居民健康档案表单(第三版全)

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1、居民健康档案封面编号-居民健康档案姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日个人基本信息表姓名：编号-性别1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍2 非户籍民族01 汉族 99 少数民族血型1 A 型2 B 型3 O 型4 AB 型5 不详 / RH：1 阴性 2 阳性 3 不详/文化程度1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中8 小学 9 文盲或半文盲

2、 10 不详职业0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员3 商业、服务业人员4 农、林、牧、渔、水利业生产人员5 生产、运输设备操作人员及有关人员6 军人7 不便分类的其他从业人员8 无职业婚姻状况1 未婚2 已婚3 丧偶4 离婚5 未说明的婚姻状况医疗费用 支付方式1 城镇职工基本医疗保险2 城镇居民基本医疗保险3 新型农村合作医疗/4 贫困救助5 商业医疗保险6 全公费7 全自费8 其他 药物过敏史1 无2 青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他 /暴 露 史1 无2 化学品3 毒物4 射线/既 往 史疾病1 无2 高血压3 糖尿病 4 冠心病 5

3、慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 严重精神障碍9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病 12 职业病13 其他 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月手术1 无2 有：名称时间/ 名称时间外伤1 无2 有：名称时间/ 名称时间输血1 无2 有：原因时间/ 原因时间家 族 史父亲/ 母亲/ 兄弟姐妹/ 子女/ 1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 严重精神障碍9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他 遗传病史1 无 2 有：疾病名称残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语

4、残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾8 其他残疾 /生活环境*厨房排风设施1 无2 油烟机3 换气扇4 烟囱燃料类型1 液化气2 煤3 天然气4 沼气5 柴火6 其他饮水1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4 河湖水5 塘水 6 其他 厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶4 露天粪坑5 简易棚厕 禽畜栏1 无2 单设3 室内4 室外健康体检表姓名：编号-体检日期年月日责任医生内 容检查项目症 状1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮11 多尿 12 体重下降13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 1

5、6 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 /一 般 状 况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左 侧/mmHg右 侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMIKg/m2老年人健康状态 自我评估*1 满意2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03 分）2 轻度依赖（48 分）3 中度依赖（918 分)4 不能自理（19 分）老年人 认知功能*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查

6、，总分 生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/吸烟情况吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄 岁饮酒情况饮酒频率1 从不2 偶尔3 经常4 每天日饮酒量平均两是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1 是2 否饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 /职业病危害因素 接触史1 无 2 有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有 放射物质防护措施 1

7、 无 2 有 物理因素防护措施 1 无 2 有 化学物质防护措施 1 无 2 有 其他防护措施 1 无 2 有 脏 器 功 能口腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿3 龋齿4 义齿(假牙)/咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1 听见2 听不清或无法听见运动功能1 可顺利完成2 无法独立完成任何一个动作查 体眼底*1 正常2 异常 皮肤1 正常2 潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染6 色素沉着 7 其他巩膜1 正常2 黄染 3 充血 4 其他淋巴结1 未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他肺桶状胸：1 否2 是呼

8、吸音：1 正常2 异常罗音：1 无2 干罗音3 湿罗音 4 其他心脏心率：次/分钟心律：1 齐2 不齐3 绝对不齐 杂音：1 无2 有腹部压痛：1 无2 有包块：1 无2 有肝大：1 无2 有脾大：1 无2 有移动性浊音：1 无2 有下肢水肿1 无2 单侧3 双侧不对称4 双侧对称足背动脉搏动*1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失肛门指诊*1 未及异常 2 触痛3 包块4 前列腺异常 5 其他乳腺*1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他/妇科*外阴1 未见异常2 异常阴道1 未见异常2 异常宫颈1 未见异常2 异常宫体1 未见异常2

9、 异常附件1 未见异常2 异常其他*辅 助 检 查血常规*血红蛋白g/L 白细胞109/L 血小板109/L 其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血 其他空腹血糖*mmol/L 或mg/dL心电图*1 正常2 异常 辅 助 检 查尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1 阴性2 阳性糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1 阴性2 阳性肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L 血钾浓度 mmol/L血钠浓度 mmol/L血脂*总胆固醇 mmol/L甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂

10、蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部 X 线片*1 正常2 异常 B超*腹部 B 超1 正常2 异常 其他1 正常2 异常 宫颈涂片*1 正常2 异常 其他*现存主要 健康问题脑血管疾病1 未发现2 缺血性卒中3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作6 其他 /肾脏疾病1 未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎6 其他 /心脏疾病1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭6 心前区疼痛7 其他 /血管疾病1 未发现 2 夹层动脉瘤3 动脉闭塞性疾病 4 其他 /眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3

11、 视乳头水肿 4 白内障5 其他 /神经系统疾病1 未发现 2 有其他系统疾病1 未发现 2 有住院治疗 情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家庭 病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/ 主要用药 情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律2 间断3 不服药123456非免疫 规划预防 接种史名称接种日期接种机构123健康 评价1 体检无异常2 有异常异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健 康 指 导1 纳入慢性病患者健康管理2 建议复查3 建议转诊/危险因素控制：/ 1 戒烟2 健康饮酒3 饮食4 锻炼5 减体重（目标Kg）6 建议接种疫苗 7 其他 接诊记录表姓名

12、：编号-就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处理计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明：1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实 反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5处臵计划：指在评估基础上制定的处臵计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导 计划等。会诊记录表姓名：编号-会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医

13、生签字 责任医生： 会诊日期：年月日填表说明：1本表供居民接受会诊服务时使用。2会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处臵、指导意见。4会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊 医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次 签署姓名。双向转诊单-存根患者姓名性别年龄档案编号 家庭住址联系电话 于年月日因病情需要，转入单位 科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日-双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入 贵单位，请予以接诊。初步印象： 主要现病史（转出原因）

14、： 主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话： （机构名称）年月日-填表说明：1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。-存根患者姓名性别年龄病案号 家庭住址联系电话 于年月日因病情需要，转回单位 接诊医生。转诊医生（签字）：年月日-双向转诊（回转）单 （机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果住院病案号 主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：诊医生（签字）：联系电

15、话： （机构名称）年月日-填表说明：1本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。居民健康档案信息卡（正面）姓名性别出生日期年月日健康档案编号-ABO 血型A B O ABRH 血型Rh 阴性 Rh 阳性 不详慢性病患病情况：无高血压糖尿病脑卒中冠心病哮喘职业病其他疾病 过敏史：（反面）家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：填表说明：1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如

16、实填写，应与健康档案对应项目 的填写内容一致。2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：主讲人：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料图片材料印刷材料影音材料签到表其他材料填表人（签字）：负责人（签字）： 填表时间：年月日附件国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表疫苗种类接种年（月）龄名称缩写出生时1 月2 月3 月4 月5 月6 月8 月9 月18 月2 岁3 岁4 岁5 岁6

17、岁乙肝疫苗HepB123卡介苗BCG1脊灰灭活疫苗IPV1脊灰减毒活疫苗OPV123百白破疫苗DTaP1234白破疫苗DT1麻-风疫苗MR1麻腮风疫苗MMR1乙脑减毒活疫苗 或乙脑灭活疫苗 1JE-L12JE-I1、234A 群流脑多糖疫苗MPSV-A12A 群 C 群流脑多糖疫苗MPSV-AC12甲肝减毒活疫苗 或甲肝灭活疫苗 2HepA-L1HepA-I1228新生儿家庭访视记录表性别1 男2 女9 未说明的性别0 未知的性别出生日期 身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他助产机构

18、名称：出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫/ 5 双多胎6 臀位 7 其他 新生儿窒息1 无2 有(Apgar 评分：1min5min不详）畸型1 无2 有 新生儿听力筛查：1 通过2 未通过3 未筛查 4 不详新生儿疾病筛查：1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 5 其他遗传代谢病/新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长cm喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工吃奶量mL/次吃奶次数次/日呕吐1 无 2 有大便 1 糊状 2 稀 3 其他大便次数次/日体温心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色 1 红润2 黄染 3 其他 黄疸部位 1 无 2 面部 3 躯干 4

19、四肢 5 手足/前囟 cm cm1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他 眼睛1 未见异常2 异常四肢活动度 1 未见异常 2 异常耳外观1 未见异常2 异常颈部包块1 无2 有鼻1 未见异常2 异常皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他口腔1 未见异常2 异常肛门1 未见异常 2 异常心肺听诊 1 未见异常2 异常胸部1 未见异常 2 异常腹部触诊 1 未见异常2 异常脊柱1 未见异常 2 异常外生殖器 1 未见异常2 异常脐带1 未脱2 脱落3 脐部有渗出4 其他 转诊建议1 无2 有原因：机构及科室： 指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健

20、指导 6.其他 /本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名姓名：编号18月龄儿童健康检查记录表姓名：编号月 龄满 月3 月龄6 月龄8 月龄随访日期体 重/kg上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身 长/cm上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下头 围/cm体 格 检 查面 色1 红润 2 黄染 3 其他1 红润 2 黄染 3 其他1 红润 2 其他1 红润 2 其他皮 肤1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常前 囟1 闭合 未闭 cmcm1 闭合 未闭cmcm1 闭合 未闭cmcm1 闭合 未闭cmcm颈部包块1 有

21、2 无1 有2 无1 有2 无眼 睛1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常耳1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常听 力1 通过 2 未通过口 腔1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常出牙数（颗）出牙数（颗）胸 部1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常腹 部1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常脐 部1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他1 未见异常 2 异常四 肢1 未见异常 2 异

22、常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常可疑佝偻病症状1 无2 夜惊3 多汗4 烦躁1 无2 夜惊3 多汗4 烦躁1 无2 夜惊3 多汗 4 烦躁可疑佝偻病体征1 无 2 颅骨软化1 无2 肋串珠3 肋软骨沟4 鸡胸5 手足镯6 颅骨软化 7 方颅1 无2 肋串珠3 肋软骨沟4 鸡胸5 手足镯6 颅骨软化 7 方颅肛门/外生殖器1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素 DIU/日IU/日IU/日IU/日发育评估-1.对很大声音没有反应2.逗引时不发

23、音或不会 微笑 3.不注视人脸，不追视 移动人或物品 4.俯卧时不会抬头1.发音少，不会笑出 声2.不会伸手抓物3.紧握拳松不开4.不能扶坐1.听到声音无应答2.不会区分生人和熟 人 3.双手间不会传递玩 具4.不会独坐两次随访间患病情况1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他转诊建议1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 指 导1 科学喂养2 生长

24、发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：下次随访日期随访医生签名1230月龄儿童健康检查记录表姓名：编号-月（年）龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期体重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长(高)/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体 格 检

25、查面 色1 红润2 其他1 红润2 其他1 红润2 其他1 红润 2 其他皮 肤1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常前 囟1 闭合 未闭 cmcm1 闭合 未闭 cmcm1 闭合 未闭 cmcm眼 睛1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常耳外观1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常听 力1 通过 2 未通过1 通过 2 未通过出牙/龋齿数（颗）/胸 部1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常腹 部

26、1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常四 肢1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常步 态1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常可疑佝偻病体征1 无2 肋串珠3 肋软骨沟4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿 1 无2 肋串珠3 肋软骨沟4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿1 无2 肋串珠3 肋软骨沟4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素 D IU/日 IU/日 IU

27、/日发育评估1.呼唤名字无反应2.不会模仿“再见” 或“欢迎”动作 3.不会用拇食指对捏 小物品 4.不会扶物站立1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈” 2.不会按要求指人或 物3.与人无目光交流4.不会独走1.不会说 3 个物品的名称 2.不会按吩咐做简单 事情3.不会用勺吃饭4. 不会扶栏上楼梯/ 台阶1.不会说 2-3 个字的短语 2.兴趣单一、刻板3.不会示意大小便4.不会跑两次随访间患病情况1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他转诊建议1 无2 有 原

28、因： 机构及科室： 1 无2 有 原因： 机构及科室： 1 无2 有 原因： 机构及科室： 1 无2 有 原因： 机构及科室： 指 导1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他： 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起

29、居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：下次随访日期随访医生签名36岁儿童健康检查记录表姓名：编号月 龄3 岁4 岁5 岁6 岁随访日期体重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身高/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体重/身高 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格发育评价1 正常 2 低体重3 消瘦 4 生长迟缓5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 生长迟缓5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 生长迟缓5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 生长迟缓5 超重体

30、格 检 查视 力听 力1 通过 2 未过牙数（颗）/龋齿数/胸 部1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常腹 部1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常血红蛋白值* g/L g/L g/L g/L其 他发育评估1.不会说自己的名 字 2.不会玩“拿棍当马 骑”等假想游戏 3.不会模仿画圆4.不会双脚跳1.不会说带形容词 的句子 2.不能按要求等待 或轮流 3.不会独立穿衣4.不会单脚站立1.不能简单叙说事 情经过 2.不知道自己的性 别 3.不会用筷子吃饭4.不会单脚跳1.不会表达自己的 感受或想法

31、 2.不会玩角色扮演 的集体游戏 3.不会画方形4.不会奔跑两次随访间患病情况1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他 1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他 1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他 1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他 转诊建议1 无 2 有原因： 机构及科室： 1 无 2 有原因： 机构及科室： 1 无 2 有原因： 机构及科室： 1 无 2 有原因： 机构及科室： 指 导1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他 1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他 1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4

32、预防伤害5 口腔保健6 其他 1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他 中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：下次随访日期随访医生签名男童生长发育监测图姓名：编号女童生长发育监测图姓名：编号第 1 次产前检查服务记录表姓名：编号填表日期年月日孕 周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕 次产次阴道分娩次 剖宫产次末次月经年 月 日或不详预 产 期年月日既往史1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿病 8 其他 /家族史1 无 2 遗传性疾病史 3 精神疾病史 4 其他 /个人史1

33、 无特殊 2 吸烟3 饮酒4 服用药物5 接触有毒有害物质6 接触放射线7 其他/妇产科手术史1 无 有 孕产史1 自然流产2 人工流产3 死胎4 死产5 新生儿死亡6 出生缺陷儿 身 高cm体重Kg体质指数（BMI)kg/m2血压/mmHg听诊心脏：1 未见异常 2 异常肺部：1 未见异常 2 异常 妇科检查外阴：1 未见异常 2 异常阴道：1 未见异常 2 异常 宫颈：1 未见异常 2 异常子宫：1 未见异常 2 异常 附件: 1 未见异常 2 异常 辅助检查血常规血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L 血小板计数值/L 其他 尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他 血型ABORh*血糖* mmol

34、/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素mol/L 结合胆红素mol/L肾功能血清肌酐mol/L血尿素mmol/L阴道分泌物*1 未见异常 2 滴虫 3 假丝酵母菌 4 其他/阴道清洁度：1度 2度 3 度 4 度乙型肝炎乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体* 乙型肝炎 e 抗原*乙型肝炎 e 抗体* 乙型肝炎核心抗体*梅毒血清学试验*1 阴性 2 阳性HIV 抗体检测*1 阴性 2 阳性B 超*其他*总体评估1 未见异常 2 异常保健指导1 生活方式 2 心理3 营养 4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5 产前筛查宣传告知6 其他/转诊1 无2 有原因：机构

35、及科室： 下次随访日期年月日随访医生签名第 25 次产前随访服务记录表姓名：编号-项目第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次(随访/督促)日期孕周主诉体重（kg）产 科 检 查宫底高度（cm）腹围（cm）胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg）/血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1 未见异常 2 异常 1 未见异常2 异常 1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 指导1.生活方式2.营养3.心理4.运动5 其他 1.生活方式2.营养3.心理4.运动5.自我监护6.母乳喂养7 其他 1.生活方式2.营养3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8 其他 1.生活方式2.营

36、养3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8 其他 转诊1 无 2 有 原因： 机构及科室：1 无 2 有 原因： 机构及科室：1 无 2 有 原因： 机构及科室：1 无 2 有 原因： 机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号-随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日体温（）一般健康情况一般心理状况血压(mmHg)乳房1 未见异常2 异常 恶露1 未见异常2 异常 子宫1 未见异常2 异常 伤口1 未见异常2 异常 其他分类1 未见异常2 异常 指导1 个人卫生2 心理3 营养4 母乳喂养5 新生儿护理与喂养6 其他/转诊1 无2 有原因： 机构及科室： 下

37、次随访日期随访医生签名填表说明：1本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。2一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。3一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。4血压：测量产妇血压，填写具体数值。5乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。6分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。7指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。8转诊：若有需转诊的情况，具体填写。9随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。产后 42 天健康检查记录表姓名：编号-随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日一般健康情况一般心理

38、状况血压(mmHg)乳房1 未见异常2 异常 恶露1 未见异常2 异常 子宫1 未见异常2 异常 伤口1 未见异常2 异常 其他分类1 已恢复2 未恢复 指导1 心理保健2 性保健与避孕3 婴儿喂养4 产妇营养5 其他 /处理1 结案2 转诊原因： 机构及科室： 随访医生签名填表说明：1一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。2.一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状。3血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。4乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。5分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。6指导：可以多选，未列出的其他指导请具

39、体填写。7处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。8随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。9若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03 分者 为可自理；48 分者为轻度依赖；918 分者为中度依赖； 19 分者为不能自理。评估事项、内容 与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断 评分进餐：使用餐具将饭 菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动独立完成需要协助，如 切碎、搅拌食 物等完全需要帮 助评分0035梳洗：梳头、洗脸、 刷牙、剃须、洗澡等 活

40、动独立完成能独立地洗 头、梳头、洗 脸、刷牙、剃 须等；洗澡需 要协助在协助下和适 当的时间内， 能完成部分梳 洗活动完全需要帮 助评分0137穿衣：穿衣裤、袜子、 鞋子等活动独立完成需要协助，在 适当的时间内 完成部分穿衣完全需要帮 助评分0035如厕：小便、大便等 活动及自控不需协助， 可自控偶尔失禁，但 基本上能如 厕或使用便 具经常失禁，在 很多提示和协 助下尚能如厕 或使用便具完全失禁， 完全需要帮 助评分01510活动：站立、室内行 走、上下楼梯、户外 活动独立完成所 有活动借助较小的 外力或辅助 装臵能完成 站立、行走、 上下楼梯等借助较大的外 力才能完成站 立、行走，不 能上下

41、楼梯卧床不起， 活动完全需 要帮助评分01510总得分高血压患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期年 月日年 月日年 月日年 月日随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 症 状1 无症状2 头痛头晕3 恶心呕吐4 眼花耳鸣5 呼吸困难6 心悸胸闷7 鼻衄出血不止8 四肢发麻9 下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体 征血 压（mmHg）体 重（kg)体质指数（BMI)（kg/m2）心 率（次/分钟 ）其他生 活 方 式 指 导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次

42、/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重 轻/中/重轻/中/重 轻/中/重轻/中/重 轻/中/重轻/中/重 轻/中/重心理调整1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差遵医行为1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差辅助检查*服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应1 无 2 有1 无 2 有1 无 2 有1 无 2 有此次随访分类1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4