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1、吊装安全作业证吊装安全作业证NO：00000001申申 请请 单单 位位吊吊 装装 地地 点点吊装作业内容吊装作业内容吊装作业人吊装作业人监监护护人人吊吊 装装 级级 别别风险辨识结果风险辨识结果作业实施时间作业实施时间序号序号1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010111112121313141415151616171718181919自自年年月月日日时时分始分始 至至年年月月日日时时分止分止安全措施安全措施吊装作业人员持有有效的法定资格证书吊装作业人员持有有效的法定资格证书一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度小、长一、二级吊装作业已
2、编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已经审查批准径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已经审查批准作业前作业前,已经对起重机械、吊具、索具、安全装置等进行检查已经对起重机械、吊具、索具、安全装置等进行检查,安全可靠安全可靠作业人员已按规定佩戴个体防护装备作业人员已按规定佩戴个体防护装备吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后
3、再进行吊装作业效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准吊装绳索、揽风绳、拖拉绳虽等不应与带电线路接触，并保持安全距离吊装绳索、揽风绳、拖拉绳虽等不应与带电线路接触，并保持安全距离不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点吊物捆扎坚固吊物捆扎坚固,未见绳打结、绳不齐现象未见绳打结、绳不齐现象,棱角吊物已采取衬垫措施棱角吊
4、物已采取衬垫措施起重机安全装置灵活好用起重机安全装置灵活好用地下通信电地下通信电(光光)缆、局域网络电缆、局域网络电(光光)缆、排水沟的盖板缆、排水沟的盖板,承重吊装机械的负重量已确认承重吊装机械的负重量已确认,保保护措施已落实护措施已落实起吊物的质量经确认，在吊装机械的承重范围内起吊物的质量经确认，在吊装机械的承重范围内作业现场围栏、警戒线、警告牌和夜间警示灯已按要求设置作业现场围栏、警戒线、警告牌和夜间警示灯已按要求设置作业高度和转臂范围内无架空线路作业高度和转臂范围内无架空线路在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已安装阻火器在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已安装阻火器露天作业，环境风
5、力满足作业安全要求露天作业，环境风力满足作业安全要求其他相关特殊作业已办理相应安全作业票其他相关特殊作业已办理相应安全作业票是否涉及是否涉及是是 否否是是 否否是是 否否是是 否否是是 否否是是 否否是是 否否是是 否否是是 否否是是 否否是是 否否是是 否否是是 否否是是 否否是是 否否是是 否否是是 否否是是 否否确认人确认人一级一级二级二级三级三级作业申请时间作业申请时间吊具名称吊具名称司司 索索 人人指挥人员指挥人员吊物质量（吊物质量（T T）年年月月日日时时分分第第一一联联存存根根第第二二联联作作业业人人持持有有第第三三联联监监护护人人持持有有第第四四联联作作业业所所在在单单位位其它
6、安全措施：其它安全措施：编制人：编制人：安全交底人安全交底人接受交底人接受交底人申请部门负责人确认：申请部门负责人确认：作业指挥意见：作业指挥意见：签字：签字：年年月月日日时时分分签字：签字：年年月月日日时时分分三级作业审批人（一、二级审核）意见：三级作业审批人（一、二级审核）意见：一、二级作业审批人意见：一、二级作业审批人意见：签字：签字：年年月月日日时时分分签字：签字：年年月月日日时时分分完工验收完工验收申请部门签字：申请部门签字：月月日日时时 分分作业指挥签字：作业指挥签字：月月日日时时分分安全交底和风险告知确认卡安全交底和风险告知确认卡作业单位作业内容作业时间年月日时分至月日时分作业单位负责人作业人员签字（含监护人员）：基 本 要 求作业前，申请单位负责人和作业单位负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其它注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可进行作业。作业许可范围及作业环境：作业风险辨识结果：防范措施（工艺、设备、个体防护等）：安全交底和风险告知内容应急处置措施：其他注意事项：申请单位负责人确认签字：我单位作业人员已了解所存在的各类安全风险，且已做好各项防范措施和应急处置措施，以及其它需要注意事项的应急处置措施等。作业单位负责人签字：时间：年月日
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