临床路径PDCA分析(完整版)资料

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1、临床路径PDCA分析（完整版）资料（可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）2021 年外一科第一季度临床路径持续改进分析汇报问题背景：自 2021 年 6 月我院开始执行临床路径管理，我科最初 入径病种4种，现入径病种 5种。2021年全年我科临床路 径总入径数：233人次，完成人数 188，中途退出人数 45， 入径率62%，入组完成率 80.69%，好转治愈率98%。其中 急性单纯性阑尾炎住院病人数为零，门脉高压症住院病人数 仅为3。2021 年1-3月份临床路径执行评价、效果评价持 续下降（详见下图），因此由外一科临床路径小组组长毛浪 组织讨论整改此项问题。问题： 临床路径入径人数

2、、入径率下降。入径未入 径完成中途 退出入径 率入组 完成 率1月303022850.00%70.33%2月292922750.0075.863月31302249.1870.33目标: 提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成二级医 院指标：入径率达 50%，入组完成率 70%。寻找问题的原因：一、信息数据搜集通过天健病历系统统计 2021 年及 2021 年 1-4 月临床 路径执行评价指标及效果评价指标的相关数据。 （见附表：2021 年 1-4 月临床路径统计表及 2021 年临床 路径统计表）二、召开科室及临床路径与单病种管理小组成员会议1、通过召开会议，利用统计学方法，收集临床

3、路径问题出现 的原因，问题解决的瓶颈及应采取的整改措施。2、通过会议决定调整病种，保留腹股沟疝、下肢静脉曲张、 结节性甲状腺肿病种，急性单纯性阑尾炎、门脉高压症病 种退出临床路径管理，急性乳腺炎、脾破裂进入临床路径 管理。三、将收集的数据进行系统的分析1、鱼骨图原因分析患者原因ICD编码更换患者对路径不了解医院无临床路径管理软件患者不配合治疗患者提前出院新临床路径系统引进延误路径管理小组无作为科室人员入径积极性差对路径统计数据无分析路径维护工作不到位执行流程不熟悉职能科室无任何监管信息系统问题监管问题临床医护人员临床路径入径及完成率下降2、 关联图原因分析入院时已不符合入径时间窗患者不适【合入

4、径r、入径率下降引入软件不配套u患者自:ICD编码不对接路径系统更新拖延软件工程师维护不及时II患者合并其他严重疾病医嘱软件与路径软件不对接完成率下降动出院患者不接受路径治 疗临床对路径 的认识不足出现并发症临床路径执 行力度下降路径执行流程不对 才二丄 科室路径维护 培训不到位工作不到位科室重视度不足1 -医护人员告 知不到位、.科室内监职能科室 监管不足管不到位厂丿1/ 13、原因总结通过以上2种方法寻找临床路径执行力下降的特性要因，发现诸多原因，其中我们可以马上解决主观上最根本原为：科室临床路径管理小组监管不到位。、寻找解决的方法1、通过会议，利用头脑风暴的方法汇集解决的办法。2、制定临

5、床路径改进的方案，并落实追踪，预留备选方案3、调整临床路径病种；科室建立临床路径与单病种管理小 组；建立合理的品管体系。1、由于科室人员外流，科室临床路径小组成员重新调整。成 立临床路径与单病种指导评价小组。2、科室增设单病种个案管理员，并制定相应的职责。3、修订临床路径工作实施方案，建立奖罚措施。4、由科室临床路径与单病种管理小组商定并上报需要增加 的临床路径病种。5、由科室临床路径与单病种个案管理员负责科室成员的培 训学习及临床路径的日常维护工作。6、初步设定利用一个月的时间使临床路径执行评价效果得 到提升，并满足二级医院评审要求：入径率50%,入组完 成率70%，并逐渐增加入径率及入组完

6、成率。7、通过临床路径的实施，降低医疗成本，规范诊疗经过，提 升医疗服务，让患者得到更规范、合理的治疗。五、实施过程及检查督导1、与医院临床路径管理委员会沟通，调整了科室临床路径病 种。2、制定并下发了新增临床路径病种临床路径标准住院流程及临床路径表单。3、由个案管理员负责对科室青年医师，尤其是新人进行临床 路径与单病种管理培训。4、科室临床路径与单病种管理小组制定了相应的奖罚措施 并落实。5、科室临床路径与单病种管理小组每月进行督导检查，对出 现问题进行即时整改。六、成果分析评价1、临床路径执行情况评价分析入径未入径完成中途退 出入径率入组完 成率1月303022850.00%70.33%2

7、月292922750.00%75.86%3月313022849.18%70.33%4月5218421074.29%80.77%由上图可以明显看出我科临床路径执行情况自 4 月份整 改明显起到成效，超额完成了二级医院评审细则对入径率及 入组完成率的要求，入组人数大幅度提升由 1-3 月份每月 30 余人次提升至 4 月 52 人次。评价总结：成果：1、通过整改 4 月份度临床路径的执行评价及效果评价均得 到了提高。2、形成了系统的临床路径管理体系，有制度、有品管组织、 有计划、有措施、有奖罚。3、路径病种调整，入径人数明显增加，规范诊疗多发常见病 种。4、评价：1、取得的成果说明本次整改有成效，

8、可按照此整体管理模式 持续进行。2、临床路径的经济评价（住院费用）、效率评价（住院日）， 未见明显改进，需要对此方面问题作出分析研究并制定整 改措施。3、虽然入径率达成，但是入径人数仍偏少，科室临床路径管 理小组调查、整改。七、下一步计划及目标 目标：继续提升入径人数、入径率，并保证入径质量，同时 对住院费用及住院日进行分析研究，制定整改措施。 计划：1、继续按照临床路径工作实施方案执行临床路径的实 施工作。2、加大临床路径的培训与科室宣教，增加入径人数，提升 入径率。3、无临床路径软件系统支持，数据统计不便利，需要与医 务科沟通。4、加强监管，个案管理员定期上报数据及问题反馈。附件1中医临床

9、路径执行情况评估表路径名称 消渴病 科室名称 糖尿病科 医院名称 临朐TCD代码县中医院 路径对应标准中医病名 消渴病路径对应标准西医病名 2型糖尿病ICD代码6位码）E11.902入径例数BNV060序号评估指标结果1执行情况本病种住院或门诊患者总 人数进入路径的患者总人数出现变异的患者人数变异主要因素12.3.完成路径的人数临床路径管理比例临床路径完成率2路径旳规范性：规范 不规范3路径的可操作性：可操作口 不可操作口填表人日期注：1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不 需要填写该项。2. 本表针对入径病例，填表单位应尽量使用标准中医病名 并配用 TCD 代码，如无标准中医

10、病名相对应的代码（无TCD代码）请在中医病名后标明病名出处（如诊疗常规版本、教材版本等等）。对应西医病名务必规范准确并配用 ICD-10 疾病编码，请使用标准 6 位码。3. 路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明 具体情况。附件2中医临床路径（诊疗方案）临床疗效评估表路径名称 消渴病 科室名称 糖尿病科 医院名称 临朐县中医院 路径对应标准中医病名消渴病 TCD代码BNV060 路径对应标准西医病名2型糖尿病ICD代码（6位码）E11.902 -出径例数填表人日期标1治疗方法名称例数疗效治愈例好转2无效例例死亡例治愈例好转3单无效例例例死亡治愈例好转4无效例例死亡例治愈例好转5无效

11、例例死亡例6治疗方法数量例数疗效治愈例好转72项例无效例死亡法例83项治愈例好转例无效例死亡例93项以上治愈例好转例无效例死亡例TO-出径病例总体结果症状改善11体征改善12理化指标13平均住院日（天）14疗周期.平均门诊治疗日 （天）15临床治愈例数16施路径后疗效好转例数17尢效例数18死亡例数注：1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2. 本表针对出径病例。本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。如仅采用其中一种中医治疗方法的病例，需 填写此表单的“单一治疗方法”一栏，注明中医治疗方法 名称并进行疗效统计

12、；如联合采用 2 种或 2 种以上中医 治疗方法的病例，需填写此表单的“综合治疗方法”一栏， 依据使用中医治疗方法的种类数量统计病例数量，并进行 疗效统计。3. 治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出 路径标准进行具体填写。4. 序号 10-18 均填写入径病例总数的相关统计数据5. “单一治疗方法”与“综合治疗方法”病例数之和应于总 出径病例数相等；其相应的疗效统计结果例数之和也应于 总体出径病例数相应疗效统计结果例数之和相等。附件3中医临床路径（诊疗方案）中医特色评估表路径名称 消渴病 科室名称 糖尿病科 医院名称 临朐县中医院 路径对应标准中医病名 消渴病TCD代码BNV06

13、0 路径对应标准西医病名2型糖尿病ICD代码（6位码）E11.902出径例数填表人日期丿予 号评估指标结果1中药饮片使用率（）岀径组非入径 组%2中成药使用率（）岀径组非入径 组%3特色疗法使用率（）出径组非入径 组%4-中医药治疗的比例提咼情况(%)注：1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需 要填写该项。2. 本表针对出径病例。“中药饮片使用率”、“中成药使用率”、 “特色疗法使用率”均需统计中医临床路径试点工作期间 出径组与非入径同病种病例使用比例情况3. 中药治疗比例提高情况是指和去年同期中医药治疗情况 比较。附件4中医临床路径费用评估表路径名称 消渴病 科室名称 糖尿

14、病科 医院名称 临朐 县中医院路径对应标准中医病名 消渴病TCD代码BNV060路径对应标准西医病名2型糖尿病ICD代码（6位码）E11.902出径例数填表人日期一、临床路径相关指标横向比较统计表病例、 平均4类型 费用完成路径病 例（出径病例）同病种非入 径病例同病种本地 西医治疗病 例单病种均次费用 （元总费用（元）r+n 11 J J , H-k药费中早约费（元）中成约费（元）西约费（元）rtt3 rn总费用 （元）中医治J费 丄元丿、耗材费（兀丿TTT丄 J /亠”宀 11平均住院日（天）二、出径病例费用分析统计表丿予评估指标结果号1单病种次均费用（总费用）2单病种日均费用（总费用）3

15、单病种治疗费用比例（）4单病种药物费用比例（）5单病种中药费用占药物费用比例（）6单病种中医特色疗法费用比例（ ）7单病种耗材费用比例（）8单病种检查费用比例（）注：1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2. 本表针对出径病例。表一中“单病种均次费用”为试点病 种所有完成路径病例、同期同病种非入径病例及同期同地 区同病种西医治疗病例的均次费用值，“药费”、“治疗费”、 “耗材费”均为单病种均次费用的结构分解3. 中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂。4. 中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、 中医诊疗设备等。5. 表二项目 38 指单

16、病种次均费用所占比例。附件5中医临床路径患者满意度统计表路径名称 消渴病 科室名称 糖尿病科 医院名称 临朐县中医院 路径对应标准中医病名消渴病TCD代码BNV060 路径对应标准西医病名2型糖尿病ICD代码（6位码）E11.902入径例数填表人日期序 号评估项目满意度1本次治疗费用合理例般不合理例2本病治疗疗程满意例比较满意例不满 意例3本次治疗交攵果满意例比较满意例不满 意例4接受本路径情况接受例不完全接受例不接 受例5对诊疗服务的评 价满意例比较满意例不满 意例6其他意见与建议注：1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2. 本表针对入径病历，填写统计病例绝对

17、数3. 治疗费用合理与否是指过高或过低。4. 治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。2021 年度临床路径实施情况汇总评估分析报告2021 年 1-11 月份全院临床路径实施情况汇总评估分析如 下：一、全院临床路径病种统计情况序号科 别路径病种名称病种 住院 总人 数入 径 人 次出 径 人 次入径 率(% )变 异 数平均 住院 日1内 科咼血压1121121121001010 22胃脘痛91919110099.33妇产科自然分娩83838310021.24内 科糖尿病72727210088.35急性上呼吸道感染71717110074.086外科扭伤626262100187.287妇产慢性宫颈

18、炎434331728&3科8骨 科尺桡骨骨折32322991316.89腰椎间盘突出症27272178217.310胫腓骨骨折222222100212.611内 科慢性支气管炎急性发作202020100110 212妇产科剖宫产21212110037.613急性盆腔炎1818181002&114内 科胃十二指肠溃疡16161610018.915骨 科髌骨骨折14141410029.816妇产科急性宫颈炎13131310015.217骨 科肩周炎12121210013.818外科腹股沟疝1111111001&219血栓性外痔11111110007.320胆石症1111111002&9出径率为 9

19、6.69%，变异率 53.59%，平均住院日 7.34 天。 内科临床路径病种完成情况：路径病种住院总人数为人，入径 181 人，出径 175 人，变异 97 人，入径率为 87.02%，出径率为 96.69%，变异率 53.59%，平均住院日 7.34 天。2、骨伤科临床路径病种未入径情况：2021 年病种未入径 27人内科临床路径病种未入径情况：2021 年病种未入径 27 人3、骨伤科临床路径病种变异退出路径情况：2021 年临床路 径病种变异退出路径 6 人（其中外三科 4 人胆囊结石 2 人、腹 股沟疝 2 人，外一科急性阑尾炎 1 人，内五科 1 人）。内科临床路径病种变异退出路径

20、情况： 二、临床路径实施过程中存在的问题及原因分析： 1、符合路径未入径6 人：其中内科 3 人（住院号164175、 主管医生张子陆，住院号 164669、164745 主管医生周胜利， 漏入径），内六科 1 人（住院号 164435、主管医生宋艳红，漏 入径），内五科 1 人（住院号 164534、主管医生周江敏，漏入径），外一科急性阑尾炎 1 人（住院号 164834、主管医生黄根，漏入径）。变异原因笼统，变异代码和评估说明不相符或未做评估说明 3 人：其中产科 12 人变异代码和评估说明不相符（住院 号分别是：164358、164773、164612、164275、164373、165

21、380、165074、164715、164714、164748、164849、 164919），儿科 3 人有变异代码，未做评估说明（住院号分别 是：164176、163903、164188），内二科 16 人有变异代码， 未做评估说明（住院号分别是：164145、163924、164007、 164572、165046、163853、164815、164507、164437、 164489、164610、164640、164753、164755、164756、 165130），3、变异情况统计分析：181 例入路径病种变异 97 例，变异率 53.59%（其中产科 24 例，占 77.42%

22、；儿科 18 例，占 56.25%；妇科 2 例，占 50%；属患者因素 69 例（占 71.13%），属医护因素 4 例（占 4.12%），属系统因素 19 例（占 19.59%），属出院因素 5 例（占5.15%）。科室上报资料仍存在不规范不准确的问题：其原因是统计出错和入院诊断不符合 ICD-10 编码及标准诊 断对应程序规定，医生自由录入所致，请各科室按照 11 月份全院临床路径病种月统计情况逐一核查。5、11月份各科临床路径管理考评情况：科别督查情况及存在问题-1 1 ri rc I14人-得 分夕 科丄丄月30日检查：1、临床路径管理制度、文件专档保存，但不规整， 扣-丄分。2、临

23、床路径学习资料、考评试卷：无学习资料及考评试卷，扣-3分。3、临床路径活动培训：未按时组织活动培训，扣-7分。4查看病历：患者苏海珍，住院号165487，医 生杜飞，无临床路径表单扣-5分，无告知书， 扣-2分。5、提问黄根医生医院路径组织机构分级回答基本 准确，扣-丄分。腹股沟斜疝入、出路径的标准， 回答基本准确，扣-1分。-1 1 rl CC 114人-80 分内四 科丄丄月20日检查：丄、临床路径管理制度、文件专档保存。2、临床路径学习资料、考评试卷：丄0月份有学习资料，考评试卷未批改，扣-丄分。3、临床路径活动培训：丄0月份完成。4查看病历：患者刘超，医生宗新华，路径进度 表单按时完成

24、，告知书已签字。5、到病房询问患者董蓓，住院号165747，医生 赵倩，不知晓入路径，扣-丄分。6、提问万华医生医院临床路径组织机构分级，回 答基本准确，扣-丄分。支气管哮喘入、出路径 标准回答基本准确，扣-丄分。96 分r Ih J三、整改措施：1、加强路径科室主任、个案管理员和医护人员培训（2021年 12 月 3-5 日已对内六科主任贾春花、外一科副主任魏光青、 产科主任卢瑛、外三科个案管理员李乐、外二科个案管理员周 建设、内四科个案管理员赵倩、产科医生李润娜等人员进行培 训），近期计划组织路经科室全体医护人员培训。2、对路径中出现药品剂型或规格改变造成的变异情况，统 计给药剂科主任，要求药剂科要尽快完善路径药品供应机制， 以减少变异。南城县中医院医务科2021年12月 5 日