胆囊切除术后综合症

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1、胆囊切除术后综合症胆囊切除术后综合症(postcholecystectomy syndrome,PCS)是指胆囊切除术后由于肝外胆管 解剖与生理方面的紊乱而引起的右上腹痛，阻塞性黄疸及腹胀、恶心、呕吐等消化道症状。1常见的原因有胆道残余结石、胆总管狭窄、胆囊管残留过长、oddi括约肌狭窄或功能紊 乱等，可由精神刺激，酒精，进油腻性食物等因素所诱发。多数患者出现症状比较轻，不会 明显影响患者的生活和工作，但有 5%10%的患者的症状较重，明显影响患者的正常生活， 据统计，有 25%30%的胆囊切除患者会发生上述综合征，其中 2/3患者在术后一年之内出 现症状。21病因：PCS病因复杂，任贵兵等3

2、 报道,PCS病因可能与胆道疾病，胆道功能性障碍及胆 道外疾病有关。笔者在临床实践中总结认为PCS的病因有三：胆系内原因、胆系外原因及 非胆系内外原因。1.1 胆系内原因 胆系内原因可能是在胆囊切除术前就已存在,但是被遗漏的胆系疾病,如 胆囊结石合并胆管结石或胆管肿瘤; 也可能是胆囊切除术本身造成,如胆囊切除术操作中反 复钳夹、牵拉胆囊颈至胆囊管结石滑入胆总管而未被发现,或因胆囊三角粘连重、解剖不清 致胆囊管残留过长或胆管损伤性狭窄等。可以在胆囊切除术后即出现症状,亦可在术后一定 时间出现症状。具体分为：胆管残留结石或结石再发是PCS最常见原因，有文献4报道 发生率为5 %85 %。残留结石的

3、原因：术前漏诊、误诊或仅行B超检查满足于胆囊结石 的诊断。由于 LC 的内在缺陷5 ，医生术中视觉三维立体成像变成了电视平面成像，视觉出 现偏差，加之医生术中触觉丧失，不能对胆总管进行仔细探查，这样胆总管结石残留可能性大。 有文献6 ，7 报道胆囊结石常合并胆总管继发性结石，其发生率为12 %21 % ; 甚至有学者 8 报道胆囊切除术后的患者经ERCP检查胆总管残留结石发生率可高达33 %。胆管损 伤性狭窄，发生率一般在 0. 1 %0. 2 %9 ，多因太靠近胆管电灼或生物蛋白夹太靠近胆总管 引起。胆囊管残留过长，其是指胆囊切除时，残留胆囊管超过1 cm，其内有残余结石或下段 不畅，残留胆

4、囊管扩张继发感染形成炎性小胆囊10 ，发生率为20 %60 %11 ，12 。多由于 术者经验不足，在 LC 时为避免胆管损伤，没有完全游离胆囊管; 或急性炎症期、解剖异常，以 致胆囊颈部粘连严重不易分离所致。Oddi括约肌狭窄、缩窄性乳头炎，多见于胆道排过结 石者，可能与结石嵌顿于乳头诱发炎症、疤痕修复有关，亦可由反复发作的十二指肠乳头旁憩 室炎所至,胆管肿瘤,均为术前漏诊、误诊所致。Oddi括约肌功能紊乱。1.2 胆系外原因 胆系外原因常在胆囊切除术前与胆囊病变共同存在，只是由于胆囊病变 的症状较重或突出而掩盖了胆系外症状; 也可能由于临床医生仅满足于胆囊疾病的诊断而 忽视了这些合并疾病。

5、如胆囊结石合并返流性胃炎、胃十二指肠溃疡、十二指肠乳头旁憩室、 慢性胰腺炎、胰管结石、胰头癌等 13 。十二指肠乳头旁憩室合并胆石症者国内报道为36. 2 %14 仮复发作的憩室炎、乳头炎长期刺激Oddi括约肌，使其收缩力、节律性减弱，胆道 压力改变，胆汁返流或排出受阻，导致细菌繁殖，易形成胆管结石15 ;反复发作的憩室炎、乳 头炎引起乳头部炎症水肿、纤维化，还易导致缩窄性乳头炎16 。故有胆管结石或Oddi括 约肌狭窄、缩窄性乳头炎的患者还应了解有无十二指肠乳头旁憩室。1.3非胆系内、外原因 经B超、CT、MRCP或ERCP等检查，均未发现胆系、胃、肠、 胰腺有器质性病变，考虑胆囊切除术后胆

6、管动力障碍。近年随着 Oddi 括约肌测压的开展， 胆 囊切除术后胆管动力障碍受到越来越多的关注 17 。胆管动力障碍多见于非结石性胆囊炎 和胆囊息肉行胆囊切除术后患者。可能是因为患者术前胆囊功能正常，胆囊切除之后，患者一 时难以适应,影响胆管系统压力的正常调节及胆汁排泄，导致Oddi括约肌高张力性运动障 碍,Oddi括约肌内压三2 mm Hg (1 mm Hg = 0. 133kPa),从而出现PCS症状；另外胆囊切除 术后胆管动力障碍可能还与精神因素相关。研究表明：不良的心理因素或情绪障碍可引起胆 道动力紊乱,从而导致不同程度的右上腹疼痛或不适。2诊断：PCS诊断方法颇多，一般经B超、CT

7、及胆管造影等综合检查可明确诊断，但仍有 病例找不到原因，对于此类患者可行经胰胆管逆行造影（ERCP）。B超、CT对此类患者的 局限性：（1）、B超常受到结肠、十二指肠气体干扰，肝外胆管追踪常有困难，壶腹部病变 的诊断能力差，而CT只能反映胆道系统的断面情况，对早期病变发现价值不如B超。（2）、 肝内外胆管系统良性或炎性狭窄，尚未完全阻塞时，B超及CT仅显示肝内胆管有轻度扩张， 而不能准确显示位置及原因，ERCP检查时直接加压注入造影剂使腔内病变显示清晰。（3）、 乳头及括约肌的病变位于十二指肠后方，B超及CT受到局限，仅能提示总胆管扩张，而 ERCP是诊断这些病变的最好方法。（4）、总胆管结石

8、与癌并存：胆石症术后复发结石以及 胆管癌的发生率均有提高，B超则对结石的分辨力高，CT仅能提示胆道梗阻的间接征象， 确诊率为36%77%, ERCP检查后能清晰显示肿瘤浸润的部位、长度、甚至发现对外周浸 润的征象，结石影亦能清楚显示。 20 （5）、胆道出血时，血凝块阻塞可致胆总管增宽，出 现阻塞性黄疸，B超及CT检查均难以明确，而ERCP检查时可发现乳头处有血液外溢，增 宽的总胆管内有密度不均的块影。（6）、胆囊术后亦可并发胰腺病变，甚或在胆石症同时即 有胰腺病变存在，B超、CT对胰腺的诊断价值有限，而ERCP的价值是公认的。3治疗：治疗目的是消除病因、畅通胆道引流、消除感染、恢复胆管功能。

9、包括手术疗法及 非手术疗法。手术方式很多，如内镜治疗（包括EST、EPBD、ENBD、置入内支架）、胆总 管切开探查、残留胆囊管切除、胰十二指肠切除、胃大部切除、胰管切开取石等。对于每例 患者要根据诊断的病因具体分析、全面考虑，关键在于个体化治疗，加强围手术期的处理， 严格掌握手术适应证。 18内经治疗具有创伤小、恢复快、口服局麻药下便可操作等优点， 笔者认为应该首选，通过临床实践证明效果满意。非手术治疗采取消炎、利胆、抑酸、予胃 动力药等处理。未发现明显器质性病变经保守治疗疗效差者，可采用精神暗示疗法或给予适 当抗抑郁药物辅助治疗。 194预防1、术前检查胆囊结石可能合并胆系及胆系外的伴随性

10、疾病，术前检查应重视。对胆 囊结石术前的怀疑有胆管疾病者应行MRCP或ERCP检查，尤其是有以下情况之一者术前 应做ERCP检查：既往有黄疸病史；有胰腺炎病史；胆囊多发小结石（直径v3mm）； 长期中药排石治疗者；胆总管直径7mm；胆管异常者。龚建平等对1156例LC患者 中术前可疑或伴有胆总管结石的142例进行ERCP检查，结果发现胆总管结石65例。我们 的经验是对胆囊结石术前怀疑有胆管疾病者行胆囊切除术前均行MRCP检查，以排除胰胆 管病变；怀疑有胃十二指肠疾病者应行胃镜检查予以排除；对于非结石性胆囊炎和胆囊息肉 应严格把握手术指征，可大大减少 PCS 的发生。1 中国医科大学实用医学辞典

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