外科学课件尿石症

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1、 尿尿 石石 症症目的和要求：目的和要求：（一）掌握泌尿系统结石的主要症状、（一）掌握泌尿系统结石的主要症状、诊断、治疗和预防。诊断、治疗和预防。（二）熟悉泌尿系统结石形成的原理，（二）熟悉泌尿系统结石形成的原理，病因及常见结石的成分。病因及常见结石的成分。（三）了解尿石症引起的病理生理变（三）了解尿石症引起的病理生理变化。化。（四）了解体外冲击波碎石（四）了解体外冲击波碎石（ESWLESWL）的原理及适应症。的原理及适应症。教学内容：教学内容：（一）尿石症的病因、成分、性质、（一）尿石症的病因、成分、性质、病理变化和预防。病理变化和预防。（二）肾、输尿管结石的临床表现诊（二）肾、输尿管结石的

2、临床表现诊断、鉴别诊断、治疗、手术适应症和手术断、鉴别诊断、治疗、手术适应症和手术方法。方法。（三）膀胱结石的临床表现，诊断和（三）膀胱结石的临床表现，诊断和手术方法。手术方法。第一节第一节 概述概述 尿石症是最常见的泌尿外科疾病尿石症是最常见的泌尿外科疾病之一，形成机制未完全阐明，有多种之一，形成机制未完全阐明，有多种学说，复发率高，对多数结石尚无十学说，复发率高，对多数结石尚无十分理想的预防方法。本病有明显的地分理想的预防方法。本病有明显的地区性，我国长江以南的地区其发病率区性，我国长江以南的地区其发病率较高，石灰岩地区发病率也较高。较高，石灰岩地区发病率也较高。一、尿路结石的形成机制：一

3、、尿路结石的形成机制：尿路结石在肾和肾盂内形成，上尿尿路结石在肾和肾盂内形成，上尿路结石中以磷酸镁胺成分多见，可路结石中以磷酸镁胺成分多见，可能与尿路上行感染，细菌的作用有能与尿路上行感染，细菌的作用有关。关。二、影响尿路结石形成的因素：二、影响尿路结石形成的因素：1 1、流行病学因素：年龄、职业、饮食结构、地流行病学因素：年龄、职业、饮食结构、地区性等等，饮水习惯很重要。区性等等，饮水习惯很重要。2 2、尿液因素：尿液因素：（1 1）形成结石物质排出过多。）形成结石物质排出过多。（2 2）尿）尿PHPH改变：尿酸结石在酸性尿中形成，磷酸改变：尿酸结石在酸性尿中形成，磷酸镁胺结石在硷性尿中形成

4、。镁胺结石在硷性尿中形成。（3 3）尿量减少。）尿量减少。（4 4）尿中抑制晶体形成物质含量减少，如构缘酸、）尿中抑制晶体形成物质含量减少，如构缘酸、微量量元素等。微量量元素等。(5)(5)尿路感染时尿基质增加，使晶体黏附。尿路感染时尿基质增加，使晶体黏附。3 3、解剖结构异常：梗阻、狭窄等导致尿流不畅解剖结构异常：梗阻、狭窄等导致尿流不畅是重要因素。是重要因素。三、尿结石成分及其性质：三、尿结石成分及其性质：草酸钙：棕褐色，毛糙、质硬、草酸钙：棕褐色，毛糙、质硬、x x线显影。线显影。磷酸盐：灰、黄、白色，毛糙、质硬、易磷酸盐：灰、黄、白色，毛糙、质硬、易碎、碎、x x线显影，与感染和梗阻有

5、关。线显影，与感染和梗阻有关。尿酸盐：黄棕色，质硬、多发，尿酸盐：黄棕色，质硬、多发，x x线：不线：不显影，与尿酸代谢异常有关。显影，与尿酸代谢异常有关。胱氨酸结石：罕见，家族遗传疾病，平片胱氨酸结石：罕见，家族遗传疾病，平片不显影。不显影。四、病理生理：四、病理生理：结石结石 梗阻梗阻 感染感染第二节：上尿路结石第二节：上尿路结石 指肾、输尿管结石指肾、输尿管结石 一、一、临床表现：临床表现：疼痛疼痛 血尿血尿 恶心呕吐恶心呕吐 膀胱刺激征膀胱刺激征 并发症表现并发症表现 二、诊断：二、诊断：1 1、依据病史：肾绞痛与和有关，依据病史：肾绞痛与和有关，痛后血尿。痛后血尿。2 2、实验室检查

6、：实验室检查：（1 1）尿常规：多为镜下血尿。尿常规：多为镜下血尿。（2 2）尿细菌培养。尿细菌培养。（3 3）血钙、磷、尿酸测定，血钙、磷、尿酸测定，2424小小时尿钙、磷、尿酸测定。时尿钙、磷、尿酸测定。（4 4）肾功能测定。肾功能测定。3 3、影像学检查：影像学检查：（1 1）KUB KUB、腹部平片，、腹部平片，95%95%的结石的结石均可发现。正侧位。均可发现。正侧位。（2 2）IVP IVP：排泄性尿路造影。：排泄性尿路造影。（3 3）B B超：超：CTCT等检查等检查 4 4、内窥镜检查：输尿管肾镜可直接观、内窥镜检查：输尿管肾镜可直接观察到结石。察到结石。三、鉴别：三、鉴别：应

7、与下列疾病鉴别：胆囊炎、应与下列疾病鉴别：胆囊炎、胆石病、急性阑尾炎、卵巢囊肿胆石病、急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转等。扭转等。四、治疗：四、治疗：（重点掌握内容）（重点掌握内容）原则：根据结石大小，数目，位置，原则：根据结石大小，数目，位置，肾功能和全身情况，有无确定病因，肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻及感染及有无代谢异常，有无梗阻及感染及程度以确定治疗方案。程度以确定治疗方案。结石直径小于结石直径小于0.6cm0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径小酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径小于于0.4cm

8、,0.4cm,光滑的结石，光滑的结石，90%90%能自行排出。能自行排出。（一）（一）病因治疗病因治疗：甲旁亢：甲旁亢 尿路梗阻尿路梗阻（二）（二）药物治疗药物治疗：肾绞痛的对症治疗。肾绞痛的对症治疗。中西医结合疗法：多饮水与总攻疗法中西医结合疗法：多饮水与总攻疗法 。调节尿液调节尿液PHPH 尿酸结石：硷化尿液治疗尿酸结石：硷化尿液治疗 胱氨酸结石的治疗：硷化尿液胱氨酸结石的治疗：硷化尿液 加溶石药。加溶石药。感染性结石的治疗：控制感染感染性结石的治疗：控制感染（三）（三）体外冲击波碎石（体外冲击波碎石（ESWLESWL），（重点掌握内容），（重点掌握内容）安全有效，可用安全有效，可用x x

9、线，线，B B超定位，将冲击波聚焦后作用超定位，将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。于结石进行轰击。适应症：肾、输尿管上段结石，输尿管下段的成功率适应症：肾、输尿管上段结石，输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低。比输尿管镜取石低。禁忌症：禁忌症：1 1、结石远端尿路梗阻。结石远端尿路梗阻。2 2、妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。3 3、心脏按有起搏器，血肌酐心脏按有起搏器，血肌酐265umol/l265umol/l。4 4、急性尿路感染。急性尿路感染。5 5、过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。石定位不清。

10、6 6、育龄妇女输尿管下段结石等。育龄妇女输尿管下段结石等。本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时间应不短于间应不短于7 7天。天。（四）（四）经皮肾镜取石或碎石术经皮肾镜取石或碎石术适用于大于适用于大于2.52.5厘米的肾盂结石及肾下盏结石。厘米的肾盂结石及肾下盏结石。（五）（五）输尿管镜取石或碎石术输尿管镜取石或碎石术适用于中下段输尿管结石，平片不显影的结石。适用于中下段输尿管结石，平片不显影的结石。（六）（六）腹腔镜输尿管取石腹腔镜输尿管取石 适用于输尿管结石大于适用于输尿管结石大于2 2厘米，原来考虑开放手厘米，原来考虑开放手术；或

11、经术；或经ESWLESWL、输尿管镜手术治疗失败者。、输尿管镜手术治疗失败者。1.1.肾盂切开取石术肾盂切开取石术 2.2.肾实质切开取石术肾实质切开取石术 3.3.肾部分切除术肾部分切除术4.4.肾切除术肾切除术 5.5.输尿管切开取石术输尿管切开取石术l1.双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧,条件允许,双侧取石.l2.一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。l3.双肾结石：根据结石情况及肾功能决定，原则上尽量保留肾。一般先处理易于取出及安全侧。4.双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起梗阻无尿时，应及时治疗，若病情严重，不能耐受手术，可试行输尿管插管引流或经皮肾穿刺造瘘，待病情好转后再行

12、手术取石治疗。l 1 1、一般性预防方法：多饮水、调节饮食。一般性预防方法：多饮水、调节饮食。l 2 2、调节饮食。、调节饮食。l 3 3、特殊性预防方法：、特殊性预防方法：l （1 1）草酸加结石：口服）草酸加结石：口服vitB6vitB6，氧化镁，减，氧化镁，减少尿中草酸含量。少尿中草酸含量。l （2 2）尿酸结石可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠）尿酸结石可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠,抑制结石形成。抑制结石形成。l （3 3）伴有甲旁亢应手术摘除腺瘤。）伴有甲旁亢应手术摘除腺瘤。l (4)(4)有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时治疗。期卧床等，应及时治

13、疗。第三节：膀胱结石第三节：膀胱结石继发性多见继发性多见1 1）临床表现：）临床表现：1 1、典型症状为排尿突然中断。、典型症状为排尿突然中断。2 2、排尿疼痛，放射至尿道远端。、排尿疼痛，放射至尿道远端。3 3、膀胱刺激症状。、膀胱刺激症状。诊断：诊断：1 1、病史、病史2 2、x x线，线，B B超，膀胱镜。超，膀胱镜。治疗：重点治疗：重点 1 1、经膀胱镜碎石，多种方法。经膀胱镜碎石，多种方法。2 2、耻骨上膀胱切开取石。耻骨上膀胱切开取石。第四节：尿道结石第四节：尿道结石尿道结石大多数来自膀胱以上部位，半数尿道结石大多数来自膀胱以上部位，半数要是尿道结石位于前尿道。要是尿道结石位于前尿

14、道。临床表现：典型表现为急性尿潴留伴会临床表现：典型表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，也可表现为排尿困难、尿痛。阴部剧痛，也可表现为排尿困难、尿痛。诊断：前尿道结石可扪及，后尿道结石可诊断：前尿道结石可扪及，后尿道结石可通过通过B B超及超及x x线明确诊断。线明确诊断。治疗：前尿道舟状窝结石可经尿道外口治疗：前尿道舟状窝结石可经尿道外口取出，后尿道结石可将其送入膀胱，按膀取出，后尿道结石可将其送入膀胱，按膀胱结石处理。胱结石处理。小节：小节：1 1、学习了尿石症形成的原理，诱发因、学习了尿石症形成的原理，诱发因素，结石常见成分有草酸、磷酸、尿酸等三素，结石常见成分有草酸、磷酸、尿酸等三种。种。2 2、尿石症的病理变化为结石、梗阻、感染三、尿石症的病理变化为结石、梗阻、感染三者互相影响。者互相影响。1 1、学会了诊断上、下尿路结石的临床、学会了诊断上、下尿路结石的临床表现特点。表现特点。2 2、重点学习了泌尿系结石的治疗有保、重点学习了泌尿系结石的治疗有保守治疗，守治疗，ESWLESWL及腔内治疗和手术治疗。及腔内治疗和手术治疗。3 3、重点学习了泌尿系结石的具体预防、重点学习了泌尿系结石的具体预防方法。方法。