工伤申请书模板汇总6篇

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1、工伤申请书模板汇总6篇工伤申请书篇1一、工伤医疗费报销职工在工伤认定后，其发生的工伤医疗费用，凭工伤认定结 论、出院小结复印件（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、 检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。 加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治 疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、 有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院 收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。二、旧伤复发、康复治疗核准工伤职工旧伤复发或康复需要治疗的，填写工伤职工旧伤 复发治疗申请表或工伤职工康复申请表，凭就诊的协议医 疗机构提出诊

2、断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准 后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由市劳动能力鉴 定委员会确认。三、转诊转院工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的，由协议 医疗机构提出建议、单位填写工伤职工转诊转院申请表并签 明意见，到医保经办机构（审核一部）核准后转到协议医疗机构 以外就医。其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付，治疗 终结由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。四、个人医药费用报销工伤职工报销个人医药费用的范围：已备案的驻外人员、异 地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费 用；经批准转到协议医疗机构以外就医的费用；工伤职工国内探 亲或在外地旧

3、伤复发治疗（只能在非营利性医疗机构）的费用； 因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。报销个人医药费用须报送下列资料：转诊转院审批手续，参 保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明，出院小结（包括： 出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、 治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用 明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、 用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监 制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保 经办机构（审核一部）申请报销。五、辅助器具配置核准与费用结算工伤职工需要配置辅助器具的，凭劳动能力鉴定结论

4、，填写工伤职工配置辅助器具申请表，协议医疗机构提出诊断意见, 由单位到医保经办机构（审核一部）核准后，到协议辅助器具配 置机构配协议辅助器具配置机构配置费用，按月填报工伤保险辅助 器具配置费用申报结算表，提供配置辅助器具明细和工伤保 险辅助器具配置核准单，到医保经办机构（审核一部）审核结 算。六、驻外人员和异地定居工伤人员的备案单位须报送下列资料办理备案手续：个人填报的贵阳市驻 外人员和异地定居工伤人员就诊协议医疗机构备案表、异地定 居工伤人员户口或暂住证的复印件、单位填写的驻外人员、异地 定居工伤人员花名册并加盖公章。七、一次性工伤待遇申领一次性工伤待遇包括：一次性工亡补助金、丧葬补助金、一

5、 次性伤残补助金。单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填 写工伤保险待遇申领表，到医保经办机构（帐户部）核定。八、供养亲属的待遇资格审核单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写供养亲属 资格核定表，并提供供养亲属身份证明材料，到医保经办机构（帐户部）进行供养亲属的待遇资格审核。身份证明材料包括： 居民身份证或户口簿；工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材 料；民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明。九、经常性待遇申领工伤保险经常性待遇包括：一至四级工伤职工伤残津贴、生 活护理费和工亡职工供养亲属抚恤金。单位凭工伤认定、劳动能 力鉴定结论，供养亲属资格确认的供养亲属资格核定表，到 医保经办机构（帐

6、户部）填写工伤保险待遇申领表核定经常 性待遇。符合享受一至四级工伤职工伤残津贴条件的发给伤残 人员经常性待遇发放证，符合享受工亡职工供养亲属抚恤金条 件的发给供养亲属抚恤金核领证。十、经常性待遇资格年审伤残人员经常性待遇发放证、供养亲属抚恤金核领证 有效期为一年。每年年审一次，在有效期满前30日之内年审。 年审时需填写市工伤保险待遇享受资格年审表，凭工 伤职工生存状况证明、供养亲属生存状况证明及工伤职工、供养 亲属享受待遇条件发生变化的证明，由单位或本人持伤残人员 经常性待遇发放证、供养亲属抚恤金核领证到医保经办机 构（帐户部）盖章确认。工伤申请书篇2市人民法院：你院受理的原告 侵权一案，你院

7、正在审理中，因被告对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重 新鉴定的依据是：1 2 3在此，被告 请求法院委托法医鉴定所对张建民伤残进行重 新鉴定，望准许。此致市人民法院申请人：年月日工伤申请书篇3市社会保险基金结算中心：市建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建 筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于5月23日到期，需 办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指 标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我 公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是20_ 年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和 社会的不安定，为了保证企业能

8、正常经营运转，确保市属项目正 常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理 工伤保险。请予批准为感！市建筑工程公司年 月曰工伤申请书篇4市人民法院：你院受理的原告 侵权一案,你院正在审理中，因被告 对鉴定结论有异议，依法对原告的 伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：1 2 3 o在此，被告 请求法院委托 法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。此致申请人：年月日工伤申请书篇5申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电 话。请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、 误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实 和理由：申请人与张千万机动车交通事故责

9、任纠纷一案，申请 人巳诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害， 导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后， 虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢 较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需 要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等 进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费， 请贵院安排鉴定事宜。此致申请人：月日篇四：劳动能力鉴定委员会：本人是_x（用工单位）的员工， o于X年X月X日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请 劳动能力鉴定，请给予办理。申请人（签名）：X工伤申请书篇6劳动能力鉴定委员会：本人是_

10、x（用工单位）的员工，身份证号码： 。于X年 X月X日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定, 请给予办理。申请人（签名）：X单位意见：X单位盖章：X年X月X日知识延伸：工伤伤残等级鉴定申请须知一、申请程序用人单位、工伤职工或其近亲属（以下简称申请人）在接到工 伤认定决定书60日（生效）后，方可向市劳动能力鉴定委员会提 出工伤伤残等级鉴定。申请人可以委托律师或者其他代理人申请劳动能力鉴定。委 托律师和其他代理人申请劳动能力鉴定的，应当向市劳动能力鉴 定委员会提交授权委托书。二、申报材料1、工伤认定决定书原件及复印件。2、填写濮阳市工伤伤残等级鉴定申请表一份。3、申请人为工伤职工本人的，提供身份证明原件和复印件 一份；申请人为工伤职工近亲属的，提供近亲属关系证明；申请人 为单位的，应提供单位设立批准文件和复印件一份（加盖单位公 章），经办人身份证原件和复印件一份以及单位的授权委托书了解工伤鉴定的有关内容是很有必要的，关于工伤鉴定的程 序、工伤鉴定的申请时间、工伤鉴定的具体费用相关的内容都是 你需要掌握的内容。具体的内容在的法律知识栏目都有涉及，详 情的法律知识栏目。