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1、温 馨 提 示申请劳动能力鉴定，需提交以下材料：1、按规定填写劳动能力鉴定申请表一份并粘贴近期1寸免冠照片1张；2、提交工伤认定决定书原件、复印件各一份；“老工伤”人员需提 交郑州市纳入工伤保险基金支付待遇老工伤人员确认表原件、复印件各 一份，证明其属于工伤的原始资料和受伤时的诊疗病历；3、申请人提出的劳动能力鉴定书面申请一份；4、工伤职工的居民身份证复印件一份；5、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的 检查、检验报告等完整病历材料；属于职业病的，应提供合法有效的职业病 诊断证明书；6、申请复查鉴定的，应提交上次的劳动能力鉴定结论书原件；7、申请人为用人单位的，还应提供单
2、位法人代表的证明和授权委托书； 申请人为近亲属的应提供近亲属关系证明；职工或其近亲属委托他人申请 的，应提交职工或其近亲属的授权委托书；8、革命伤残军人旧伤复发申请鉴定的，应提供革命伤残军人证；9、郑州市劳动能力鉴定委员会要求提供的其它材料。10、请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，信息准确。如有疑问，请及时 咨询工作人员。劳动能力鉴定申请表郑州市劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定申请表 NO：劳动能力鉴定（结论）表鉴定人信息栏姓名：性别：近期一寸免冠照片工伤认定决定书编号：工伤认定部位（伤病情诊断）：证件类型：居民身份证口其他口身份证件号码联系电话（手机）：（固话）：联系地址：邮政编码用人单位信息栏
3、用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址：邮政编码申 报 事 项 确 认 栏申请鉴定类型选择（请在口内打单项选择）： 1.初次鉴定；口2.复查鉴定；口3.停工留薪期；口4.因果关系；口5.旧伤复发； 6.护理依赖程度；口7.供养亲属劳动能力鉴定；口8.非法用工；口9.委托鉴定； 10.配置辅助器具确认，申请配置项目； ll.其他。申请主体（请在口内打单项选择） 1.用人单位；口2.职工或者其近亲属；口3.社会保险经办机构。申请人签名或者盖章：年 月 日申请单位盖章：年 月 日伤病情介绍及鉴定依据：专家签名：年 月 日专家组意见：依据中华人民共和:劳动能力鉴职工工伤与职业病致残等级BT16180-20）1标准，O1.劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；2.生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖；a）进食口 b）翻身口c）大、小便口d）穿衣、洗漱口）自主行动口3.停工留薪期确认经鉴定；4.配置辅助器具确认经鉴定；5.其他经鉴定O鉴定专家签名及意见：年 月 日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：级伤残；-护理依赖；停工留薪期确认： O配置辅助器具确认：O其他：O审核人签名（印章）：年 月 日
劳动能力鉴定申请表
