胃癌患者营养风险状况及相关影响因素和营养干预策略的探讨

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1、胃癌患者营养风险状况及相关影响因素和营养干预策略的探讨【摘要】 目的：了解新疆某三级甲等肿瘤专科医院胃癌住院患者营养风险发生状况，分析其相关影响因素，并对营养干预策略进行探讨，旨在为该类人群制定个性化营养护理方案提供参考依据。方法：通过应用营养风险筛查2002（NRS-2002）这个调查工具对225例胃癌住院患者进行营养风险筛查和体质指数的测定，依据营养状况受损、疾病严重程度和年龄三个方面的内容对营养风险进行综合评定，NRS总评分≥3分判定为存在营养风险，并对影响因素进行统计分析。结果：接受此次调查的胃癌住院患者中，、期胃癌患者营养风险发生率为52.00%，、期的胃癌患者营养风险发生率为

2、92.67%。而营养不足的发生率为25.33%。患者发生营养风险的概率与年龄、肿瘤分期及病程等因素有关。结论：对胃癌患者应该进行常规性地营养风险筛查，开展营养教育和膳食指导工作，在确切的抗肿瘤治疗过程中，重视和规范营养支持治疗，并对患者营养状况的变化趋势实施监测，呼吁尝试以医院和社区卫生服务工作站相结合的多层次多方位的服务体系，以期达到增强抗肿瘤治疗的耐受性、提高患者生活质量、改善临床结局的目的。【关键词】 胃癌； 营养风险； 营养不足； 影响因素； 营养干预策略【Abstract】 Objective：To understand nutrition risk situation of hos

3、pitalized patients with gastric cancer in a level 3 grade tumor specialized subject hospital of Xinjiang，analyze its related factors，and discuss the nutrition intervention strategy，aimed at establishing personalized nutrition care plan for the crowd to provide the reference basis.Method：Nutritional

4、risk screening and body mass index determination of 225 cases of hospitalized with gastric cancer by application of nutritional risk screening 2002（NRS-2002），the comprehensive evaluation of nutritional risk were taken based on nutritional status damage，the severity of disease and age three aspect.NR

5、S total score greater than or equal to 3 points was determined nutritional risk，and the influence factors were analyzed.Result：In the investigation of hospitalized patients with gastric cancer，nutritional risk incidence of stage ， gastric cancer patients was 52.00%，nutritional risk incidence of stag

6、e ， gastric cancer patients was 92.67%.And the incidence of malnutrition was 25.33%.Patients with nutritional risk probability were related with age，tumor stage，and length of the course of the disease.Conclusion：Patients with gastric cancer should be regularly nutritional risk screening，carry out nu

7、trition education and dietary guidance，in the process of the exact anti-tumor treatment，emphasis on nutrition support treatment and specification，and the change tendency of the nutritional status of patients to implement monitoring，called for trying to work in hospitals and community health service

8、station look combined with multi-level all-round service system，in order to achieve enhanced tolerance of the anti-tumor treatment，improve patients’ quality of life，purpose to improve the clinical outcome.【Key words】 Gastric carcinoma； Nutritional risk； Nutritional insufficiency； Influencing f

9、actor； Nutrition intervention strategyFirst-author’s address：Nursing School of Xinjiang Medical University，Urumqi 830000，Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.021所谓“营养风险”，不是指“发生营养不良的风险”而是指现有的或潜在的与营养有关的因素导致患者不利临床结局的风险1。由此可见，营养风险强调的是与营养因素有关的导致出现临床并发症的风险，是与临床结局密切相关的，是通过及时发现患者的营养风险，来预测患者可能的临床结

10、局，及监测患者对临床营养支持的效果，这与营养不良的风险是截然不同的两个概念2。营养不足通常是指蛋白质-能量缺乏型营养不良，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状3。肿瘤营养不良特指营养不足4，其发病情况具有如下特征：恶性肿瘤高于良性疾病，实体瘤高于血液肿瘤，消化道肿瘤高于非消化道肿瘤，上消化道肿瘤高于下消化道肿瘤，老人高于非老人5。有研究报道，营养不足和营养风险常导致术后病死率和并发症发生率、放化疗不良反应发生率和抑郁症发生率升高；住院时间延长且短期内再住院增多，严重地影响着患者的生活质量，甚至缩短了生存期6。营养风险筛查2002（Nutritional Risk Scr

11、eening 2002，NRS-2002）是由丹麦、瑞士及欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）特别工作小组开发，中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）推荐使用的，其适用对象为一般成年住院患者，包括肿瘤患者2。陈伟等7观察了NRS-2002对中国住院患者营养风险筛查的可能性，发现结合中国人群的体质指数（body mass index，BMI）正常值，应用NRS-2002对中国住院患者营养风险进行筛查并判断是否需要营养支持是可行的。NRS-2002仍然是目前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具4。本研究通过NRS-2002对225例胃癌住院患者进行营养风险筛查，了解该类人群的营养风险状况，分析与

12、营养风险相关的影响因素及探讨营养干预策略，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选取2015年2月-2016年3月在新疆某肿瘤医院消化科住院且符合营养风险筛查NRS-2002适用标准的胃癌患者225列，其中男123例，女102例，年龄2382岁。入选标准：年龄≥18岁；确诊为胃癌的患者；入院次日8时前未进行急诊手术；神志清楚，具有良好的理解与沟通能力；知情同意愿意配合此次调查。排除体弱病重需要严格卧床的患者。1.2 方法1.2.1 营养风险筛查方法 运用中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）推荐的营养风险筛查工具（NRS-2002）对同意接受调查的胃癌住院患者进行营养风险筛查，

13、于患者入院后的第2天清晨，嘱其尽量排空大小便，空腹状态下使用经过矫正好的体重计进行身高和体重的测量，身高精确到0.5 cm，体重精确到0.5 kg。NRS-2002综合考虑了患者机体自身的营养状态，还结合了因临床疾病的代谢性应激等因素造成的营养功能障碍，最后还将年龄因素作为营养风险的影响因素之一纳入筛查的范围。具体内容囊括了三个方面的评分：（1）疾病严重程度评分（03分）；（2）营养状况受损评分（03分）；（3）年龄评分（01分，即年龄≥70岁者加1分，<70岁者为0分）；以上三项的总评分为07分。对于营养风险评分（NRS）总评分≥3分的患者，提示营养风险存在，而不是提示营养

14、不良，建议制定营养支持计划；对于NRS评分暂时低于3分者，可定期重复营养风险筛查8。NRS-2002在营养状况评分一项中还涉及了体质指数（BMI），这是一个以体重为主的判断营养状况的指标，是国际上通用的体质与健康评价指标。BMI=体重（kg）/身高2（m2），中国人的BMI正常值范围为18.5 kg/m2≤BMI≤23.9 kg/m29。对BMI<18.5 kg/m2的判定为低体重，也即营养不足。综上所述，笔者将NRS评分≥3分者视为存在营养风险，将BMI<18.5 kg/m2的患者视为存在营养不足。中华医学会肠外肠内营养学分会主持的住院患者应用NRS-2002进

15、行营养风险筛查的研究显示，结合中国人BMI正常值，NRS-2002营养风险筛查能够应用于94%99%的中国住院患者2。1.2.2 营养风险影响因素 对有营养风险的患者的一般性资料进行回顾性分析，对性别、年龄、病程等营养相关的影响因素进行统计学推断。1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 胃癌住院患者营养风险发生状况 、期胃癌患者营养风险发生率为52.00%，、期为92.67%，差异有统计学意义（ 字2=50.04，P<0.05），见表1。2.2 体质指数测得的营

16、养不足发生情况 225例胃癌住院患者中，、期胃癌患者营养不足发生率为25.33%，、期为24.67%，差异有统计学意义详见表2。2.3 性别对胃癌住院患者营养风险发生情况的影响男性胃癌患者营养风险发生率为79.67%，女性为78.43%，差异有统计学意义（ 字2=0.05，P>0.05），见表3。2.4 年龄对营养风险发生情况的影响 依据国际规定，65周岁以上的人确定为老年，≥65周岁营养风险发生率为89.55%，<65岁为74.68%，差异有统计学意义（ 字2=6.29，P<0.05），见表4。2.5 病程对营养风险发生状况的影响 病程小于1年的胃癌患者，其营养风险发

17、生率为68.91%，病程1年以上的胃癌患者，其营养风险发生率为90.57%，差异有统计学意义（ 字2=15.91，P<0.05），见表5。3 讨论此次筛查结果显示，胃癌住院患者的营养风险发生率较高，且胃癌患者的肿瘤TNM分期越晚，营养风险发生率也会越高，其中、期胃癌患者营养风险发生率为52.00%，、期胃癌患者营养风险发生率则高达92.67%，营养不足的发生率为25.33%。由此可见，存在营养风险的患者所占比例远远高于通过体质指数测得的营养不足患者所占的比例数，所以患者存在营养风险不代表就已经发生营养不足，而是提示两个方面的内涵：（1）有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大；（2）有

18、营养风险的患者更可能从营养治疗中受益1，10。肿瘤患者营养风险的相关影响因素有年龄、肿瘤分期、病程等。事实上，没有纳入本次分析的营养风险因素还有很多，因为肿瘤相关性营养不良是多种因素共同作用的结果，所以预防肿瘤营养不良也要多管齐下，在确切的抗肿瘤治疗过程中，重视和规范营养支持治疗。4 营养干预策略有统计显示：因恶性肿瘤而死亡的病例中，约有35%与膳食和营养有关11。换而言之，如果实施有效的膳食预防，可使人类恶性肿瘤减少1/3。可见膳食和营养在诸多与恶性肿瘤有关的因素中占重要地位。营养的补充不但能增加体重，而且还可以改善免疫功能，具有抗氧化应激等多种作用，免疫营养学或营养药理学已将营养支持提升到

19、营养治疗的新水平12。专家共识称对于恶性肿瘤患者的营养治疗已经成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分，而且肿瘤患者的营养治疗应该成为最基本、最必要的措施，并遵循个体化的原则13。文献5报道，营养教育在消除或减少与营养有关的危险因素、降低营养相关疾病的发病率和死亡率、提高生活质量方面有重要意义，所以营养干预的内容应该至少包括营养治疗和营养教育两方面的内容。4.1 常规性的营养风险筛查 欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）认为，“营养风险筛查是一个快速而简单的过程，通过营养筛查，如果发现患者存在营养风险，即可制定营养计划”。由此可见，营养治疗的关键在于早期准确筛查肿瘤患者的营养风险和判断营养状况1

20、4。所以临床医护工作人员应该重视营养风险筛查的意义，将营养风险筛查作为一项常规性的入院诊疗步骤，通过快速简便的筛查来判断肿瘤患者是否需要进一步进行全面的营养评定和制定营养治疗计划。对于NRS评分≥3分者，应根据患者的临床综合情况，制定个体化的营养计划，予以营养干预；对于NRS<3分者，应在住院期间每周筛查一次3。从而有针对性地给予营养支持，有效避免营养支持过度和应用不足的发生。对于出院后在家休养的肿瘤患者，社区卫生工作人员应该定期为其测量体重，同时记录称重时间、体重值，观察体重变化情况。如果不明原因（非自主性）的体重丢失>2%时，应该及时护送患者到医院复诊5。4.2 开展营养

21、教育与膳食指导工作 倡导所有肿瘤患者出院后定期到医院营养门诊或社区营养工作中心接受持续的营养状况监测和接受必要的饮食教育。第一，开展以社区或家庭为单位的饮食教育工作，因为饮食指导可以增加食物摄入量，避免肿瘤治疗过程中出现的体重丢失或者导致治疗的中断15。饮食教育可以包括一日适宜的进餐次数、每次的进食量；合理的膳食结构、强调均衡膳食的重要性；解释普食、软食、半流质和流质饮食、少渣膳和高纤维膳等的适用范围；讲解食材的选择和配餐原则，烹饪方法和烹饪用具选择等等。第二，医院营养门诊和社区营养工作中心还可以依据患者的肿瘤分期，给出相应时段的个性化营养配餐或食疗指导方案。协助患者及其家属制定一份膳食计划表

22、，将每日的食物分成56份，倡导小量多餐，以小份量的形式提供营养丰富的食物15，以期能够增加食物摄入量和摄入的种类，争取可以满足肿瘤患者目标需要量的70%以上的能量需求及100%的蛋白质需求，这也是营养疗法的基本要求5。尽量保持理想体重，使之不低于正常范围的下限值，每2周定时（早晨起床排便后空腹）称重一次并记录5。第三，宣传家庭氛围的重要性，家属要协助患者舒缓内心的焦虑紧张情绪，创造愉悦的就餐环境，和愉悦的对象、在充足的时间享用可口多样的食物15；同时督促患者养成良好的生活习惯，保持充足的睡眠。第四，建立营养咨询和膳食指导的专业化网站，定期开展营养讲座和膳食咨询工作，提供个性化营养指导的同时，还

23、应定期网络跟踪随访，了解营养指导计划的依从性、执行情况、疾病变化情况，根据反馈信息来及时修正营养调理方案。通过医院和社区卫生工作站相结合的营养干预体系，协同改善患者的营养状况，提高患者与病痛抗争的信心和决心，增强抗肿瘤治疗效果，以期能够达到营养疗法的最高目标即调节代谢、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间。参考文献1蒋朱明.临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版）M.北京：人民卫生出版社，2008.2石汉平，李薇，齐玉梅，等.营养筛查与评估M.北京：人民卫生出版社，2014：7-23.3 CSCO肿瘤营养治疗专家委员会.恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识J.临床肿瘤学杂志，2012，17（1

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