皮肤性病学教学课件：银屑病

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1、 银 屑 病(psoriasis)又称牛皮癣，1958年改称银屑病；典型的皮损为：鳞屑性红斑鳞屑性红斑发病情况 自然人群中的发病率0.13%，我国为0.47%，呈北高南低趋势。各年龄均可发病，平均初发年龄为26.5岁。病因 银屑病的确切病因尚未清楚。1遗传：20左右的银屑病患者有家族史，但遗传方式不遵循典型的孟德尔遗传模式，现在大多数学者认为是多基因遗传；通过全基因扫描或全基因组关联研究，已确定了银屑病多个易感基因位点；包括有：PSORS1-9、IL-12B、IL23R等；2环境因素：（1）感染：临床发现链球菌感染可促发、加重银屑病，采用免疫荧光标记银屑病皮损，发现大量抗A族M-5型溶血性链球

2、菌壁单克隆抗体；（2）精神因素：紧张及应激事件可促发或加重银屑病，在成人中有为突显，占15.7%；（3）其他：外伤、妊娠及某些药物作用；3免疫因素：银屑病皮损中淋巴细胞非常活跃，推测皮损中活化的T淋巴细胞释放细胞因子(1L-1、2、6、IFN-,等)刺激角质形成细胞增生；目前认为，银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病，免疫介导是其主要发生机制；主要的病理生理改变是表皮增值加快；正常基底角质形成细胞分裂周期1319天；表皮通过时间28天；银屑病患者的角质形成细胞分裂周期37.5小时，表皮通过时间缩短为34天；临床表现 临床上将其分为四型：寻常型银屑病寻常型银屑病 关节病型银

3、屑病关节病型银屑病 脓疱型银屑病脓疱型银屑病 红皮病型银屑病红皮病型银屑病1.寻常型银屑病（1）基本损害：红色的丘疹或斑丘疹被覆银白色鳞屑；（2）特点：蜡滴现象、薄膜现象、点 状 出 血 现 象（Auspitz征）；（3）皮损形态多样：点滴状、钱币状、地图状、蛎壳状；（4）好发部位：肘、膝伸侧和骶尾部；（5）分布：对称性；（6）头部损害：束状发；（7）指（趾）甲和粘膜可被侵犯；指（趾）甲：“顶针状小凹”、甲板增厚；颊粘膜：灰白色环状斑；龟头：暗红色斑块，鳞屑不明显；（8）病程发展：进行期（同型反应或Koebner 现象）；静止期；退行期；（9）自觉症状：不同程度瘙痒；（10）病程经过慢性，易复

4、发，多数冬重夏轻；急性点滴状银屑病(acute guttate psoriasis)：为寻常型银屑病的一种特殊表现；（1）-溶血性链球菌所致的咽喉炎诱发;（2）起病急骤，好发于青少年；（3）皮损为0.30.5cm大小的丘疹，斑丘疹，色红，少许鳞屑；（4）全身泛发；2.关节病型银屑病（银屑病性关节炎）（1）与银屑病皮损同时或先后出现；（2）任何关节均可受累；（3）表现为关节肿胀、活动障碍及畸 形，进行性发展；（4）类风湿因子阴性；（5）X线示关节边缘被侵蚀，关节腔狭窄，甚至有溶骨表现；（6）病程迁延；3.红皮病型银屑病（1）常在银屑病的急性期，因治疗不当引起；（2）全身皮肤弥漫性潮红及炎症浸润，

5、其中可有片状正常“皮岛”，病程中可有大量鳞屑脱落；（3）常伴发热等全身症状，全身浅表淋巴结肿大；（4）病情顽固，治愈后易复发；4.脓疱型银屑病(1)泛发性脓疱型银屑病 急性发病，有恶寒、高热等全身症状；皮损为密集的针尖至粟粒大小、表浅性、无菌性小脓疱，脓疱增多时可形成脓湖、脓池；沟状舌；指趾甲浑浊、肥厚；全身各处均可发疹；肿胀、疼痛感；全身症状：恶寒、高热；可周期性复发，长期不愈，可能危及生命；(2)局限型脓疱型银屑病 掌跖脓疱病:皮损仅限于掌跖部,常对称分布；对称性红斑脓疱结痂鳞屑；手掌皮损以大小鱼际为主，可累及掌中央，跖部好发于跖中部；可有疼痛和瘙痒；指甲常被累及；病情顽固、经久不愈；连续

6、性肢端皮炎指趾端脓疱，鳞屑，结痂；甲板脱落；鉴别诊断 1脂溢性皮炎皮损仅限于头皮的银屑病应与脂溢性皮炎鉴别；2 头癣须与头皮的银屑病鉴别，有断发和脱发，可检测到真菌；3 二期梅毒疹有不洁性交及硬下疳史，掌跖有角化性脱屑斑丘疹，梅毒血清反应阳性；4 玫瑰糠疹好发于躯干及四肢近端，皮疹长轴与皮纹走向一致；5 扁平苔藓多角形扁平紫红色丘疹，常有粘膜损害；6 慢性湿疹浸润肥厚，剧烈瘙痒；治疗 目前对银屑病的各种治疗只能达到近期疗效，不能防止复发。1一般治疗（1）向患者及家属说明病情及基本知识，配合心理治疗，解除精神负担，尽量避免各种诱发因素；（2）对处于进行期的寻常型银屑、急性点滴状银屑、红皮病型银屑

7、病及脓疱型银屑病应外用温和药物，禁用刺激性强的外用药物；（3）针对不同病因、类型、病期给予相应治疗；（4）局限性银屑病损害，以局部外用药为主，皮损广泛严重时给予综合治疗；2局部治疗（1）角质促成剂l煤焦油洗剂或煤焦油醑、5水杨酸软膏、0.1-0.5蒽林软膏；（2）皮质类固醇制剂：有抗增生和抗炎作用；根据皮损部位可选用霜剂、软膏或溶液剂；大面积长期应用可因吸收引起全身不良反应，某些强效皮质类固醇突然停药可出现反跳或诱发脓疱型、红皮病型银屑病；(3)维生素D3衍生物钙泊三醇(calcipotriol，CPT)具有促进角质形成细胞分化成熟、抑制角质形成细胞增殖的作用；对慢性斑块性银屑病有较好效果；8

8、周以后疗效达最佳；每次治疗不宜超过体表面积的40；不宜用于面部及皮肤皱褶处;（4）维A酸制剂对角质形成细胞增殖有显著调节作用；适用于慢性斑块性银屑病；目前认为他扎罗汀软膏的疗效较好；（5）其他10环孢素溶液、0.1-1含氮酮的甲氨蝶呤、辣椒辣素乳剂等。3全身疗法(1)抑制细胞分裂的药物(2)维甲酸类药物(3)抗生素类药物(4)皮质类固醇激素(5)生物制剂甲氨蝶呤：用于红皮病型、严重关节病型银屑病；副作用有骨髓抑制、肝功能损伤等，治疗中应定期检查肝功能、外周血白细胞；文献报告甲氨蝶呤总量超过15g后，发生肝纤维化的危险性增加；环孢素：主要通过抑制T细胞功能，减少各种细胞因子的产生，从而抑制银屑病

9、表皮增生和炎症；对红皮病型效果良好；应注意高血压、高血钾、肾损害等不良反应；维A酸：芳香维A酸，主要包括阿维A酯(etretinate)和阿维A酸(acitretin)；适用于泛发脓疱型银屑病或其他严重性银屑病；用本药后常发生黏膜皮肤干燥，长期应用可致高血脂、肝功能异常；儿童不宜应用；生育年龄妇女治疗期间及停药后2年内应保证避孕；皮质类固醇：在治疗银屑病过程中，一般应避免系统使用皮质类固醇；对以往已使用过皮质类固醇者，或高热不退的红皮病型、关节病型等重型患者，在其他治疗无效时可短期应用，控制后减量；抗生素：对发病与上呼吸道感染有关的点滴型患者，发病初期，可口服或静脉使用青霉素或红霉素等；生物制剂目前使用的生物制剂主要有以下三种：T细胞调节制剂：阿法赛特；肿瘤坏死因子抑制剂：阿达木、益赛普、英夫利西和完全人源化抗TNF-单克隆抗体(gdimumab)(只用于银屑病型关节炎)；IL-12和IL-23抑制剂：乌司奴单抗；4物理治疗(1)窄波UVB(2)PUVA治疗(3)浴疗5中药治疗