心腹痛：“胃脘痛证，多有因食，因寒， 因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气。盖食停则气 滞，寒留则气凝。所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当 以理气为主。”临证指南医案.胃脘痛：“初病在经，久痛人络，以 经主气，络主血，则可知其治血之当然也，凡气既久阻，血也因病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之 法，实为对待必然之理。”顾氏医镜.胃脘痛：“须知拒按者为实，可按者为 虚；痛而胀闭者多实，不胀不闭者多虚；喜寒者多实，爱 热者多虚；饱则甚者多实，饥则甚者多虚；脉实气粗者多 实，脉少气虚者多虚；新病年壮者多实，久病年老者多 虚；补而不效者多实，攻而愈剧者多虚。必以望、闻、 问、切四者详辨，则虚实自明。”