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1、1下肢静脉血栓下肢静脉血栓venous thrombosis夏夏 历历2下肢静脉血栓下肢静脉血栓venous thrombosis3病例介绍患者患者周月华，女，周月华，女，6868岁岁，3 3月月5 5日日2121:30:30洗澡时突发左下洗澡时突发左下肢肿痛，活动受限，难以忍肢肿痛，活动受限，难以忍受于受于3 3月月6 6日日1 1：3030来诊。来诊。4病例介绍查体：查体：T：37.5，P：87次次/分，分，R：18次次/分，分，BP：167/84mmHg心肺腹查体无异常。心肺腹查体无异常。左下肢皮肤散在瘀斑样改变，肿胀压痛，张力高、皮温不低。左下肢皮肤散在瘀斑样改变，肿胀压痛，张力高、皮
2、温不低。足背动脉波动弱，未见明显异常。足背动脉波动弱，未见明显异常。5病例介绍6病例介绍既往史：既往史：高血压病史高血压病史10年，风湿性关节炎病史年，风湿性关节炎病史10年年7病例介绍辅助检查：辅助检查：血常规：白细胞血常规：白细胞 H 16.94109/L、中性粒细胞、中性粒细胞 H 0.710血生化：钾血生化：钾3.00mmol/L、葡萄糖、葡萄糖13.59mmol/L 、肝肾功能未见异常。、肝肾功能未见异常。凝血功能：血浆凝血功能：血浆D-二聚体二聚体3.346g/mL（正常值（正常值00.5g/mL）下肢动静脉超声示：下肢动脉粥样硬化。左侧髂外静脉、股总静脉、股浅下肢动静脉超声示：下
3、肢动脉粥样硬化。左侧髂外静脉、股总静脉、股浅 静脉及大隐静脉近心端血栓形成。静脉及大隐静脉近心端血栓形成。8病例介绍 初步诊断：初步诊断：下肢静脉血栓9定义治疗 护理 下肢静脉血栓下肢静脉血栓10静脉血栓初了解 静脉血栓（venous thrombosis）指在静脉血流迟缓，血液高凝状态及血管内膜损伤条件下，静脉发生急性非化脓性炎症，并继发血栓形成的疾病。绝大多数静脉血栓形成发生在盆腔及下肢的深静脉。11静脉血栓初了解症状：患肢的肿胀、疼痛，尤其是活动后患肢肿胀疼痛更加明显，有些患者因此而不敢下地活动。若血栓蔓延整个下肢深静脉系统，使下肢深静脉完全处于阻塞状态，患肢张力增高，小腿凹陷性浮肿显著
4、，腓肠肌饱满，紧韧。12静脉血栓初了解若发病急骤，下肢广泛粗肿，剧痛，股三角、腘窝、小腿均有明显压痛，常伴有发热、脉率加快和患肢皮温增高，又称股白肿。临床上有极少数患者，下肢深静脉及分支静脉广泛血栓形成，静脉压力极高，对下肢静脉回流造成严重的障碍，对下肢动脉造成压迫，肢体动脉强烈痉挛，导致肢体供血不足，称为股青肿。13血液滞缓静脉壁的损伤 高凝状态 发病病因14血液滞缓 见于长期卧床，手术以及肢体制动的病人。血流速度减慢后，可使血液中的细胞成份停驻于血管壁：首先是白细胞、然后是血小板，可以在血流的周围层集聚；血小板沉积在血管内膜上，可以构成血栓形成的核心。15静脉壁的损伤 足以酿成静脉壁损伤者
5、，均有利于凝血致活酶的形成和血小板集聚，促使血栓形成 1、化学性损伤 经浅静脉注射有激惹性的溶液后，容易引起条索状血栓性浅静脉炎；2、机械性损伤 静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片均可诱致静脉血栓形成；3、感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎可因静脉周围的感染灶所引起；16 高凝状态 妊娠、产后、术后、创伤、肿瘤等。由于血小板计妊娠、产后、术后、创伤、肿瘤等。由于血小板计数升高，凝血因子含量升高，抗凝血因子活性降低而形数升高，凝血因子含量升高，抗凝血因子活性降低而形成血管内异常凝结形成血栓。成血管内异常凝结形成血栓。17 PS任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状
6、态，才可能引起血栓形成。而其中尤以血液高凝状态最为重要18静脉血栓初了解 19静脉血栓初了解静脉血栓有三种类型：红血栓最为常见，组成比较均匀，血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；白血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，只有极少量红细胞；混合血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。20血栓的分型根据血栓发生的部位、病程及临床分型分为以下三类：1、中央型：血栓发生于髂-股静脉，左侧多于右侧。起病急，髂窝、股三角疼痛，下肢肿胀明显，皮温以及体温高。2、周围型：包括股静脉及小腿深静脉血栓的形成。前者表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重；后者表
7、现为小腿剧痛，患者不能着地踏平，行走时加重，Homans征阳性。3、混合型：全下肢深静脉血栓。表现为全下肢明显肿胀、剧痛、压痛，常有体温升高和脉率加快，任何形式的活动可使疼痛加重。21血栓的分型22静脉血栓初了解动脉血栓：本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处。1 动脉血栓肢体温度低,静脉血栓温度一般正常或者稍高。2 动脉血栓患者背动脉，胫后动脉搏动消失,而静脉有搏动。3 肢体肿胀程度不一样，动脉栓几乎无，而静脉严重23静脉血栓初了解左下肢血栓形成远远高于右下肢解剖上左髂静脉受右髂动脉骑跨、挤压而形成了凹。此处可造成血流淤滞。其远侧血液回流相对地比较缓慢,遇到合适的外压条件
8、，血液回流不畅，血管内膜损害，血小板等物质沉积，导致血栓形成。24诊断 根据1995年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订的标准如下。1.急性期：(1)发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显压痛。(2)患肢广泛性肿胀。(3)患肢皮肤呈暗红色，温度升高。(4)患肢广泛性浅静脉怒张。(5)Homans征、Neuhof征阳性。25诊断2.慢性期(深静脉血栓形成后综合征)：慢性期具有下肢静脉回流障碍和后期静脉血液逆流，浅静脉怒张和曲张，活动后肢体凹陷性肿胀、胀痛，出现营养障碍改变;皮肤色素沉着，淤血性皮炎，淤血性溃疡等。26诊断3.超声多普勒、静脉血流图和静脉造影等可以确诊。4.排除急
9、性动脉栓塞，急性淋巴管炎、丹毒，原发性盆腔肿瘤，小腿损伤性血肿，小腿纤维组织等疾病。27诊断协助检查：1.多普勒超声：灵敏度高，准确度高2.B超：3.血浆D-二聚体测定3.静脉造影：可直接显示下肢静脉状态。缺点:有创且有并发症28诊断29治疗1，抗凝：抑制血栓蔓延，利于血栓自溶，降低PE发生率药物：普通肝素，低分子肝素，维生素K拮抗剂（法华林）等推荐：急性期推荐：急性期DVT，建议使用维生素，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素治拮抗剂联合低分子肝素治疗，使疗，使INR（国际标准化比值）达标，维持在（国际标准化比值）达标，维持在2.0-3.0。30治疗2，溶栓治疗溶栓治疗溶栓药物：溶栓药物：尿
10、激酶最为常用，对于急性DVT起效快，溶栓效果好重组组织型纤维酶原激活剂，溶栓效果好，出血率低手术取栓手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7 d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。31治疗3其他治疗(1)静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。(2)物理治疗：加压弹力袜等对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜；有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。32病例介绍患者患者治疗治疗方案方案：1.卧床，抬高患肢超过心脏水平直至水肿及压痛消失；卧床，抬高患肢超过心脏水平直至水肿
11、及压痛消失；2.抗凝，将肝素调整为低分子肝素钙，监测抗凝，将肝素调整为低分子肝素钙，监测APTT；3.活血化瘀；活血化瘀；4.抗感染、护胃、补钾等对症支持治疗。抗感染、护胃、补钾等对症支持治疗。继续观察左下肢皮肤颜色、皮温、感觉、运动、腿围变化。继续观察左下肢皮肤颜色、皮温、感觉、运动、腿围变化。33并发症1，肺栓塞肺栓塞(PE)肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。34并发症2，出血溶栓治疗中最主要的并发症是出血，特别应警惕胃肠道颅内出血，因此溶栓治疗前应检
12、查血型血红蛋白血小板及凝血功能3，血栓形成后综合征 在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏,甚至消失或者黏附于管壁,导致继发性深静脉瓣膜功能不全,即静脉血栓形成后综合征 35护理1.观察：皮肤颜色及有无破溃；腿部有无条索状物有无静脉曲张等；注意患肢温度、皮温及肿胀程度。36护理急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。测量位置：髌骨上20cm 髌骨下15cm37护理 2.急性期患者应绝对卧床1014天，患肢抬高并制动，高于心脏水平2030cm，膝关节屈曲15度，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。注意避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。38
13、护理3，用药护理：每次使用抗凝药物前，注意有无出血倾向，如牙龈出血，针眼在按压时间过后是否仍有出血。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象。溶栓药物的化学性质大多不稳定，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应现用现配。穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。394.遵医嘱定期复查血凝血。5.皮肤护理：观察患者皮肤颜色。有无红肿破溃，与健侧进行比较。翻身时注意动作要轻。切忌按摩。6.改变 不良生活方式，如吸烟、久蹲等。饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。7.做好病人和家属的心理护理及健康宣教。护理40THANKS
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