静脉血栓预防管理课件

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1、 静脉血栓预防及管理静脉血栓预防及管理北大医学教授熊卓为我国优秀的八一女篮队员王凡 25岁 韩国前总统金大中您是否知道他们有一个共同之处您是否知道他们有一个共同之处？开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯 2010年死于VTE2006年死于骨科手术后VTE1978年死于骨科手术后VTE2009年死于VTE2011年年3月因术后月因术后VTE入院治疗入院治疗导致职业生涯提前结束导致职业生涯提前结束2009年死于VTEVTE是继缺血是继缺血性心脏病和卒性心脏病和卒中之后位列第中之后位列第三的最常见的三的最常见的心血管疾病心血管疾病据统计，全

2、美据统计，全美因因VTE造成的造成的相关死亡每年相关死亡每年超过超过29.6万例万例DVT预后较差预后较差2年死亡率年死亡率20%8年死亡率则高年死亡率则高达达31%10的院内的院内死亡是由死亡是由PE导致导致VTEVTE严重威胁着人类健康严重威胁着人类健康 静脉血栓栓塞（静脉血栓栓塞（VTEVTE）包括：包括：-深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）-肺栓塞（肺栓塞（PEPE）Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2

3、005;106(11):A910.内内 容容l 1.1.静脉血栓相关概念静脉血栓相关概念l 2.2.静脉血栓形成原因静脉血栓形成原因l 3.3.相关指南及量表相关指南及量表l 4.4.诊断及预防护理诊断及预防护理l 5.5.血栓管理病房开展情况血栓管理病房开展情况1 1、静脉血栓相关、静脉血栓相关概念概念深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）概述）概述l是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。致静脉回流障碍的一种疾病。l可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多DVT下肢

4、深静脉血栓形成（下肢深静脉血栓形成（DVTDVT）DVT的并发症l肺栓塞肺栓塞l肺动脉高压肺动脉高压l深静脉瓣膜受损深静脉瓣膜受损l静脉反流静脉反流l血栓后综合征（血栓后综合征（PTSPTS）严重影响病人的生活质量严重影响病人的生活质量导致高额的医疗费用！导致高额的医疗费用！VTEVTE危害大：危害大：DVTDVT易脱落形成易脱落形成PEPE，而，而PEPE是院内死是院内死亡的主要原因之一亡的主要原因之一肺栓塞(PE)迁移栓子深静脉血栓(DVT).近近50%50%的近端的近端DVTDVT进展为进展为PEPE，79%79%的的PEPE患患者合并下肢者合并下肢DVTDVTPEPE患者院内死亡率高，

5、患者院内死亡率高，PEPE是最常见是最常见的院内死亡原因之一的院内死亡原因之一PE患者院内死亡率(%)分析美国国家医院出院调查分析美国国家医院出院调查(NHDS)数据库数据库2001-2008年的数年的数据，共抽样调查据，共抽样调查14721例确诊例确诊PE的非新生儿住院患者，评估确的非新生儿住院患者，评估确诊诊PE患者的院内死亡率和每年的死亡人数患者的院内死亡率和每年的死亡人数肺栓塞（肺栓塞（PEPE）l 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是围手术期死亡的重要原因之一呼吸功能障碍疾病，是围手术

6、期死亡的重要原因之一l 美国每年约美国每年约50506060万人患有肺栓塞，其中住院患者为万人患有肺栓塞，其中住院患者为3030万例，其中万例，其中5 5万人死于万人死于PEPE，诊断为诊断为PEPE的病人的病人50%50%以以上死于上死于1 1年内；病死率达年内；病死率达10%10%；l 幸存下来的病人中，幸存下来的病人中，1%1%发展为肺动脉高压；发展为肺动脉高压；l PEPE在美国是第三位常见的死亡原因在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心，仅次于缺血性心脏病及脑卒中。脏病及脑卒中。l 发生发生PEPE若不及时抢救，大部分患者在若不及时抢救，大部分患者在30min30min内死亡；

7、内死亡；l 早期预防、早期发现、早期治疗是降低早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTEVTE发病率和发病率和病死率的关键。病死率的关键。12导管相关血栓（导管相关血栓（CRTCRT）l 是是指指导导管管外外壁壁或或导导管管内内壁壁血血凝凝块块的的形形成。成。是是血血管管内内置置管管后后常常见见的的并并发发症症之之一一l 血血管管内内置置管管常常见见于于中中心心静静脉脉导导管管（C CV VC C）和和经经外外周周穿穿刺刺中中心心静静脉脉导导管管（P PI IC CC C）以以及及血血管管介介入入手手术术用用导导管管l 中中心心静静脉脉导导管管相相关关性性血血栓栓发发生生率率高高达达2 27 7

8、6 67 7%。在在有有症症状状的的中中心心静静脉脉导导管管相相关关的的血血栓栓中，中，1 15 53 36 6%可可发发生生P PE E，与与D DV VT T导导致致P PE E的的比比例例基基本本一一致致经济舱综合征（经济舱综合征（ECSECS）l 是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVTDVT和和(或或)PTE)PTE，又称为机舱性血，又称为机舱性血栓形成。栓形成。l 长时间坐车长时间坐车(火车、汽车、马车等火车、汽车、马车等)旅行也可以

9、引起旅行也可以引起DVTDVT和和/或或PTEPTE，所，所以广义的以广义的ECSECS又称为旅行者血栓形成又称为旅行者血栓形成 。血栓后综合征（血栓后综合征（PTSPTS）l是是D DV VT T潜潜在在的的远远期期并并发发症，症，能能导导致致下下肢肢静静脉脉溃溃疡疡甚甚至至是是截截肢。肢。l血血栓栓后后综综合合征征（P PT TS S）可可表表现现为：为：水水肿、肿、疼疼痛、痛、硬硬化、化、皮皮下下组组织织功功能能受受损。损。约约有有1 1/3 3的的患患者者在在初初次次D DV VT T发发生生后后的的5 5年年内内 发发生生P PT TS.S.2 2、静脉血栓产生的原因、静脉血栓产生的

10、原因血栓形成三要素血栓形成三要素-Virchow-Virchow 三联症三联症血流缓慢血流缓慢血管壁损伤血管壁损伤高凝状态高凝状态Virchow 三联症：血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态三联症：血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态髋部腿部骨折髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术髋关节膝关节置换术大型普外科手术大型普外科手术严重创伤严重创伤脊柱损伤脊柱损伤关节镜手术关节镜手术中央静脉中央静脉化疗化疗充血性心衰及呼衰充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤恶性肿瘤口服避孕口服避孕瘫痪中风瘫痪中风怀孕产后怀孕产后静脉血栓病史静脉血栓病史血栓形成倾向血栓形成倾向卧床卧床3天天长期坐姿长期坐姿年龄增长年龄

11、增长腹腔镜手术腹腔镜手术怀孕产前怀孕产前静脉曲张静脉曲张VTE的的危危险险因因素素流流 行行 病病 学学p美国每年约美国每年约50506060万人患有肺栓塞，其中住院患者为万人患有肺栓塞，其中住院患者为3030万例，其中万例，其中5 5万人死于万人死于PEPE，诊断为诊断为PEPE的病人的病人50%50%以上死于以上死于1 1年内；病死率达年内；病死率达10%10%；p幸存下来的病人中，幸存下来的病人中，1%1%发展为肺动脉高压；发展为肺动脉高压；pPEPE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中p发生发生PEPE若不及时

12、抢救，大部分患者在若不及时抢救，大部分患者在30min30min内死亡；内死亡；p 早期预防、早期发现、早期治疗是降低早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTEVTE发病率和病死率的关键发病率和病死率的关键3 3、静脉血栓相关指南及、静脉血栓相关指南及 评估量表评估量表中国中国静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（20152015版版）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第第2 2版版)中国骨科大手术静脉血栓预防指南中国骨科大手术静脉血栓预防指南内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建

13、议内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015(2015版版)中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南(2015(2015版版)外外科科手手术术患患者者V VT TE E患患病病率率与与危危险险分分层层外科住院病人外科住院病人VTEVTE危险分层危险分层*危险因素：危险因素：VTEVTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态。病史、肿瘤、凝血因子高凝状态。合并以下危险因素如高龄、恶性肿瘤、存在神经功能障碍、既往合并以下危险因素如高龄、恶性肿瘤、存在神经功能障碍、既往VTEVTE史或经前径路手术时。史或经前径路手术时。内内科科住住院院患患者者V VT

14、 TE E患患病病率率与与危危险险因因素素内科住院患者内科住院患者VTEVTE危险因素危险因素WellsWells评分评分DVTDVT临床可能性量表临床可能性量表Padua Padua 量表量表AutarAutar量表量表 总分：评估人：日期：T T量表量表静脉血栓风险评估量表比较静脉血栓风险评估量表比较4、诊断及预防、诊断及预防护理护理及时预防诊断护理 l危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后、盆腔术危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者l典型的症状：肢体肿胀、疼痛和压痛，典型的症状：肢体肿胀、疼痛和

15、压痛，LukesLukes征，征，Homans Homans 征；征；DVTDVT后综合征后综合征:血栓吸收机化后遗留静脉机血栓吸收机化后遗留静脉机能不全，浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等；血栓能不全，浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等；血栓脱落致脱落致PTEPTE相应症状相应症状血浆血浆D-D-二聚体测定：二聚体测定：D-D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性性分子标志物，诊断急性DVTDVT的灵敏度较高的灵敏度较高(99%)(99%)，500 500 g/L(ELISAg/L(ELISA法法)有重要参考价值。可用于急性有重要

16、参考价值。可用于急性VTEVTE的筛查、特殊情的筛查、特殊情况下况下DVTDVT的诊断、疗效评估、的诊断、疗效评估、VTEVTE复发的危险程度评估。特异性为复发的危险程度评估。特异性为35%35%到到45%45%。l 进一步诊断需要客观检查进一步诊断需要客观检查（1 1）多普勒血管超声检查（）多普勒血管超声检查（DVUSDVUS）：）：无创、价廉和可重复。可发现无创、价廉和可重复。可发现95%95%以上的近端下肢静脉血栓。灵敏度、准确性均较高，是以上的近端下肢静脉血栓。灵敏度、准确性均较高，是DVTDVT诊断诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。（2

17、2）静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为）静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVTDVT的特定征象和诊的特定征象和诊断依据。断依据。（3 3）放射性核素下肢静脉显像（）放射性核素下肢静脉显像（RDVRDV）：）：无创性，诊断的准确性达无创性，诊断的准确性达808090%90%，灵敏度，灵敏度90%90%。可同时进行下肢深静脉和肺灌注显像，适用。可同时进行下肢深静脉和肺灌注显像，适用怀疑怀疑PTEPTE、但无下肢、但无下肢DVTDVT症状和体征的病人。症状和体征的病人。l（4 4）CTCT静脉造影（静脉造影（CTVCTV）：）：CTVCTV由由LoudLoud等于等于19981998年首先提年

18、首先提出，可以同时获得出，可以同时获得PTEPTE及及DVTDVT的情况，在进行的情况，在进行CTPACTPA的同时的同时不需另外添加造影剂，不需另外添加造影剂，使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影。脉迅速显影。l（5 5）MRMR静脉造影（静脉造影（MRVMRV）：）：无创，同时显示双下肢静脉，无创，同时显示双下肢静脉，确定盆腔和下腔静脉的血栓。对有症状的急性确定盆腔和下腔静脉的血栓。对有症状的急性DVTDVT诊断的诊断的敏感性和特异性可达敏感性和特异性可达90%90%100%100%。MRMR在检出盆腔和上肢深在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势。静脉血栓方面

19、有优势。下肢血管多普勒超声检查下肢血管多普勒超声检查静脉造影静脉造影静脉血栓的预防静脉血栓的预防 123 基础预防基础预防 物理预防物理预防 药物预防药物预防预预防防措措施施l 1.1.基础预防基础预防（1）保护下肢静脉（2）早期功能锻炼（3）有效抬高患肢：患肢高于心脏水平20度30度。（4）正确补液（5）卧床期间多饮水,1500ml/d，进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食，戒烟酒。l 2.2.物理预防物理预防（1）踝泵运动（2）梯度压力袜（3）各类型充气压力泵l 3.3.药物预防药物预防利伐沙班片低分子肝素钙钠注射液防栓措施防栓措施基础预防物理预防药物预防药物预防物理预防方法物理预防

20、方法l一般术后第一般术后第1 1天即开始用天即开始用CPMCPM锻炼锻炼,此锻炼能加速下肢静脉血流速度此锻炼能加速下肢静脉血流速度,促促进淤血的排空及下肢血液循环进淤血的排空及下肢血液循环,预防预防凝血因子的聚集及对血管壁的黏附。凝血因子的聚集及对血管壁的黏附。lCPMCPM一般从一般从3030开始开始,以后每天增以后每天增加加10101515,每次每次30 30 60 min,60 min,2 2次次/d/d下肢功能锻炼器下肢功能锻炼器（CPM）物理预防方法物理预防方法l弹力袜采用特殊弹力纤维弹力袜采用特殊弹力纤维制作制作,其压力是从踝部到大其压力是从踝部到大腿根部压力逐渐按等级递减腿根部压

21、力逐渐按等级递减,其作用机制为其作用机制为:加压浅静脉加压浅静脉,使血流更多的分使血流更多的分流在深静脉回流流在深静脉回流;减少下肢静脉泵及整体静脉减少下肢静脉泵及整体静脉血容量血容量;腿部静脉血流加快腿部静脉血流加快,同时加快同时加快静脉瓣后方部位停滞血液的清除。静脉瓣后方部位停滞血液的清除。梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS）物理预防方法物理预防方法lIPCIPC是一种非侵入性预防是一种非侵入性预防DVTDVT的的方法。方法。l将充气的袖带固定在下肢将充气的袖带固定在下肢,通通过间歇充气模仿骨骼肌的泵血功过间歇充气模仿骨骼肌的泵血功能能 ，加速下肢静脉血流速度，加速下肢静脉血流速度,改改

22、善静脉血液淤滞状态善静脉血液淤滞状态,在减压阶在减压阶段血液能充分回流段血液能充分回流,并由于周期并由于周期性加压、减压的机械作用产生搏性加压、减压的机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静动性的血流通过远端肢体的深静脉系统脉系统,从而促进下肢血液循环从而促进下肢血液循环,防止血栓形成。防止血栓形成。间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）物理预防方法物理预防方法l足底静脉泵模仿人正常行走和足底静脉泵模仿人正常行走和负重时的情况负重时的情况,促进脚和腿的血促进脚和腿的血液循环液循环,与传统的大腿或小腿的与传统的大腿或小腿的压力装置有所不同压力装置有所不同 。l通过足底缓冲器膨胀通过足底缓冲

23、器膨胀,产生压力产生压力,足底静脉受到压迫足底静脉受到压迫,血液向足背血液向足背流动流动,增加了静脉血流速度增加了静脉血流速度,可降可降低低DVTDVT发生的危险发生的危险 。足底静脉泵足底静脉泵（VFP）物理预防方法物理预防方法lSCDSCD是一种用下是一种用下肢充气加压来肢充气加压来预防预防DVTDVT的装置的装置,具有电脑监测具有电脑监测调控调控,自动感知自动感知血管充盈血管充盈,调整调整充排气时间充排气时间,达达到治疗个体化到治疗个体化的目的。的目的。梯度抗压防血栓装置梯度抗压防血栓装置（SCD）物理预防方法禁忌症物理预防方法禁忌症l 充血性心衰充血性心衰 肺水肿肺水肿 下肢严重水肿下

24、肢严重水肿l 下肢深静脉血栓症下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞血栓性静脉炎或肺栓塞l 下肢局部情况异常下肢局部情况异常 血管病变血管病变 下肢严重畸形下肢严重畸形 药物预防药物预防 通过抑制通过抑制Xa和和a而抑制血栓形成而抑制血栓形成，可用于治疗及预防可用于治疗及预防深静脉血栓的发生深静脉血栓的发生低分子肝素 抗凝抗凝抗凝抗凝抗凝、溶栓抗凝、溶栓利伐沙班 中药预防 一种新型的口服的一种新型的口服的直接直接Xa因子抑制剂因子抑制剂与传统抗凝药相比与传统抗凝药相比优势非常明显，但优势非常明显，但是价格比较昂贵。是价格比较昂贵。活血化瘀药物可改活血化瘀药物可改善血流动力学特性善血流动力学特性

25、,抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。促进纤维蛋白溶解，促进纤维蛋白溶解，降低血液黏度降低血液黏度,改善改善微循环等作用微循环等作用每日皮下注射一次即可每日皮下注射一次即可,用用药过程无需监测药过程无需监测,是一种有是一种有效、安全、经济的药物效、安全、经济的药物 口服、一片口服、一片/日，无需监测，日，无需监测，它的出现使得抗凝变得简它的出现使得抗凝变得简便、安全、有效便、安全、有效 利伐沙班优点利伐沙班优点低分子肝素优点低分子肝素优点DVT-DVT-非手术治疗及护理非手术治疗及护理l 一、卧床休息和抬高患肢：一、卧床休息和抬高患肢：1.1.早期卧床休息非常重要早期卧床休息非常重要 2.2.患急

26、性深静脉血栓病人，需卧床休息患急性深静脉血栓病人，需卧床休息1 12 2周周 3.3.抬高患肢，肢体位置高于心脏水平抬高患肢，肢体位置高于心脏水平202030cm30cm，同时膝关节微屈，同时膝关节微屈1515，腘窝处避免受压，腘窝处避免受压 4 4.严禁按摩，避免血栓脱落严禁按摩，避免血栓脱落 5.5.急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动 DVT-DVT-非手术治疗及护理非手术治疗及护理l 二、患肢观察：二、患肢观察：密切观察患肢周径及皮肤的温度、颜色、患肢张力、肿胀的程度密切观察患肢周径及皮肤的温度、颜色、患肢张力、肿胀的程度和足背动

27、脉搏动的情况变化。和足背动脉搏动的情况变化。大腿距髌骨上缘大腿距髌骨上缘15cm15cm，小腿距髌骨下缘，小腿距髌骨下缘10cm10cm并做标记，每天用卷并做标记，每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细，变化大于带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细，变化大于1cm1cm有诊断有诊断意义意义 。l 三、饮食及生活指导：三、饮食及生活指导：给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心力衰竭者应给予低盐饮食。力衰竭者应给予低盐饮食。护士应协助患者床上大小便，并护士应协助患者床上大小便，并保持大便通畅保持大便通畅，防止，防止大便用力致血栓脱落及加重

28、心脏负荷或加重心衰。大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷或加重心衰。DVT-DVT-非手术治疗及护理非手术治疗及护理DVT-DVT-非手术治疗及护理非手术治疗及护理关注肺栓塞征象（关注肺栓塞征象（PEPE）l 呼吸困难呼吸困难l 胸痛胸痛l 咳嗽、咯血咳嗽、咯血l 低血压低血压/休克或心脏骤停休克或心脏骤停l 心悸，心动过速心悸，心动过速l 晕厥晕厥高危期：血栓形成高危期：血栓形成12周内周内急性肺栓塞的急救处理急性肺栓塞的急救处理配合配合医生抢救医生抢救急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术心跳骤停者心肺复苏术报告医生报告医生立即立即平卧平卧同时

29、同时高流量吸氧高流量吸氧建立静脉通道建立静脉通道心电监护心电监护避免做避免做深呼吸深呼吸咳嗽咳嗽剧烈运动剧烈运动5 5、血栓管理病房、血栓管理病房开展情况开展情况骨科是骨科是VTEVTE的重灾区的重灾区胡悦,等.静脉血栓栓塞症275例临床特征分析.收集收集2006年年11月月-2011年年1月期间收住苏州大学附属第一医院的急性月期间收住苏州大学附属第一医院的急性VTE患患者的临床资料，分析其临床特征及科室分布等者的临床资料，分析其临床特征及科室分布等中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.20152015中国骨科大手术静脉血栓预防指南中国骨科大手术静脉血栓预防

30、指南u 骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一危因素之一u 对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施用的综合措施理论背景：理论背景：中国骨科大手术中国骨科大手术VTEVTE预防指南预防指南治疗治疗 诊断诊断评估评估 根据创伤骨科患者的临床特点，根据创伤骨科患者的临床特点，对不同对不同VTEVTE风险的创伤患者有必要风险的创伤患者有必要进行准确评估、筛查、诊断、个体进行准确评估、筛查、诊断、个体化预防及治疗。化预防及治疗。为了降低科室为了降低科室VTEVTE及及

31、PEPE发生率，发生率，更好的服务于临床患者，成立血栓更好的服务于临床患者，成立血栓病房。病房。管理领导小组管理领导小组护士长科主任住院总医师责任护士主管医师病区联络员在科主任及护士长领导下，带领科室人员展在科主任及护士长领导下，带领科室人员展开血栓预防管理工作。开血栓预防管理工作。制定血栓预防管理相关制度，建立血栓上报制定血栓预防管理相关制度，建立血栓上报流程及血栓评估制度。流程及血栓评估制度。负责制定每年度血栓预防管理的工作计划并负责制定每年度血栓预防管理的工作计划并进行工作总结。进行工作总结。每月召开血栓病房管理小组人员会议，总结每月召开血栓病房管理小组人员会议，总结血栓发生情况并提出血

32、栓预防改进措施。血栓发生情况并提出血栓预防改进措施。定期对血栓预防情况进行检查、分析、反馈，定期对血栓预防情况进行检查、分析、反馈，做到持续改进。做到持续改进。血栓血栓病房病房管理管理制度制度57制订筛查程序制订筛查程序入院筛查流程入院筛查流程术前风险评估术前风险评估围手术期监测围手术期监测DVT的预防出院延续护理出院延续护理 The Risk Assessment Profile For Thromboembolism,(RAPT)入院筛查流程入院筛查流程 -评估工具评估工具RAPT5RAPT5 低风险，低风险，DVT DVT 发生发生率约为率约为3.6%3.6%1414高风险，高风险，DV

33、T DVT 发生发生率约为率约为40.7%40.7%RAPTRAPT评分：济南市军区总医院评分：济南市军区总医院-静脉血栓形成危险度评分静脉血栓形成危险度评分包括包括4 4 个方面因素：个方面因素：病史、创伤程度、医源性病史、创伤程度、医源性损伤及年龄损伤及年龄，国内外研究均显示，国内外研究均显示，RAPT RAPT 评分可评分可以很好地评估创伤患者发生以很好地评估创伤患者发生 VTE VTE 的风险。的风险。5-14 5-14 分分中度风险，中度风险，DVT DVT 发发生率生率约约为为16.1%16.1%2012 2012 中国中国DVTDVT指南：筛查指南：筛查/诊断流程诊断流程深静脉血

34、栓形成诊断流程深静脉血栓形成诊断流程中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7):611-4.评估人群评估人群长期卧床、骨科大长期卧床、骨科大手术、脊柱骨折、手术、脊柱骨折、脊髓损伤、骨盆、脊髓损伤、骨盆、髋部、长骨骨折、髋部、长骨骨折、多发性创伤患者均多发性创伤患者均应进行评估。应进行评估。评估规范评估规范评估频率评估频率入院入院2h2h内完成首次评内完成首次评估，病情变化时随时估，病情变化时随时评估，术后评估，术后24h24h内进内进行评估，低中度风险行评估，低中度风险患者每周评估一次，患者每周评估一次，高风险患者每天评估高风险患者每天评估一次一次，评估后记录，评估

35、后记录，根据评估结果采取相根据评估结果采取相应的预防措施。应的预防措施。入院筛查流程入院筛查流程 -评估规范 是一种无创性是一种无创性检查，诊断下检查，诊断下肢肢DVTDVT具有很高具有很高的敏感性和特的敏感性和特异性，但不能异性，但不能完全代替静脉完全代替静脉造影。造影。用酶联免疫吸附法用酶联免疫吸附法（ELISAELISA）检测，敏）检测，敏感性较高（感性较高（99%99%）急性急性 DVT DVT 或或 PTE PTE 时时 D D 二聚体多大于二聚体多大于 500g/L500g/L，故，故 D D 二二聚体聚体 500g/L500g/L可可排除诊断。排除诊断。是诊断是诊断DVTDVT最

36、准最准确的方法。确的方法。术前风险评估术前风险评估 -围手术期监测围手术期监测B B 超超静静 脉脉造造 影影D-D-二聚体二聚体根根据据风风险险度，度，给给予予防防治治措措施施 告知、宣教，并及时关注化验结果，对告知、宣教，并及时关注化验结果，对D-D-二聚体超过标准范围的，要及二聚体超过标准范围的，要及时通知医生，进行下肢血管彩超等的检查，以便及时确诊。时通知医生，进行下肢血管彩超等的检查，以便及时确诊。通知医生，进行下肢静脉彩超及血栓弹力图的检查，班班交接，随访监通知医生，进行下肢静脉彩超及血栓弹力图的检查，班班交接，随访监控。同时，中重度风险患者要填写血栓预防护理记录单。记录单背面注控

37、。同时，中重度风险患者要填写血栓预防护理记录单。记录单背面注明不同风险患者应采取的护理措施，给予护士以正确指导。明不同风险患者应采取的护理措施，给予护士以正确指导。低度风险高度风险 在低风险预防的基础上，观察肢体循环及全身情况，并遵医嘱给予相应在低风险预防的基础上，观察肢体循环及全身情况，并遵医嘱给予相应的抗凝药物，如利伐沙班口服、低分子肝素钙或低分子肝素钠皮下注射等，的抗凝药物，如利伐沙班口服、低分子肝素钙或低分子肝素钠皮下注射等，同时在血管彩超证实无血栓的情况下，使用足底泵促进下肢血液循环，并进同时在血管彩超证实无血栓的情况下，使用足底泵促进下肢血液循环，并进行班班交接。行班班交接。中度风

38、险血栓教育内容血栓教育内容术后血栓教育术后血栓教育1、了解患者既往史了解患者既往史2 2、告知患者、告知患者VTEVTE危害危害以及与手术后成败以及与手术后成败的密切关系的密切关系3 3、告知患者出现出、告知患者出现出血症状时，应用抗血症状时，应用抗凝药物出现不良反凝药物出现不良反应时，应及时向护应时，应及时向护士报告士报告术前血栓教育术前血栓教育首次血栓教育首次血栓教育1、功能锻炼的方法功能锻炼的方法和作用和作用2 2、物理预防的方法、物理预防的方法和作用和作用3 3、教育患者关注肢、教育患者关注肢体肿胀症状，区别体肿胀症状，区别于骨折导致的肢体于骨折导致的肢体肿胀和血栓引发的肿胀和血栓引发

39、的肢体肿胀肢体肿胀4 4、制动的重要性、制动的重要性5 5、抗凝药物的相关、抗凝药物的相关知识知识1、告知患者术后告知患者术后3535天均为血栓高发风天均为血栓高发风险期，强调出院后险期，强调出院后继续抗凝的重要性继续抗凝的重要性2 2、帮助患者及其家、帮助患者及其家属认识传统抗凝药属认识传统抗凝药物的特点及不足物的特点及不足3 3、告知患者新型口、告知患者新型口服抗凝药的安全性服抗凝药的安全性一级显著效果一级显著效果效效果果评评估估临床应用效果良好临床应用效果良好 1、提高低分子肝素钠注射液的正确使用率2、降低创伤骨科患者深静脉血栓发生率 总总 结结 l 综上所述，静脉血栓的形成是多种因素所致，综上所述，静脉血栓的形成是多种因素所致，并且易危及生命并且易危及生命l 护理人员护理人员 在预防在预防DVT 的临床工作中，的临床工作中，需要掌握需要掌握DVT的发生机制及高的发生机制及高危因素；危因素；l 对患者对患者 实施健康宣教，实施健康宣教，使其认识到预防使其认识到预防DVT 的重要性并掌握预防的重要性并掌握预防方法；方法；l 监督指导监督指导 患者各项预防措施的落实；患者各项预防措施的落实；l 准确及时准确及时 早期筛查、早期诊断，早期采取积极合理的预防措施。早期筛查、早期诊断，早期采取积极合理的预防措施。谢谢谢谢