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1、 发热伴血小板减少综合征病例分享发热伴血小板减少综合征病例分享济宁市第一人民医院中医科 郭宗兵 2017-08-18病例介绍l患者袁某，女，56岁，退休工人，济宁市泗水县人l主诉：反复发热5天。于2017-06-02入院。患者5天前无明显诱因出现发热，体温37.2，伴畏寒、全身肌肉酸痛，无寒战、头痛、喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、尿频、尿急、尿痛等不适。社区门诊就诊，诊断不详，给予利巴韦林注射液、地塞米松磷酸钠注射液对症治疗3天，疗效欠佳。1天前就诊于本院感染门诊，完善血常规、尿常规、呼吸道病毒系列、EB病毒抗体等辅助检查，诊断“感染性发热”，给予奥司他韦胶囊（7
2、5mg bid）、热毒平颗粒（1袋 tid）,疗效欠佳。后患者出现恶心、呕吐、腹泻，呕吐物为胃内容物，稀水样便，体温38.5。入院当天早晨体温39.0。基本情况l既往史：患者既往身体健康，否认慢性疾病及传染性疾病病史。l个人史：患者近2年有山区野外劳作、居住史，发病前2周野外劳作、居住。否认烟酒不良嗜好及冶游史。l月经及婚育史：24岁结婚，47岁闭经，育有1女，配偶及女儿身体健康。l家族史：父母已故，病因不详，兄弟姐妹5人，余姊妹身体健康，否认家族性传染病及遗传病史。体格检查lT:37.2 P:80次/分 R:19次/分 BP:128/72mmHg 神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，急性病
3、面容，双侧球结膜轻度水肿，面部及颈胸部皮肤潮红，全身皮肤、粘膜未见皮疹及出血点、瘀点及瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，咽壁充血明显，硬腭部可见点状出血点，双侧扁桃体无肿大，双侧甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区轻度叩击痛，脾及双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。舌红，苔白腻，脉弦。院前辅助检查l血常规血常规：白细胞2.51109/L，中性粒细胞1.79109/L，血红蛋白139g/L，血小板127109/L。l血沉：血沉：6mm/h。l尿常规尿常规：尿蛋白2+，尿潜血1+。lEB-IgMEB-IgM抗体抗
4、体 阴性。l肺炎支原体、衣原体抗体：肺炎支原体、衣原体抗体：阴性。l呼吸道病毒系列呼吸道病毒系列：腺病毒IgM抗体、呼吸道合胞病毒IgM抗体 均阴性。入院诊断l中医诊断：高热病 热毒炽盛证l西医诊断：病毒感染？社区获得性肺炎？辅助检查（入院第（入院第1 1天急查）天急查）l电解质：钾 3.0mmol/L，钠123mmol/L，氯89mmol/L，钙1.96mmol/L。l降钙素原：0.06ng/mL。l胸部CT平扫：支气管疾患，双肺局部炎症；右肺上叶微小结节；纵膈内增大淋巴结；双肺胸膜局部略厚；主动脉钙化斑。l颅脑MR平扫：脑MR平扫未见明显异常。提示：低钾低钠低氯血症，结合院前辅助检查细菌感
5、染可能性小。辅助检查（入院第（入院第2 2天）天）l血沉 3mm/h。lC反应蛋白1.42mg/L。l尿常规：尿蛋白1+，尿潜血 阴性。l血常规：白细胞1.33109/L，中性粒细胞0.90109/L，血红蛋白145g/L，血小板71109/L。l生化：谷丙转氨酶181.9U/L，谷草转氨酶344U/L，白蛋白37.9g/L，总胆红素10.1umol/L，肌酐61umol/L,尿素4.2umol/L，钾 4.05mmol/L，钠142mmol/L，氯100.4mmol/L，钙2.06mmol/L，肌酸激酶288U/L,CK-MB33.9U/L,淀粉酶122U/L，乳酸脱氢酶747U/L，羟丁酸
6、脱氢酶455U/L,脂肪酶78.9U/L。l其他：凝血四项、出血热病毒抗体、麻疹病毒抗体、风疹病毒抗体、巨细胞病毒抗体、单纯疱疹病毒抗体、粪常规+隐血、抗核抗体谱、甲状腺功能、甲状腺超声、心脏超声、腹部及泌尿系超声等均未见明显异常。日期 白细胞 （109/L）血小板 （109/L)谷丙转氨酶(U/L)谷草转氨酶(U/L)淀粉酶（U/L)6月4日1.8574288.76256月5日12.3253346.2863.76月6日22.7760314.9580.21946月8日11.8533374421826月10日4.96133302.4131.31736月15日5.2530373.418.9234辅
7、助检查（）（）白细胞及血小板变化折线图部分生化指标变化折线图 诊疗经过 入院后完善相关血常规、生化全项、抗核抗体谱、骨髓穿刺（粒、红、巨三系增生骨髓象，嗜血细胞1%）、甲状腺功能、新型布尼亚病毒核酸检测（阴性）颅脑MR平扫、胸部CT平扫、心脏超声等辅助检查，临床诊断：发热伴血小板减少综合征 给予辩证中药汤剂、利巴韦林注射液抗病毒、注射用还原性谷胱甘肽及异甘草酸镁注射液护肝、地塞米松磷酸钠注射液及甲泼尼龙抑制炎症反应、注射用泮托拉唑抑酸预防消化道出血及应激性溃疡、氯化钾缓释片纠正低钾血症、粒细胞集落因子升高白细胞数量等对症治疗13天，病情好转出院。入院第4天（6月5日）申请院内多学科会诊讨论，与
8、会专家考虑嗜血细胞综合征可能，发热伴血小板减少综合征不能排除，住院期间患者出现一过性心房纤颤，急查心梗五联，肌钙蛋白0.07ng/ml，给予曲美他嗪营养心肌等对症治疗后心律转复，整个治疗过程中未大量使用地塞米松注射液治疗，未使用抗菌药物预防感染治疗。治疗过程中患者家属带辅助检查资料自行至山东齐鲁医院咨询治疗方案，同意本科室治疗方案。思考与疑问？思考与疑问？l病因学是否可考虑病毒感染所致炎症反应综合征？l新型布尼亚病毒核酸检测阴性1次，是否可排除此病毒感染可能，使用糖皮质激素期间血液检测病毒核酸是否影响其结果准确性？l急性病毒感染性疾病，脏器组织损伤时怎样正确使用糖皮质激素（何时用、短中长效、剂
9、量、减量及停用）？新型布尼亚病毒 新型布尼亚病毒，卫生部门从蜱虫中毒者体内分离出的病毒。或将被认定为一种新型病毒。从目前来看，这一病毒主要由蜱传播，且可以治疗，病死率很低。目前未发现人传染人的病例。布尼亚病毒自然感染见于许多脊椎动物和节肢动物(蚊、蜱、白蛉等)，可感染小鼠，并能在一些哺乳类、鸟类和蚊细胞培养中生长；对人可引起类似流感或登革热的疾病、出血热(立夫特谷热和克里米亚刚果出血热等)及脑炎(加利福尼亚脑炎)。有蚊媒、蜱媒、白蛉媒3种传播类型。患者的主要临床表现为发热、消化道症状、血小板减少、白细胞减少、肝肾功能损害，部分患者有出血表现。该病主要发生在丘陵、山区，患者以从事农业生产的成年农民为主，部分患者被蜱叮咬。流行期为410月，流行高峰为57月。临床表现
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