医院感染院感制度

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1、三甲复审医务人员应知应会题：1 、我院的感控组织有哪些?我院设有医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，临床科室设有院感监控小组，共同形成感控三级网络。科室感控小组组长由科主任担任，副组长由护士长担任，感控医生由主治医生担任（特殊情况由高年资住院医生担任），感控护士由护师担任。感控小组职责详见医院感染管理手册。三甲复审医务人员应知应会题：2 、如何进行医院感染报告？时限？医院感染病例以临床诊断为主，力求做出病原学检测。当发现患者感染，诊断为院内感染时（散发病例）应在24 h内填写医院感染报告卡报院感科，并积极治疗。 出现医院感染暴发、流行趋势除应立即报告院感科外，还有以下报告要求：1、医院发现

2、以下情形时应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾控中心报告：（1）5例以上疑似医院感染暴发，（2）3例以上医院感染暴发。2、医院发生以下情形时，应当按照要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾控中心报告：（1）10例以上的医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染暴发；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。三甲复审医务人员应知应会题3.应进行洗手或卫生手消毒的情况有哪些？（1）直接接触每个患者前后，或从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口

3、敷料之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作，接触清洁、无菌物品前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。WHO推荐的手卫生5个时刻：即两前三后：接触患者前、清洁无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后（接触患者周围的无生命表面和物体(包括医疗仪器)后/摘除无菌手套后）、接触血液体液后。三甲复审医务人员应知应会题4、“体液暴露风险后”通常见于哪些情况?当出现以下情形时应用该指征：接触患者血液或体液(即使极少量接触，不能明显发现时）以及与患者接触的其他任何环境表面之前。以下情形可视为有体液暴露的风险：当接触黏膜和(或)不完整皮肤后。经皮注射或穿刺后，置入侵人性

4、医疗器械后如血管通路、导管、各种管路、引流管等，破坏/打开侵入性回路后。移除侵入性医疗器械后。移除覆盖任何保护物品后，如尿布、敷料、纱布、卫生巾等。处理污物，清除排泄物和任何其他体液后，清洁污染表面和材料后如脏床单、牙科器具、仪器、小便器、便盆、抽水马桶等。需要注意的是：如果涉及体液暴露风险的操作时戴手套，摘除手套后应进行手卫生。任何执行以下操作的人员必须执行这一手卫生指证：实际直接护理患者和处理体液（实验室人员）、处理污染物和污染设备（消毒工作者）、处理污染物和被污染垃圾（工勤、维修人员）。 三甲复审医务人员应知应会题：5、医院感染的概念：指住院病人在医院获得出院后发生的感染；包括在住院期间

5、发生的感染和在住院内获得出院后发生的感染；不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 医院感染暴发的概念：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发的概念：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。 三甲复审医务人员应知应会题：6、标准预防的概念与基本原则： （1）概念：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜

6、或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。 （2）基本原则： 标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性，需进行隔离预防。强调防止疾病从患者传染至医务人员，也强调防止疾病从医务人员传染至患者和从患者传至医务人员再传至患者的双向防护。降低医务人员与患者、患者与患者之间交叉感染的危险性。 7、职业防护：（1）何谓空气传播？ 带有病原微生物的微粒子（5m）通过空气流动导致的疾病传播。 （2）何谓飞沫传播？ 带有病原微生物的飞沫核（5m），在空气中短距离

7、（1m内）移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的传播。 （3）个人防护用品主要包括？ 口罩、帽子、手套、隔离衣、防护服、 护目镜、防护面罩、防水围裙、鞋套等。 （4）何谓外科口罩？ 能阻止血液、体液和飞溅物传播的，医务人员在有创操作过程中佩戴的口罩。三甲复审医务人员应知应会题：8、发生职业暴露后（暴露于血液、体液后）局部如何处理？（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口

8、；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净9、医务人员的职业防护分几级？在何种情况下进行级别防护？分四级。 分别为一般防护、一级防护、二级防护和三级防护。（1）一般防护：普通门（急）诊、普通病房的医务人员；（2）一级防护：发热门诊与感染性疾病科的医务人员；（3）二级防护：进入疑似或确诊经空气传播疾病患者安置地或为患者提供一般诊疗操作医务人员；（4）三级防护：为疑似或确诊患者进行产生气溶胶操作时10、消毒与灭菌概念（1）清洗的概念:去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。（2）清洁的概念：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。清洗适用于所有耐湿的诊疗器

9、械、器具和物品；清洁适用于各类物体表面。（3）消毒的概念：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。（4）灭菌的概念：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。e11、清洁剂、消毒剂、灭菌剂的区别。（1）清洁剂：洗涤过程中帮助去除被处理物品上有机物、无机物和微生物的制剂。如洗手液、洗衣粉、洗衣液、多酶洗液等。（2）消毒剂：能杀灭传播媒介上的微生物并达到消毒要求的制剂。分为高效消毒剂（含氯制剂、二氧化氯、邻苯二甲酸、过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、碘酊等）、中效消毒剂（碘类消毒剂-碘伏、醇类和氯已定的复方、醇类和季铵盐类化合物的复方、酚类等）、低效消毒剂（季铵盐类消毒剂、双胍类消毒

10、剂）。（3）灭菌剂：能杀灭一切微生物（包括细菌芽孢），并达到灭菌要求的制剂。如环氧乙烷、过氧化氢、甲醛、戊二醛、过氧乙酸等。12、临床常用的消毒液、药液、溶媒等开启后使用期限。（1）一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。（2）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体放置时间不超过2小时。（3）启封抽吸的各种溶媒不超过24小时。以上所有消毒液、药液等开启使用时，要注明开启时间。 13、无菌物品的存放与管理：（1）无菌棉球、纱布的灭菌包一经打开，使用时间不应超过24小时；干罐储存无菌持物钳使用时间不超过4小时。（2）使用普通棉布材料包装的无菌物品（如存放区环境达标，有效期为14天），

11、未达到环境标准时，有效期不超过7天（我院规定不超过7天）。（3）医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为30天；使用一次性医用邹纹纸、医用无纺布、一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期为180天（我院规定3个月，90天）。（4）无菌物品存放架应距地面高度大于等于20cm，距离墙大于等于5cm，距离天花板大于等于50cm。（5）灭菌后的物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，再放入无菌物品存放区。 14、多重耐药菌（MDRO）的概念：多重耐药菌（MDRO），主要是指临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠

12、球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CRAB）、多重耐药泛耐药铜绿假单胞菌（MDRPDRPA）和多重耐药结核分枝杆菌等。 15、细菌耐药预警及干预措施 ：1、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，须通报医务人员。2、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，须提示临床医务人员慎重经验用药。3、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，须提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。4、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，须暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，决定是否恢复临床应用。

13、16、MDRO感染预防与控制措施（1）加强医务人员的手卫生（2）严格实施隔离措施：对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。（3）严格遵守无菌技术操作规程（4）加强清洁和消毒工作。 17、多重耐药菌感染解除隔

14、离的条件：根据“医院隔离技术规范”要求：耐万古霉素的金黄色葡萄球菌解除隔离的条件：临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性。耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌和其他多重耐药菌的解除隔离条件：均为临床症状好转或治愈。 18、多重耐药菌定植与多重耐药菌感染的定义：MDRO定植是指在患者送检的临床微生物学样本中分离出MDRO，但患者没有感染的临床表现，如发热、脓肿等，排除污染，即判定为定植。定植可以在呼吸道、皮肤、开放的伤口等部位发现。MDRO定植，不需要治疗，但要执行接触隔离预防控制措施。MDRO感染包括各系统的感染，如呼吸系统、泌尿系统、血液系统、手术部位等，相应部位临床微生物学样本分离出MDRO

15、，并符合该部位感染的临床诊断。19、何谓呼吸机相关肺炎（VAP）？ 建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎前48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。 20、呼吸机相关肺炎的预防和控制措施（1）应每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。（2）若无禁忌症应将患者头胸部抬高30-45，并应协助患者翻身拍背及震动排痰。（3）应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6h-8h次。（4）在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程。（5）宜选择经口气管插管。（6）应保持气管切开部位的清洁、干燥。（7）宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌

16、物。（8）气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。（9）呼吸机管路湿化液应使用无菌水。（10）做好呼吸机内外管路的清洁消毒。（11）应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。21、何谓导管相关血流感染（CRBSI）？是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 三甲复审医务人员应知应会题：22、中央导管相关血流感染的预防和控制措施（1）应严格掌握中央导管留置指征，

17、每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。（2）操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。（3）宜使用有效含量2g/L氯己定-乙醇（70%体积分数）溶液局部擦拭2-3遍进行皮肤消毒，作用时间遵循产品的使用说明。（4）应根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管。（5）置管部位不宜选择股静脉。（6）应保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。（7）如无感染征象时，不宜常规更换导管;不宜定期对穿刺点涂抹送微生物检测。（8）当怀疑中央导管相关性血流感染时如无禁忌，应立即拔管，导管尖端送微生物检测，同时送静脉血进行微生物检测。23、何谓导尿管相关尿路感染？其危险因素主要有哪些？ 导尿管相关尿路感

18、染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。危险因素主要包括患者方面和导尿管置入与维护方面。患者方面主要包括：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等；导尿管置入与维护方面主要包括：导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。25、何谓医疗废物？医疗废物分为哪几类？ 医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。 医疗废物分为感染性废物、损伤性废物、化学性废物、药物性废物、病理性废物。24、导尿管相关尿路感染的预防和控制措施（1）应严格掌握留置导尿指征，每日评估留置

19、导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。（2）操作时应严格遵守无菌技术操作规程。（3）置管时间大于3d者，宜持续夹闭，定时开放。（4）应保持尿液引流系统的密闭性，不应常规进行膀胱冲洗。（5）应做好导尿管的日常维护，防止滑脱，保持尿道口及会阴部清洁。（6）应保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。（7）长期留置导尿管宜定期更换，普通导尿管7d-10d更换，特殊类型导尿管按说明书更换。（8）更换导尿管时应将集尿袋同时更换。（9）采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标 本时应从集尿袋开口采集。三甲复审医务人员应知应会题：26、对病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高

20、危险废物，应当如何进行正确处理？ 首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。 27、医疗废物分类目录一、感染性废物：指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品；2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活圾；3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。二、病理性废物：指诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2、医学实验动物的组织

21、、尸体。3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。三、损伤性废物：指能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。1、医用针头、缝合针。2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。四、药物性废物：指过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，可疑致癌性药物，免疫抑制剂。3、废弃的疫苗、血液制品等。五、化学性废物：指具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3、废弃的汞血压计

22、、汞温度计等。三甲复审医务人员应知应会题：28、医疗废物盛装要求：各科室应及时收集本科室产生的医疗废物，并按类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。医疗废物专用包装袋、锐器盒、周转桶的颜色为淡黄色，应在明显处印制警示标志和警示语。三甲复审医务人员应知应会题：29、日常收集医疗废物的包装物或容器管理要求：（1）盛装废物钱前，应当对医疗废物的包装物或容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。（2）包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。（3）盛装的医疗废物达到包装物或容器的时，应当使用有限的封口方式，使包装物或容器的封口紧实、严密。（

23、4）盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应有警示标识，在每个包装物或容器上贴有中文标签，其内容包括：医疗废物产生科室、产生日期、类别及需要特别说明等。（5）感染性废物应日产日销，损伤行废物（锐器盒）使用时间不应超过48小时，使用前注明开启时间。三甲复审医务人员应知应会题：30、多重耐药菌感染或定植患者的餐具、被服、产生的垃圾如何管理？（1）餐具：不必丢弃餐具，应做到个人专用、不使用他人的餐具或与人公用餐具。（2）被服：用过的被服应该在原地打包，不能在病区进行分类或洗涤；放在防渗漏的黄色的包装袋内，并有明显标记。污染严重的被服收集人员应使用个人防护用具如手套等；（3）垃圾：多重耐药菌感染或定植患者所产生的垃圾（包括生活垃圾）均作为医疗废物根据有关规定进行处置。