精神动力学诊断评估【医疗经验】

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1、精神动力学诊断评估丛中 钟杰北京大学第六医院http:/ 心理治疗心理治疗 深层心理治疗深层心理治疗 领悟心理治疗领悟心理治疗 精神动力心理治疗精神动力心理治疗 精神分析性的心理治疗精神分析性的心理治疗2医疗运用精神分析理论发展精神分析学:弗洛伊德的（性驱力）理论精神动力学:经典理论及其弟子们的社会文化学派精神分析疗法（广义）:强调（反）移情和阻抗后期理论的两个发展方向：1、时间扩大：幼年、成年2、内容扩大：生物本能（个体内部）早年人际关系（母婴关系）3医疗运用精神分析治疗的特点 谈话形式 深层探索：情感和欲望（人本的）动力特点：力比多的分配与转移 防御机制：自我功能 处理移情和阻抗：强调治疗

2、关系，重视冲突 既往生活事件和当前个性与症状的联系 重视意义探索：重组信息和经验，整合。4医疗运用精神分析治疗的重点精神分析治疗的重点重点：既往经历对目前行为的作用（认知、情感、幻想、活动）目的：理解防御机制以及病人的移情反应，特别是它们在医患关系上的表现技术：建立治疗联盟 自由联想 解释防御和移情 经常会晤疗程：数月至数年5医疗运用精神分析治疗的过程精神分析治疗的过程对质：当事人面对自己的心理问题澄清：找出矛盾和重点解释：让潜意识的现象进入意识修通：指在达到内省之后发生的一组复杂的程序和过程，包括内省、记忆、行为相互作用。6医疗运用精神分析治疗的过程精神分析治疗的过程主要通过两个阶段使行为发

3、生变化1、理解儿童期所形成的认知和情感活动模式（防御机制）2、理解儿童期显出出来的冲突关系会在医患关系中再度体现（移情）因此，理解防御机制和移情是治疗技术的关键。成功的关键：病人投入到治疗中去，与医生建立信任的关系。治疗关系和治疗联盟的重要性。Just here and now!7医疗运用精神分析的当代特点精神分析的当代特点近年来，“内省”的意义甚至也从多少有点静态的概念转向与“治疗关系”相关的动态过程。精神分析对内省的重视，可部分地归于这样的一个事实，即治疗的双方需要谈论共同感兴趣的话题，而此时，非特意性的关系因素则在悄然起着治愈作用。而到了“后现代”时期，内省属于则指病人与治疗师主观上一起

4、合作，建立良好的关系，共同创造描绘出符合患者背景和将来的蓝图是对当前事实的描述而非对历史的追忆。Nancy McWilliams 精神分析案例解析8医疗运用诊断 Diagnosis诊断：依据事物的表现，对其性质进行识别、判断并作出归类。Diagnose:find out the nature of(esp an illness)by observing its symptoms.内涵：判断问题，确定毛病，尤指诊断疾病。Symptom：1、change in the body that indicates an illness.身体改变，指示有身体疾病。2、sign of the existen

5、ce of sth bad.坏事的征兆、征候 （如计算机、汽车等出了毛病需要诊断）9医疗运用诊断的本质本质：判断、定义“这是/（不是）什么”如：苹果是（属于）一种的水果。属于“种属定义”。形式逻辑定义的方法是：被定义的概念放在它的属概念里，并且指出它和同一属概念下的其它种概念之间的差别，即“种差”。定义的公式是：被定义的概念=属+种差。10医疗运用诊断的依据和过程1、某事物的表现（种）2、以属为参照体系（属）3、选取某个别属性作为分类依据（相同点）4、给出当前个别事物与属的差异（种差）11医疗运用定义的规则应相称，即下定义的概念和被定义的概念的外延相等不应循环要用肯定判断：是/属于简要清晰12

6、医疗运用对种属定义法的评价优点：简便、抓住了主要的性质，明确类属缺点：抓住一点，不计其余（局限）13医疗运用诊断医学诊断：对疾病的性质进行识别、判断并作出归类。精神障碍的诊断1、病人精神活动异常的表现2、对照疾病分类体系：ICD-10，DSM-4，CCMD-33、相同点：4、不同点：14医疗运用描述性定义 描述（description）：说（写）出某人/事（的表现）说出我们对某人/事的感知、感受描述性定义：全面、客观地（观察、记录）描述某事物的（主要）表现。优点：全面、细致，原本，基础 属于现象学范畴。缺点：不够简明、深入15医疗运用神经症的描述性定义 神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，

7、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。16医疗运用焦虑症的定义 是一种以焦虑情绪为主的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑

8、症。17医疗运用焦虑症de惊恐发作 是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。18医疗运用焦虑症de惊恐发作【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)惊恐发作需符合以下4项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清

9、晰，事后能回忆。19医疗运用精神病学的两个源头现象学的精神病学Phenomenological Psychiatry精神动力学的精神病学Psychodynamic Psychiatry20医疗运用诊断比较 现象学 精神动力学依据：表现+体验 表现+体验参照：ICD、DSM、CCMD 精神分析理论要点方法：描述 侧重种属 更侧重描述过程：静态 动态潜意识：不涉及 涉及内驱力：不涉及 涉及21医疗运用精神动力学诊断如：心理发展：口欲、肛欲、俄底浦斯期冲突类型：俄底浦斯期、认同障碍病理心理：固着、停滞，退行，防御机制，妥协，反向人格：边缘型、自恋型、回避型人际关系：母婴关系，依恋类型存在问题：1、没

10、有独立的诊断参照体系 2、与现象学诊断体系重叠、交叉22医疗运用评估 assessment 1.To estimate the value of(property)for taxation.估价为征税估定（财产）的价值2.To set or determine the amount of(a payment,such as a tax or fine).确定金额确定或决定（某项付费，如税或罚款）的金额3.To charge(a person or property)with a special payment,such as a tax or fine.征税对（某人或财产）征收特殊费用，如税或

11、罚款4.To determine the value,significance,or extent of;appraise.评价评估某事物的价值，意义或程度；评估 See:estimate23医疗运用精神动力学评估 psychodynamic assessment 是通过了解病人的心理经历、病人发生问题的诱因以及求助的缘由，发现、评估病人儿童时期尚未解决的、目前仍在活动的潜意识冲突。精神分析治疗指南问题：是否要包括人格、心理功能状态的评估？24医疗运用比较：动力的诊断与评估 差异与联系：评估是诊断的基础，更细致、全面 以很多条目、维度及其程度或整段文字描述来体现 相对更是动态的 诊断是在评估基

12、础上进一步抽取主要特征，以某个名词来标示（贴标签？）相对静态共同点：推进心理治疗与咨询的过程走向深入 互动过程最重要！25医疗运用首次访谈的重要性1.建立关系，分析治疗的开端2.了解情况，初步评估与诊断3.确定治疗目标4.为正式开始分析治疗做准备5.推动会谈深入、互动6.选择、转介26医疗运用病人的评估注意观察：病人来诊的方式是否守时进门的动作相貌、着装坐立的姿势与医生的距离27医疗运用病人的评估开始评估：告诉病人评估的过程，一般用1-4次会谈时间评估危及生命的行为：自杀等评估疾病的器质性原因精神病学诊断治疗者运用询问和倾听询问和倾听病人对开始治疗有何顾虑28医疗运用精神动力学评估倾听并探索：

13、发病及寻求帮助的原因生活史既往生活中的重要人物最初的记忆经常和近来的梦对先前治疗及治疗者的体验，求治的动机与愿望观察病人如何与治疗者建立、发生关系尝试性解释要求病人共同理解29医疗运用开始评估开始评估 告诉病人评估的过程 时间：一般用14次 session 评估内容：评估疾病的器质性原因 精神病学诊断 动力性评估 评估手段:倾听和询问30医疗运用第第12次会谈次会谈 倾听患者的问题 简单介绍治疗的过程 倾听患者对治疗的顾虑和特殊要求 作用：让患者有被尊重感 帮助患者熟悉新环境 可以减少患者的脱落31医疗运用病人的脱落病人的脱落50%的病人，在第5次会晤前脱落。原因：病人对治疗帮助的抗拒、防御移

14、情反应认为精神分析治疗不合适通过评估使症状缓解32医疗运用评估的时间评估的时间 14次session 取决于收集诊断和动力学评估材料的进展 评估时间 过短：初学者没有形成初步诊断的治疗是危险的。过长：控制移情在评估阶段的移情会妨碍评估的进行，并可能妨碍治疗（移情性阻抗）。33医疗运用评估内容评估内容疾病的器疾病的器质性原因质性原因精神病精神病学诊断学诊断动力性动力性评估评估不可改不可改变因素变因素的评估的评估症状、障碍、症状、障碍、社会功能的社会功能的评估评估心理发育、心理发育、防御机制、防御机制、情感、关系情感、关系模式等的评模式等的评估估34医疗运用不可改变因素的评估 气质气质 遗传、先天

15、和医源性因素遗传、先天和医源性因素 不可改变的身体条件不可改变的身体条件 外伤、中毒性因素所致的疾病 药物成瘾所致的障碍 传染性疾病 心理治疗难以见效的严重精神疾患 无法改变的生活环境无法改变的生活环境 贫穷 受到歧视的少数群体：同性恋、少数民族 个人经历中的创伤个人经历中的创伤35医疗运用需要掌握的基础知识 哪些心理症状可能与生理疾病有关？或者可以掩盖生理疾病？Psychopathology 理解心理症状与大脑的关系From:Freedom YK Leung,200336医疗运用症状、障碍、社会功能的评估症状、障碍、社会功能的评估 精神症状精神症状 变态心理学知识 症状学诊断症状学诊断DSM

16、 社会功能社会功能 评估症状给患者带来的损害37医疗运用评估的目的评估的目的 Understand the disease Medical issues Psychological symptom Understand the person 情感情感 关系模式的评估关系模式的评估 防御机制防御机制 心理发育心理发育Case Formulation38医疗运用心理发育的评估心理发育的评估 心理发育理论:Freud经典心理发育理论 前Oedipus时期的发展理论：Klein,Mehler 后Oedipus时期的人生发展：Erikson,Sullivan 评估焦虑的类型(Lecture 4)评估人格

17、发育历史和心理应激（创伤）39医疗运用防御机制的评估防御机制的评估边缘性人格边缘性人格 分裂、投射性认同和其他分裂、投射性认同和其他“原始原始”的防御机制的防御机制自恋倾向自恋倾向理想化和贬低理想化和贬低分裂倾向分裂倾向退缩到幻想的状态退缩到幻想的状态偏执倾向偏执倾向反向形成和投射反向形成和投射癔症倾向癔症倾向压抑、退行、转换、躯体化压抑、退行、转换、躯体化躁狂倾向躁狂倾向否认否认强迫倾向强迫倾向隔离、合理化、理智化、抵消隔离、合理化、理智化、抵消创伤后状态创伤后状态 分离反应分离反应40医疗运用情感的评估情感的评估 患者能否区分情感和行为？患者呈现问题时的情感状态？患者的情感是否可以用语言表

18、达？患者如何防御性地使用情感 移情和反移情中的情感41医疗运用关系模式的评估关系模式的评估 理解患者的人际关系特点 与照看者的关系模式 性关系模式 在移情和反移情中的关系模式 投射和投射认同 评估患者缺乏的关系 关系模式的治疗意义 移情关系与现实关系42医疗运用治疗关系的重要性治疗关系的重要性潜意识的表现移情、阻抗认识潜意识的线索治疗的工具43医疗运用心理分析治疗联盟治疗联盟、工作联盟或者处置联盟：病人与分析师之间为保证治疗工作的成功而需要存在的联盟。成功的精神分析需要一种持续、稳定的关系作为核心，在移情性神经症中，当唤起的冲突将异常的欲望和幻想带入接近于意识的层面时，病人能够对分析任务保持以

19、正性为主的态度。44医疗运用建立治疗联盟能力的评估：1、病人是否有建立联盟的能力。2、病人是否在分析的过程中可以产生足够恰当的动机来建立联盟，使他能够承受治疗的压力和张力。治疗可以满足病人隐藏的欲望（如依赖、关注和爱，甚至是受虐），其结果是病人坚持多年的分析治疗而毫无终止的倾向，症状也没有明显改善。45医疗运用太极推手46医疗运用治疗关系的互动层面治疗师 来访者意识层面 理智 理智 情感 情感潜意识层面 潜意识层面47医疗运用心理治疗师的角色治疗师是来访者的 投射的屏幕 宣泄的容器 内化的客体 父亲、母亲 权威、教练、老师 救命恩人、稻草（危机干预）亲人 朋友48医疗运用来访者的角色性质来访者

20、是 人（弱势？）：权利、责任、义务 平等、尊重 主动求助者：有治疗的动机、授权给医生 心理建设者：自我探索、自助能力 消费者：有能力支付治疗费用 心理服务获取者：心理治疗用什么用？49医疗运用治疗关系的功能、比喻治疗关系是 治疗师工作的基础：桥梁、解剖的案板 使来访者接受改造：训练场、课堂？来访者成长的必要、充分条件：花盆、阳光雨露 工作联盟：同舟共济的水手 治疗师的唯一工具：管道、棍棒、推手、按摩 多重性质的而不是单一的 动态变化的，而不是静止不变的 互动中的不对等关系50医疗运用分析师越是能够以蕴涵丰富情感的方式表达出对病人潜意识中防御性成分的容忍性，他就越能够显示对病人防御行为的尊重，治

21、疗联盟就越牢固。结果，病人可能会将治疗师的容忍态度内化，他对过去自己所不能接受的想法也变得具有更大的宽容度了。要求医生的态度是：基本友好的，人性化的，安全的氛围。51医疗运用分析师提供恰当的环境及其重要。精神分析治疗不是简单地提供潜意识向意识转变的过程，也不是简单地增加病人自我的强度和自主性的过程。至关重要的是，在分析师提供的设置中，分析过程可以发生，自体分裂的各个方面的连接被重新建立（整合），这些方面原本是相互对立的。顿克罗夫特（Rycroft C,1985）指出，分析师提供这样设置的能力不仅仅取决于给予“正确解释”的技术，也取决于分析师保持对病人的长久兴趣和维持与病人的关系的能力。52医疗

22、运用格林森：治疗联盟的核心为病人与医生所形成的“真实的”或“非移情性”的关系。发展治疗联盟的能力可以被视为利用个性中已经变得相对稳定部分的特质。由于这些特质可能与儿童早期关系中成功方面的发展有关，它们在很大程度上独立于被定义为“移情”的那些情感或态度之外。治疗联盟强调了现实的一面，但是，要注意不能忽视移情、潜意识的一面。实际发生的治疗关系，包含现实关系和移情关系两个方面，两者所占的比例应该是动态发展的。53医疗运用Case formulation人格发育人格发育Why now?现实问题现实问题核心冲突核心冲突防御机制防御机制创伤事件创伤事件先天基础先天基础情感情感54医疗运用要素构成实现问题诱

23、发事件情感状态内在核心冲突防御机制人格发育：重要人物、事件先天基础其它55医疗运用分析治疗案例报告的书写（丛中）1、临床症状/心理问题的描述2、首次访谈第一印象，每次访谈的主要内容，治疗关系的建立、发展、演变3、诱发事件：时间、内容、形式、感受4、个人成长史、重大生活事件5、人格特点、结构6、现状、人格与成长史的关系7、防御机制8、治疗、帮助策略9、治疗中存在的问题和困难、拟定解决方法 56医疗运用案例报告的撰写格式（贾晓明）一、接诊的基本情况1、治疗的设置2、来访者、病人的基本情况3、家族史4、成长经历5、与重要人物的关系6、其他二、动力学诊断1、内在冲突2、防御机制3、人格结构4、其它三、

24、治疗目标四、治疗过程 澄清 对症状的解释 梦的分析 对阻抗的处理 移情与反移情五、治疗后的反思六、治疗的结束57医疗运用病人的选择为什么要选择病人：医生的原因：专业擅长、自身局限性病人的原因：是否适合分析性治疗问题：要求每一个医生能够治疗所有的病人吗？医生与病人的最佳匹配？58医疗运用病人的选择哪些病种比较适合精神分析治疗？神经症：强迫障碍 焦虑障碍 转换障碍心理生理障碍恶劣心境、轻中度抑郁症适应障碍轻中度人格障碍59医疗运用病人的选择1.具有神经症障碍2.有心理学头脑3.能够体察自己的情绪4.能够运用理解而使症状缓解5.有环境支持6.良好的医患配对（潜意识有效互动，认同）60医疗运用案例资料

25、与分析病人 男 41岁 律师 广东省汕尾市2002年6月5日 首次就诊 2年前突感心悸，当时学习紧张及住宿条件不好，服用一些内科药物，效果不明显。2000年10月出现严重失眠、心悸、焦虑，坚持参加了研究生入学考试。考后症状轻了一些，但仍偶尔心悸。2001年夏，晨起后突感心率快，看急诊，发现血钾偏低（2.81mg/dl），住院查，仍为低钾，甲状腺功能正常，肝、肾、心脏都正常。经药物调整，血钾正常后仍心悸，醛固酮偏高。每于劳累、着急时易发心悸。61医疗运用案例资料与分析个人史：本科学历，律师，已婚，一个孩子。目前在北京进修。既往史：一度原因不明地出现醛固酮偏高，血钾低。家族史：阴性。精神检查：意识

26、清楚，表情自然，接触主动，言语清晰流畅，情感反应适切。失眠时烦躁，焦虑，目前不明显。诊断：焦虑障碍，惊恐发作治疗：瑞美隆 30mg qn某大夫接诊签名。62医疗运用案例资料与分析2002年8月20日 病人自诊 第二次就诊病人自述：服药后发困，未继续服用，对心脏和低血钾有担心，近日从广东回来，常半夜醒来，有些烦躁和惊恐，害怕“发疯”。检查：意识清楚，接触好，主动说体验，自己能控制自己。治疗：氟伏沙明 50mg qn医生签名2002年8月23日 第三次就诊 病人自来。述：仍心悸，担心自己是否会患严重精神疾病。处理：氟伏沙明 50mg qn医生签名63医疗运用案例资料与分析2002年9月1日、200

27、2年9月5日 第四、五次就诊 两次就诊概况：病人服药后焦虑有所减轻，惊恐发作有好转，仍担心心脏出问题，睡眠不好。处理：氟伏沙明 50mg qn医生签名64医疗运用案例资料与分析2002年11月12日，18日，第六、七次就诊 两次就诊情况概要。病人自述：睡不安，多梦，早醒，胸口痛、心悸、心律不齐，躯体症状多，与紧张有关系，有时与心因无关。性格：有些忧虑，从小性格好强，成功欲望强，是一种不满现状的人，追求完美。处理：氟伏沙明 50mg qn 美抒玉：罗拉：0.5mg prn 佳乐定:0.8mg qn医生签名65医疗运用案例资料与分析2003年3月27日 第八次就诊 症状无明显改善。改用：氯硝西泮

28、1mg qn 赛乐特 10mg qd 罗拉 0.5mg prn2003年4月21日 第九次就诊 2003年9月3日 第十次就诊 自述：焦虑好转，睡眠改善，仍有心悸，无心率过快。心前区不舒服，偶有肌肉抽搐，半夜醒后担心心跳加快，一人独处时，担心心跳加快。半年来未服药物。治疗：赛乐特 20mg qn医生签名2003年10月22日 第十一次就诊 2003年12月29日 第十二次就诊 2004年4月1日 第十三次就诊 66医疗运用案例初始访谈诊断、评估2005年5月31日 第十四次就诊 心理治疗门诊病人自来。病人中年男性，对人有礼貌，穿灰色衬衣，浅灰色制服裤，黑皮鞋，着装整齐。两眼有神，注视医生。身体

29、前倾，讲话急切。自述：我的病主要是心悸、早搏、惊恐发作，独处时发作，工作压力大，对自己要求高，睡眠不好，导致发作。现在惊恐发作已经不再发作了。仍睡眠不好，入睡晚，内心有压力，焦虑。仍有恐惧感，做梦时仍有心脏狂跳。67医疗运用当初得惊恐障碍的时候是急切要靠研究生，当时有很多矛盾，就引起惊恐发作了。现在北京进修，又要考研，感到自己这些年比别人落伍了。心脏方面，当时是惊恐发作，血钾低，住院治疗。现在失眠的同时，仍怕心脏会出问题，平时有早搏、心悸。独处的时候仍心悸。目前未服用药物。最初起病：2000年考研究生失败，准备2001年再考研究生。考前熬夜比较多，出现焦虑、心悸，难入眠，恶梦多，就找一个僻静的

30、大院子复习功课。2001年4月某天凌晨，出现首次发作。是在凌晨3点多，起来喝水时，一坐起来，突然感到胸部发紧，越来越紧，当时身边没有人，怕死。感到憋闷，喘不过气，心脏狂跳。我到院子里跑步，想多喘气，对抗憋闷，别人都睡觉，我也不敢叫人来。68医疗运用2001年7月份，我为了考研究生，辞去了律师工作，当时压力大，生活中有很多矛盾。某天清晨，似睡非睡，早晨起来，一坐起来，心脏狂跳、害怕，打出租车去医院。在车上给妻子打电话说：“我要死了！”总认为自己会死了，没有人知道，随时会死。到医院后，血压170mmHg,P150次/分。在医院检查：窦性心率，窦性心动过速。血钾：2.81mg/dl。当时医生说：快住

31、院，随时都可能会心脏停跳的。病人自述性格特点：平时有主见、偏激，与朋友关系好，最近三四年因病停下了生命进程，至今没有考研究生。病人在讲述过程中，讲话急切，语流有压力，不容易打断，病人讲述时神情活跃。医生更多的是倾听。69医疗运用病人的生活现状：现在经常跟妻子在一起。已经放慢了考研的脚步，改为来北京进修了。以前太认真了，现在已经放弃了很多。询问病人惊恐发作的起病条件：病人说，惊恐发作总共发作了30次左右，主要集中在2002年前后。每次都是夜里发作，一坐起来就发作，躺着的时候也会发作，开始的时候是从梦里醒来的时候，心跳快，害怕死。有时候是先突然心跳快，然后就害怕了。后来经常是先有一种预感，频繁的早

32、搏，然后就害怕起来了。现在没有惊恐发作了，但有早搏，我都忍着。如果睡眠好，就不会发作；睡眠不好，就可能会发作。70医疗运用每次发作几乎都是独自一人的时候。偶尔跟老婆在一起时也要发作。妻子每次都给我摸脉，我的心跳快就能逐渐缓和下来。现在每当考试前容易紧张、失眠、心悸，但不容易出现惊恐发作了，但仍然担心害怕会发作。我原来很优秀，对自己要求高，有主见，停下工作去考研究生，别人都反对，只有妻子支持我，看到我没有考上，妻子没有给我压力，她情绪稳定，一直安慰我，没有抱怨我。因为失眠、疲劳、性生活频率有所降低。主要是精力差、性欲望低，夫妻感情和性功能没什么异常变化，都很好。首次惊恐发作那段时间，当时疲劳，性

33、生活少。71医疗运用我们是恋爱结婚的。恋爱的时候，当时在一个城市，就开始性生活了，大约3-5次/周。结婚后，我就三百公里外的广州工作，夫妻分居，经常回家，回家期间性生活大约1次/天。得病前那段时间，回家少，睡眠少、疲劳，晚上多看录像，熬夜看书，性生活频率低，妻子还以为我有了外遇。直到我后来病了，她才明白我当时没有外遇，只是因为考研压力大，疲劳。我当时熬夜，凌晨三点才睡，六点多就起来。当时下决心考研，着急。第一年没考上，压力越来越大，同时还有买房子、帐目不清等问题，很烦，失眠，入睡难。72医疗运用幼年成长经历：姐妹六人，上有两个哥哥，一个姐姐，两个妹妹。自认为自己聪明，学习一直很优秀，小学到大学

34、一直当班长。1984年考上大学。父亲对我很粗暴，他性子粗暴、急躁，对我要求很严。我当时还怕他不让我上大学读书。我发现自己现在的性格越来越像父亲了。我自视很高，崇拜英雄人物，做事不怕吃苦，有毅力，有决心。73医疗运用我的性格有两点不好：1、在七十年代，父亲拜神，这在当时属于封建迷信，是不允许的，我就害怕有人追究他，为这事儿感到自卑。2、我平时爱幻想，幻想自己很厉害，是英雄人物，这是更深的心理话，我从来没有跟别人讲过。我还经常设想自己受到了委屈，把现实生活中受到的委屈在幻想中夸大，让自己更委屈、更惨，这样想的时候，内心却感到很满足。74医疗运用我自视高，学习成绩一直很好，可又自卑，好面子，做事不张

35、扬，而是用自己的实力去体现自己的价值；也比较自信，看问题很准，上学的时候，我一般是沉默寡言的，因为我比别人看得深刻准确，比别人高见，也就不去跟别人说什么、争辩什么。后来我当了律师，就更证明了这一点。谈恋爱时，我也自卑，我从不主动追女生。当时跟妻子恋爱时，首先是她对我有热情，我才开始追求她。我们现在有一个女儿，已经9岁了。75医疗运用我的父亲和奶奶，虽然没有什么具体的病，他们对身体都很敏感，父亲曾说他心脏早搏，想服药，实际未服；母亲和姐姐也常有心慌。不过，这都是我病了以后他们才告诉我的。在我病之前，他们从来没有跟我说过这事儿。他们聊天的时候也没有说过。感谢医生能让我说这么多，平时从不跟别人说这么

36、多的，我都是自己分析自己，所有的难受都自己忍着。我的病大概有三个环节：焦虑引起失眠，失眠引起心脏问题，是“三部曲”。只要跟老婆在一起，就会好一些。我现在的生命进程慢下来了，不如我原来那么优秀了，我的同学都考研究生了，我现在很难受，压力更大了。76医疗运用最后，由于时间已经达到了50分钟，病人还没有中止的意思。在医生的提醒下结束治疗。病人还要求医生给他讲解他的病是怎么回事，今后如何调节。病人说他最近几天要回广州了，不能再继续前来会谈。最后医生给他推荐广州的孟医生，让他去寻求帮助，并告诉他，心理治疗需要多次会谈才能对他有更多的理解和帮助，相信孟医生能够帮助他的。病人粘着不愿意离开，他说担心在广州他

37、是比较知名的律师，如果他的病情在广州被别人知道了，是否会影响他的声誉。医生告诉他：心理治疗师肯定会为他保密的。病人高兴地与医生告别。医生也欢迎他以后再来北京会谈。请大家讨论：如何进行精神动力学诊断与评估？77医疗运用病人的评估注意观察：病人来诊的方式是否守时进门的动作相貌、着装坐立的姿势与医生的距离78医疗运用病人的评估开始评估：告诉病人评估的过程，一般用1-4次会谈时间评估危及生命的行为：自杀等评估疾病的器质性原因精神病学诊断治疗者运用询问和倾听询问和倾听病人对开始治疗有何顾虑79医疗运用讨论与分析病人现状：心跳快，失眠，无业，考研，已婚诱发事件：考研究生失败器质性病变：心脏病？血钾低，醛固

38、酮高？（肾素血管紧张素醛固酮系统）80医疗运用知识卡肾素血管紧张素醛固酮系统：具有调节血压的作用。肾素释放到血液中，血管紧张素原(2球蛋白)，血管紧张素 血管紧张素(8肽)，血管紧张素(7肽)。血管紧张素：加压作用约为肾上腺素的1040倍，促使醛固酮分泌，水钠潴留，保钠排钾 刺激交感神经节增加去甲肾上腺素分泌，增加交感神经递质和提高特异性受体的活性等，使血压升高。81医疗运用一般评估精神症状：压力、失眠、心悸、恐惧精神障碍诊断：焦虑症-惊恐发作社会功能：工作学习能力减弱，内心痛苦，夫妻性生活82医疗运用精神动力学评估倾听并探索：发病及寻求帮助的原因生活史既往生活中的重要人物最初的记忆经常和近来

39、的梦对先前治疗及治疗者的体验，求治的动机与愿望观察病人如何与治疗者建立、发生关系尝试性解释要求病人共同理解83医疗运用Case formulation人格发育人格发育Why now?现实问题现实问题核心冲突核心冲突防御机制防御机制创伤事件创伤事件先天基础先天基础情感情感84医疗运用精神动力学评估现实问题：无业，正准备考研创伤事件：考研“失败”，与既往经历的相似性（时间、内容、形式）其它：房子，帐目？情感现状：怕！怕？焦虑、恐惧、（愤怒？委屈？）人格特点：有主见、理想、追求，坚决，急躁，自强好胜/自卑，爱幻想重要人物：父亲，母亲，妻子，哥哥？防御机制：压抑，隔离，否认，认同，反向形成，割裂，理想

40、化，合理化，躯体化，退行，依恋，自虐倾向核心冲突：？85医疗运用精神动力学评估情感现状：怕！怕？焦虑、恐惧、（愤怒？委屈？）怕的含义：1、心脏病：现实焦虑、躯体化2、考研失败，正在备考：现实焦虑，阉割焦虑？3、落后于同学：超我焦虑，阉割焦虑4、失去控制：对（攻击）本能力量的恐惧，性压抑？5、死亡：毁灭焦虑、分离性焦虑6、父亲不让自己上大学：阉割焦虑7、超我焦虑：完美感，受惩罚？86医疗运用精神分析对焦虑的划分 超我焦虑 阉割焦虑 丧失客体的爱的焦虑 客体丧失的焦虑（分离性焦虑）被害焦虑：外界的迫害客体会从内部侵入和消灭病人。崩溃瓦解焦虑：害怕失去自我的感觉。也是在缺乏环境中其他人的镜像化反映和

41、理想化反应时，对自我将破碎、失去整合性的恐惧。87医疗运用评估与诊断人格发展口欲期（共生期）：区别 我/非我 没有现实检验能力 无所不能，内射 安全感，自信，信任他人，自尊88医疗运用评估与诊断人格心理发展肛欲期（分离-个体化？）：两难期愤怒、憎恨、敌意、攻击、挑衅遵从/违抗,整洁/肮脏,保留/给予,守时/拖拉,自在/羞涩,施虐/受虐弱小感、无助感，依恋、自主控制、被动、理想化，自我贬低，投射性认同89医疗运用评估与诊断俄底浦斯期：性、权力、认同、关系性的吸引（乱伦）？权力之争（竞争）？愤怒、攻击，畏惧，认同，依赖，理想化（成功/失败）阉割焦虑，内疚，道德感，贬低，自我攻击意识到死亡90医疗运

42、用评估与诊断俄底浦斯期：有强烈的自我感，对性、攻击和依赖的易感性，具体表现如下。与客体建立稳定关系的总体能力感知自己与他人的复杂性对困惑的容忍观察自己情感活动的能力自我检点以及自我责任感对现实检验有把握对他人的复杂性能报以忠诚、体谅和理解生动全面地描述生活中的主要人物91医疗运用案例病人的精神动力学诊断核心冲突：俄底浦斯期冲突？分离-个体化期 de 分离焦虑？92医疗运用最后的忠告Nancy McWilliams别指望仅仅通过一次会谈就能对某人的心理了如指掌。然而，当你与一个新患者交流约1小时后，你应该能对他的固定的归因模式、心理发育关键问题、防御方式、情感类型、身份认同、关系模式、自尊需要和病态信念等问题作一些理性假设，并且仔细推敲你的假设，寻找支持的证据，考虑对治疗的意义。93医疗运用断臂之美：想象与探索的动力！淋漓不尽的精神分析！94医疗运用谢谢！丛中北京大学第六医院http:/