肺癌患者的姑息治疗现状

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1、肺癌患者的姑息治疗现状作者:XXX单位:邮编:摘要：肺癌发病率占所有恶性肿瘤发病率的 12%，并有着最高的年死 亡率。治疗上，总的目标是争取治愈或延长生命。但近 60%的患者在 确诊时已经失去了根治性治疗的机会。因此，舒缓和支持治疗成为其 终将接受的一项治疗。那些症状上表现为呼吸困难、慢性咳嗽、剧痛、 疲乏和恶液质状态，以及恐惧、抑郁和体力、智力显著降低的患者均 有接受住院或家庭姑息治疗的指征。了解姑息治疗中应用的各种方法 可以有效缓解进展期患者发生在最后生命阶段的各种症状。进展期肺 癌的常用治疗方法为手术、放化疗。在疾病早期引入姑息治疗是近年 来的研究重点。关键词：肺癌 姑息治疗 生活质量一

2、、肺癌概述恶性肿瘤是人类死亡的主要原因之一。目前，全世界每年新诊断 癌症患者约1100万，年死亡人数约700万。据预测，到2030 年癌症 新诊断病例数将增至2600 万，而年死亡人数将升至1700 万。全球癌 症发病率升高与社会老龄化、环境污染以及吸烟等不良生活习惯有关 1。肺癌占所有癌症的 12%，在男女患者中均居年死亡率之首。大约 50%的病例在诊断时已属晚期 2。超过一半的新发病例年龄超过 65 岁。性别是一个重要的预后指标，通常女性患者生存期优于男性3。组织病理学上通常将肺癌分为2 大类。非小细胞肺癌( Non-small cell lung cancer, NSCLC)约占 80%

3、85%,和小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC),约占1520%。导致肺癌的危险因素包括吸烟、被 动吸烟、电离辐射、空气污染等。肺癌的预后通常都差，原因在于确 诊较晚，以及高龄、合并病对治疗的限制。肺癌的最常见症状包括咳 嗽、气短、咯血、疼痛，并常常影响患者的精神心理方面，降低他们 的生活质量(quality of life，QL)。癌细胞的转移扩散常发生在淋巴 结、骨、肾上腺、脑、肝等。消瘦、食欲不振、虚弱和乏力也较常见 4。外科手术仍然是 NSCLC 唯一可能根治的手段。早期患者推荐手 术治疗，111期患者则是手术、放疗、化疗、靶向药物相结合的综合治 疗，W

4、期患者通常不推荐手术5向。SCLC以生长迅速和早期容易转移 为特点,它对放射线和细胞毒性药物敏感,因此它的治疗手段是放、 化疗联合的综合治疗。肺癌的生存期与疾病分期相关，111期患者的 5年生存率为7%19%，而W期仅为2%8。二、肺癌患者的姑息治疗的意义根据世界卫生组织(2010)的定义，姑息治疗是一种特殊的治疗 方式，通过提供疼痛控制、症状缓解以及提供精神与社会方面的支持， 让罹患疾病而面临死亡威胁的患者及家属得以改善其生活质量9。在 中国，每年新发癌症病例约 312 万，死亡病例超过 200 万，每天有 8550 人成为癌症患者，其中死亡病例最多的病种是肺癌10。因此， 随着人口老龄化进

5、展和癌症发病率、死亡率等预期走高，需要姑息治 疗的人数也在激增。因此，提供符合WHO、NCCN标准的姑息治疗 变得越来越重要11,12。近 60%的肺癌患者在诊断时已经失去了根治性治疗的机会，舒缓 和支持治疗成为一种选择7。目前，对患者进行住院或家庭姑息治疗， 帮助他们缓解持续性呼吸困难，慢性咳嗽，严重疼痛，改善恶液质和 疲乏，舒缓焦虑和抑郁。既不提早结束生命，也不勉强延续生命。当 病人意识到即将到来的死亡时，他可以无痛苦地、安详地、体面地告 别亲人和人生，让家属积极地面对哀伤的打击，正确的安排患者的后 事及个人今后的生活，这是非常重要的13。Temel JS等一项研究表明，早期引入姑息治疗不

6、仅可以提高晚期 癌症患者的生活治疗，而且还可以提高生存率14。该研究的二次分析 结果进一步显示，接受早期姑息治疗的患者在生命最后60 天内不太 可能接受化疗(OR，0.47; 95%； CI, 0.23-0.99; P = 0.05),可能 因为对这些患者的预后有着更精确的判断，从而影响了治疗护理的决 策16。一项关于609例终末期癌症患者等回顾性分析显示，姑息治疗 时间的延长与生存时间呈正相关17。最近的一项ENABLE III期临床试验结果表明，对于晚期癌症患 者，早期姑息治疗组的1年Kaplan-Meierl年生存率显著高于延迟组( (63% vs. 48%, P = 0.0038)18

7、。该研究还显示，早期提供姑息治疗 可以减轻护理人员的抑郁和压力评分19。而另外一项研究显示，姑息治疗的缺失提示在生命终末期其他延 长生命的治疗往往是徒劳的20。姑息治疗已经被证明可以减轻痛苦， 提高生活质量，并且确定了社区为基础的姑息治疗服务可以减少住院 死亡几率而相应的增加在家死亡几率的潜在意义21,22。2012年2月，ASCO基于7项随机对照研究和专家共识，提出， 有充分证据表明姑息治疗和标准抗癌治疗联合或作为治疗的焦 点一一会给患者和照顾者更好的结局。专家组认为，对于任何转移性 癌症的病人，和/或高症状负担的病人，在治疗早期就应该考虑联合 标准抗癌治疗和姑息治疗23。三、手术、放化疗在

8、肺癌姑息治疗中的应用姑息治疗是一种是对各种疾病晚期患者的一种全面系统的治疗， 旨在预防和缓解痛苦，并为患者及其家庭提供最佳的生活质量。姑息 性手术的目的通常是为了缓解疼痛和为保障死亡前的高生活质量而 储存器官功能，或是提高对化、放疗的敏感性，提高疗效，延长无病 生存期。通常，姑息性手术并不被推荐用于晚期癌症患者。有观点认 为，姑息手术会延长住院时间，增加住院费用，并导致更多的并发症 和死亡率。姑息性手术通常在确定患者极有可能获益时由经验丰富的 手术师实施。Hanna等认为，患者预期寿命不低于3个月，Karnofsky 评分超过 50 分时，姑息性手术可获最佳临床获益24。姑息性手术包 括旁路手

9、术、内窥镜手术、原发灶部分切除、转移灶切除术、凝固术、 消融术、支架置入术等。外科干预在下列情况下可能获益，比如气道 梗阻、咯血、胸腔或心包积液，或骨、脑转移。文献报道，接受手术 的孤立性脑转移肺癌患者5年生存率可达10-20，中位生存期可达 40 周25。脊柱转移的患者，对能耐受手术，脊柱不稳，椎体压迫或 截瘫的患者，可考虑手术治疗。严重的呼吸困难、喘憋、咯血常常需 要立即实施支气管镜检查，这些情况下，支气管镜检查可能是非常奏 效的6,26。大约 30%的肺癌患者会发展到中央气道梗阻27。在狭窄的气道可 以置入支架，并可以与扩张球囊或内照射联合，从而扩张气道。该治 疗最严重的并发症是移位，但

10、发生率很低28。在一项涉及 65 名肺癌患者的回顾性研究中发现，98%的患者在 支架置入后呼吸困难得到显著缓解27。Brutsche等一项涉及144名姑 息性化疗的NSCLC患者，评价中央气道梗阻是否是不良预后因素。 他们发现无气道梗阻者同气道梗阻者中位生存期分别为 8.4 个月和 8.2 个月，二者无明显统计学差异。提示中央气道阻塞似乎不是一个 不良预后因素，但为缓解症状而行支架置入还是很合理的29。化、放疗是中晚期肺癌的基础治疗。含铂两药化疗是目前最常用 的化疗方案。不论何种化疗药物，毒性都是与治疗相关的。不良反应 可分为急性、亚急性、迟发性3类。最严重的并发症是粒细胞缺乏， 可导致病毒、

11、细菌或真菌感染，甚至致死。因此化疗后监测外周血象 是非常必要的。姑息性化疗可以缓解疼痛、咳嗽并延长生命。当应用 肺毒性化疗药后出现气短，给予立即停药并加用激素类药物是必需 的。当化疗的副作用开始增加时，停药是有必要的6。放射治疗在 60%以上的患者中作为根治性、姑息性或补充性治 疗。放射技术和剂量取决于病灶范围和患者机体状况。姑息性放疗可 以缓解 41%95%的症状7。在呼吸困难的患者中，姑息性放疗是缓 解疼痛和咯血的有效方法。对于有症状的脑转移或骨转移是放疗的适 应症。对于有症状的气道阻塞患者，支气管内照射作为姑息性治疗可 以有效的缓解症状30。一项对 1250 例姑息性放疗的 NSCLC

12、的分析 取得了满意的效果，92%的患者可以耐受该治疗，54%的患者咳嗽得 到缓解，68%的患者咯血得到缓解，51%的患者胸痛得到缓解，38% 的患者呼吸困难得到缓解，12%的声音嘶哑和 8%的吞咽困难得到缓 解。4.6%的患者出现早期毒性反应，其中肺炎占 2.3%，严重恶心、 呕吐占 0.6%，严重食管炎症占 0.5%31。四、晚期肺癌的症状控制和心理支持疼痛大约 25%50%肺癌患者在病程中会发生疼痛，发生在晚期患者 的疼痛通常是慢性的和持久的7。神经病理性疼痛的出现是疼痛传导 通路神经损伤的结果，在 30%40%的患者中可发现，处理起来更棘 手32。疼痛可以影响患者生活质量的所有方面，影响

13、患者抗肿瘤治疗 的依从性，降低平静地接受死亡的能力。镇痛药物包括非麻醉镇痛药，阿片类药物和补充药品。其中，阿 片类药物是基石。除加巴喷丁、普瑞巴林以外，抗癫痫药如苯妥英钠、 卡马西平和氯硝西泮也可用于神经性疼痛。三环类抗抑郁药对治疗疼 痛也很有帮助，它可以增加阿片类药物的作用，并且本身也具有镇痛 性能33。在姑息治疗中，有关癌痛的治疗主要参照 NCCN 成人癌疼指 南，对于预计寿命仅有数天至数周的病人（临死病人）有单独要求： 当阿片类药物是有效控制疼痛和呼吸困难的必需药品时，不能仅仅根 据血压下降、呼吸频率或意识的改变而减少阿片类药物的剂量；维持 麻醉药品治疗，滴定至最佳缓解状态；如果有征象提

14、示需减少阿片类 药物，在24小时内减少的幅度应W50%，以避免发生急性阿片类撤 药效应或疼痛危机，不要使用阿片类拮抗剂；根据病人的状态，平衡 好意识水平下降的程度和止痛拮抗的程度；对顽固性疼痛可考虑镇静 治疗，因为终末期使用镇静药物并不会加速死亡20。呼吸困难 呼吸困难可以发生在活动后也可以发生在静息状态下，常伴随焦 虑感，可以是急性的，也可以是慢性进行性的。随着疾病进展，呼吸 困难的发生率增加，大约 48%69%的晚期患者发生呼吸困难。70% 的患者出现在生命的最后6 周里34。晚期肺癌患者出现呼吸困难的原 因中，最常见的是胸腔积液，其他如气道阻塞、上腔静脉血栓形成、 心包积液、肺栓塞也时有

15、发生，放化疗可作为呼吸困难的医源性因素 34。治疗上，首先评估症状的严重程度和可逆转因素，多数患者可通 过治疗原发病或各种并存疾病，采用放 /化疗、胸腔穿刺引流、支气 管镜、支气管扩张剂、抗生素、氧疗等方法得到缓解，必要时可采用 机械通气。其他相关症状，可给予苯二氮卓类缓解焦虑，阿片类缓解 镇咳或改善呼吸困难。非药物治疗包括物理降温、控制紧张情绪、放 松疗法等。对于临终患者，治疗的重点则是利用各种治疗手段以提高 其舒适度20。厌食症/恶液质在进展型癌症病人中，厌食、恶病质综合症是普遍的。厌食是指 食欲的消失。恶病质源于肌肉的消失，导致虚弱、形体的改变及自发 的衰竭。当癌症患者失去进食的欲望，很

16、容易发展到恶液质状态。恶液质 可以导致虚弱、低蛋白血症、消瘦、免疫低下、代谢障碍的自主功能 衰竭。癌症相关的恶液质状态也与抗肿瘤失败、抗癌治疗毒性增加、 延误治疗、精神心理障碍有关35-37。最近的一项涉及 1473 例患者 的队列研究表明，在整体体重下降之前，肌肉组织的消耗便预示着不 良预后38。对于预期寿命在数月到数年的患者，评估体重下降的速度计严重 呈度，分析其可逆性因素，缓解影响食物摄入的问题（如疼痛、便秘、 抑郁、恶心/呕吐等）；胃复安可以改善早饱症状，食欲兴奋剂如甲地 孕酮、地塞米松、奥氮平可增加食欲。对于恶液质，联合用药可能产 生更佳的效果20。一项涉及332例癌症厌食症/恶液质

17、患者的随机III 期临床试验表明，甲羟孕酮、甲地孕酮、二十碳五烯酸、沙利度胺等 药的联合优于上述任何一种单药39。对于预期寿命仅有数周乃至数天的患者，应告知病人、家人疾病 的自然发展史，包括以下几点：在临死病人饥饿感和食欲的消失是正 常的；在进展性癌症患者中营养的给予可能不被代谢吸收；人工的营 养给予和输液是有危险性的，包括输液过多、感染及加速死亡；静脉 输液可能会加速药物对病人有益成份的排泄；有些如口干的症状，能 够通过局部处理的方法解决，如口腔护理、少量液体摄入；在这种情 况下，撤消静脉输液或鼻饲管喂食是伦理允许的，这不会使症状恶化， 反而可能改善一些症状20。癌症疲乏综合症疲劳是一种持续

18、的疲劳和疲惫感，它影响着日常的生活运作。它 与原发病及其治疗、主观的身体状态、心理状态、情绪、认知等均相 关。在这些患者中，可以观察到行动能力下降、注意力难以集中、记 忆力下降。大约 70%的肺癌患者会出现疲乏。治疗上应着重于一些潜 在的可逆性因素，如水电解质紊乱、情绪低落、营养不足等。尽管疲 乏综合征影响着日常活动，但似乎并未被临床医生意识到，也没有给 予充分的治疗40。精神心理问题肺癌可以导致各种各样的精神心理问题，但这些情况似乎没有得 要应有的重视。Hill等研究发现，只有43%的患者与医生讨论过令他 们困扰的问题；这个比例在中国还要低得多41。研究发现，那些对生 命的意义理解得更好的肺

19、癌患者通常经历的痛苦要更少42。Sarna等 发现，心情压抑、低龄、对疾病的负性认知则与生活质量的恶化相关 43。因此，需要多方共同努力，使患者坚定生命的信念，并把生、老、 病、死视为正常的过程，减轻其疼痛及其他痛苦症状，把心理和精神 质量结合起来，提供一个支持系统使病人在临终前过一种尽可能主动 的生活，对家属也提供一个支持系统，帮助他们能妥善处理和正确面 对患者患病期间出现的情况和患者死亡所带来的悲伤20。五、结语姑息治疗是一种以患者和家庭为中心的特殊治疗，旨在给予处理 疼痛和其他不适的同时，根据患者、家属的需求，价值观，信仰和文 化，给予心理和精神层面的关怀。姑息治疗的目的在于预测、预防和

20、 减少痛苦，提供患者及家庭最佳生活质量，而不论疾病的分期和其他 治疗的需要。姑息治疗应该在疾病诊断时即开始，贯穿于疾病的始终， 与以疾病、延长生命为导向的治疗同步，同时赋予患者在疾病信息和 选择方面的自主权。当以控制疾病、延长生命等为指导治疗的不再有 效、合适或不受期望时，姑息治疗应成为肿瘤治疗的中心。随着循证医学的深入人心和治疗理念的转变，晚期肺癌的治 疗已经告别了单一治疗手段的时代，目前倡导的是合理、有计划的综 合治疗，即多学科治疗(MDT)。与过去的只重视效果和生存期的概 念不同，现在的多学科治疗还强调了姑息治疗的地位，更加注重患者 的身心状态和生活质量。我国姑息治疗起步较晚，目前尚无标

21、准的姑 息治疗指南，缺乏对肺癌姑息治疗方面的研究，从而限制了晚期肺癌 姑息治疗的发展。开展姑息治疗是临床肿瘤学发展的趋势，应开展旨 在发展、监测及干预肺癌患者生理、精神心理、社会方面治疗的研究， 增加医护人员、政府以及全社会对姑息治疗的了解，才能有效推动与 开展晚期肺癌姑息治疗的工作。参考文献1. Thun MJ, DeLancey JO, Center MM. The global burden of cancer: priorites for prevention. Carcinogenesis 2010; 3: 100-10.2. Hocking WG, Hu P, Oken MM. L

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