麻醉前准备与风险评估

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1、 首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科张炳熙一、麻醉前风险评估与围术期干预概述：一、麻醉前风险评估与围术期干预概述：（一）麻醉前风险评估的要素（一）麻醉前风险评估的要素病人特点手术特点麻醉科干预能力（技术力量与设备条件、预算的执行能力、技术力量的合作等）（二）手术麻醉危险因素分析：（二）手术麻醉危险因素分析：1.危险因素的三个层次危险因素的三个层次A完全通过自身调节，无需特殊治疗措施即可达到新的肌体内稳态B 需给予特殊辅助和治疗措施+自身调节即可达到新的机体内稳态C 完全依赖特殊辅助和治疗措施逐渐恢复自身调节能力，达到有限的平衡2.skinner与与Pearce总结他们总结他们10年观察病例，对

2、年观察病例，对危险性因素做了概括：危险性因素做了概括：1）开腹手术与开胸手术死亡率高2）心肌梗塞康复后死亡率14%，而小于3个月的 心肌梗塞则上升至40%3）休克病人行外科手术尽管努力使血压保持平 稳，如收缩压小于100mgHg或舒张压小于 50mgHg死亡率高4）二尖瓣瓣膜病患者相对安全，而主动脉瓣瓣 膜病患者比能耐受大手术5）慢性肺部疾患性胸部或腹部手术死亡率 37%6）患有充血性心力衰竭死亡率与心衰程度有 关，轻度心衰死亡率4%，而重度心衰则为 67%7）心律失常ECG正常患者死亡率增加8）急诊手术病人承受能力差3.ASA病情病情分级和围手术期死亡率分级和围手术期死亡率分级 标准 死亡率

3、 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全 并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作 并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁 无论手术与否，生命难以维持24小时的频死病人 （三）术前风险评估的原则：（三）术前风险评估的原则：强调详细了解病史和会聚查体根据症状和体征的提示扩展查体根据风险等级确定扩展检验项目根据风险等级确定功能评估项目（四）怎样降低风险：（四）怎样降低风险：建立描述准确或概念清楚的风险评估特征 性标准建立特异的促进标准化治疗的操作程序备有可仔细选择数据构成的临床信息系统建立降低风险的工作模式（五）心脏病人行非心脏手术风险（五）

4、心脏病人行非心脏手术风险 评估与围术期干预评估与围术期干预1.非心脏手术因素风险预测分为高危、中危和低危非心脏手术因素风险预测分为高危、中危和低危3个等级：个等级：高危：1)急诊尤其老年患者大手术 2)主动脉和大血管手术 3)预期长时间或复杂的胸、腹、头、颈部手术和大量的体液丢失 4)移植手术（肾移植除外）严重心血管事件发生率增加5%中危：1)头颈部手术、颈动脉内膜剥脱术 2)开胸或开腹手术 3)大多数骨科手术 4)泌尿外科手术 5)肾移植术 6)不复杂的肠切除手术 严重心血管事件发生率增加1-5%低危：1)一般内窥镜手术 2)白内障手术 3)乳房手术 4)短小浅表可用局麻的手术 5)非血管外

5、科的肢体手术（3小时）严重心血管事件发生率增加1%以下2.病人病人围术期心血管高危风险临床预测围术期心血管高危风险临床预测（心梗、充血性心衰、死亡）分为三个层次：（心梗、充血性心衰、死亡）分为三个层次：严 重：不稳定型冠状动脉综合征：MI7天30天 临床表现或无创检查提示严重缺血 不稳定型或严重心绞痛 （加拿大心绞痛分级3-4级c）失代偿心力衰竭 严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显 的室性心律失常。心室率不能控制的室 上性心律失常重度瓣膜疾病中 度：轻度心绞痛(加拿大分级12)心肌梗死病史或Q 波异常 代偿性心力衰竭或有心衰病史 糖尿病 肾功能不全轻 度：高龄、70岁 可轻度活动

6、的稳定性心绞痛 ECG 异常：左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T 异常 节律可控制的非窦性心律(如：房颤)体能耐受差(如：不能提一篮杂物上一层楼梯)脑血管意外史 不能控制的高血压 加拿大心绞痛分级加拿大心绞痛分级 级日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。级日常生活稍受限，平地行走2 条街区或蹬楼梯 2 层可诱发心绞痛。级日常生活体力明显受限，平地行走12 条街区 或上一层楼梯即发生心绞痛。级稍活动甚或休息即发生心绞痛。3.Goldman心脏危险指数评分心脏危险指数评分项 目 记分病 史 （a）年龄70yr 5 （b）MI6m 10体格检查 （a）S3

7、奔马律或颈静脉怒张 11 （b）重度主动脉缩窄 3心 电 图 （a）非窦性心律或术前有房早 7 （b）术前任何时间室早超过5/min 7一般内科 PO260或PCO250mmHg；K+3或 3 HCO320Eq/L；Bun50或Cr3.0mg/dL；SGOT异常；慢性肝病征或非心脏原因卧床手术类型（a）腹腔、胸腔或主动脉手术 3 （b）急诊手术 3总 计 53 分级 评分 心脏并发症百分比 0-5 1 6-12 7 13-25 14 26 784.不同体力活动时能量需要估计：不同体力活动时能量需要估计：1METs 生活自理，能自己进食、穿衣、如厕，能 室内活 动，以每小时2-3 英里速度行走1

8、-2 条街，能在家中 如干轻活如清洁、洗碗等4METs 能上一楼或走上小山坡，以每小时4 英里速度平地行 走。能短距离跑步或干重活(拖地板或搬家具等)。能 参加中等度体育活动(打高尔夫球、保龄球、双打网 球及打捧球等)10METs 参加较强运动(如游泳、单打网球、打蓝球、踢足球 或滑雪等)5.符合以下符合以下2条者进行扩展检验项目和功能评估：条者进行扩展检验项目和功能评估：1)病人因素为严重或中度危险2)病人代谢当量43)手术因素为高危 6.扩展检验项目和功能评估：扩展检验项目和功能评估：1)血生化和电解质2)24小时心电图3)运动ECG4)双嘧达莫-铊显像5)多巴酚丁胺超声心动图负荷试验各种

9、冠脉疾病诊断性检查的敏感性和特异性各种冠脉疾病诊断性检查的敏感性和特异性检查方法 敏感性（%）特异性（%）运动心电图 81 66运动铊显像 定性 84 87 定量 89 89单光子ECT 94 82双嘧达莫铊显像 85 90负荷超声心动图 80-90 80-90负荷核素血管造影 70-80 70-80 7.ACCAHA关于关于决定是否可以手术的八项步骤：决定是否可以手术的八项步骤：第1步：(step 1)心脏病人急症非心脏手术经必要术前准备 可立即实施。但选择性手术应进入第2步评估。第2步：(step 2)在5年内施行过CABG的病人，应判断其有 否复发及心肌缺血症状，如果没有则可施行手 术。

10、否则进入第3步评估。第3步：(step 3)最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及负 荷试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺 血或未经上述检查则进入第4、5步评估。第4步：(step 4)高危病人已行冠脉造影及内科治 疗，应进 一步了解病情轻重程度及治疗 情况。如未造影或未治疗的病人，应推迟 手术，并进一步检查治疗，改善高危病人 全身情况。第5步：(step 5)中危病人进入第6步，低危病人进 入第7步。第6步：(step 6)中危病人有心绞痛和有心肌梗死、心 力衰竭病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据 全身耐受情况评定：4METs的全身情况 较差的病人，应进一步检查，如ECG运动试 验和同位素显

11、像，阴性者可施行手术，阳性 者行冠状动脉造影和进一步内科治疗。4METs全身情况较好的病人，中危和低危 病人可施行手术，高危病人应进一步检查、评估和治疗。第7步：(step 7)全身情况较好或低危病人(年龄 70岁、ECG正常、没有心律失常、脑血 管疾病及尚未控制的高血压)：4METs：可以施行手术。第8步：(step 8)符合条件进入第8步，可以施行手 术。8.干预的强度预案的层次分为干预的强度预案的层次分为3级即：级即：级 低度干预 级 中度干预 级 高度干预 以心肌缺血干预预案为例：级干预预案级干预预案：术日给予全部心血管用药 术中性ST阶段监测，要求正确放置导联的记录电极 保持术中血流

12、动力学平稳，包括麻醉诱导和苏醒期 Hct30%并正常氧合 术后镇痛适定 恢复术前心血管用药级干预预案：级干预预案：术日给予全部心血管用药 术中性ST节段持续监测与分析 努力控制血流动力学平稳，避免波动，特别在诱 导、气管插管、局部探查时 直接动脉测压、CVP监测、心血管用药备好立即可用 Hct30%经给氧装置供养 保持体温35 适宜的术后镇痛（PCA或硬膜外镇痛）血流动力学监测 重建术前心血管用药级干预预案：级干预预案：术日给予全部心血管用药 术中持续ST节段分析 严密控制血流动力学变化，采用直接动脉压、肺动 脉导管、可能的话TEE监测、维持心率85次/分、心血管活性药、-受体阻滞剂、钙通道阻

13、 滞剂准备在侧，立即可用 确保体温维持35 确保适宜的氧合（Hct30%、加强给氧、保持必要 的心排血量）尽量消除围术期应激反应，包括有效镇痛 重建术前心血管用药 9.其他的干预如：其他的干预如：心力衰竭处理预案 支气管痉挛处理预案误吸处理预案 过敏处理预案气道困难处理预案 心律紊乱处理预案内分泌危象处理预案 高血压处理预案（六）呼吸系统疾病麻醉前风险（六）呼吸系统疾病麻醉前风险 评估与围术期干预治疗：评估与围术期干预治疗：鼻和咽部需仔细检查，因为下呼吸道疾病往往与上呼吸道异常有关。文献一致认为呼气流速指标对预测术后肺并发症是可靠的。例如受限的呼出气流速率（即呼气峰流速小于每分60升）表示严重

14、的气流受限及气道阻塞，由于COPD或哮喘，并且是一个术后肺部并发症的主要危险。改良医学研究委员会呼吸困难评分 1.肺部肺部疾病的风险评估疾病的风险评估评分评分 临临 床床 描描 述述1.除非进行剧烈运动无气短现象2.快步行走和登高时气短3.比同龄人行走缓慢或平路步行时因气短 需停下喘气4.平地行走100码或行走数分钟后需停下喘气5.穿脱衣服时气短，不能离开房间 Shapiro围术期高危因素评分表围术期高危因素评分表呼吸力学呼吸力学 评分正常（%FVC+%FEVI/FVC）150 0%FVC+%FEVI/FVC=100 150 1%FVC+%FEVI/FVC 100 2使用支气管扩张剂后 FEV

15、1/FVC 50%3 术前 FVC 20ml/kg3心血管系统心血管系统正常 0已控制的高血压、心梗 2年 0运动时气短、心衰、心绞痛 1中枢神经系统中枢神经系统正常 0错乱、迟钝、不合作 1显著肌力衰弱 1动脉血气大致正常0PaCO2 50mmHg 或 PaO2 60mmHg(吸空气)1PH 7.50或 7.30 1术后活动术后活动预计 36小时内 0卧床至少36小时 1最高总评分 7慢性阻塞性肺部疾病：肺血管疾病限制性肺部疾病用力肺活量与FEV1FEV1/FVC它们的比值更敏感的反应气道 阻塞情况。肺切除的患者要常规进行肺功能测定：呼气速率降低，(峰流数值小于每分钟60升)提示因哮喘或CO

16、PD所致的严重气流受阻，这是围术期间肺部并发症较大的高危因素。如果出现这种情况必须进行血气分析。肥胖增加肺部并发症的危险。呼气储备量减少，闭合量增加，睡眠呼吸暂停危险性增加。屏气试验：屏气试验：病人安静平卧时，于三次深呼吸后进行深吸气屏气计算最长的屏气时间，超过30秒者，表示心肺功能正常，20秒以下，表示心肺代偿功能低下。2.围术期干预围术期干预 治疗至少停止吸烟8周，运用扩张支气管药物治疗哮喘，控制气管支气管分泌物和感染能减少围术期间肺部并发症的发生率及严重程度。术中及术后能采用一些方式降低肺部并发症。（七）糖尿病风险评估与麻醉前准备要点（七）糖尿病风险评估与麻醉前准备要点1.术前评估术前评

17、估 应该通过病史来专门确定病人出现高糖血症的原因（型或型糖尿病，其他内分泌疾病）。术前的评估必须问出关于高糖血症的各种细节，包括其他器官系统的受累及程度和病人药物治疗的情况。体位的改变对血压和心率的影响，伴随呼吸的心率的缺失提示自主神经系统功能障碍。应该比较两个上肢的血压。2.麻醉前准备麻醉前准备 那些易发生糖尿病酮症酸中毒的病人静脉输注葡萄糖和胰岛素是维持血糖水平在理想范围即120-180mg/dl的最好方法。通常糖尿病病人应该是当天的第一例手术。麻醉计划应该考虑由糖尿病心脏、血管、肾脏和神经病变带来的风险。（八）（八）Pugh肝功能不全评估分级见下表肝功能不全评估分级见下表:每项异常积分

18、1分 2分 3分血清胆红素（mol/L）25 2540 40血清白蛋白（g/L）35 2835 28凝血酶原时间超过对照值（S）4 46 6脑病分级 无 12 3-4按该表计分总计，14分为轻度肝功能功能不全，58分为中度肝功能不全，912分为重度肝功能不全（九）肾功能损害程度评估：（九）肾功能损害程度评估：损 害 程 度 正常值 轻 度 中 度 重 度24小时内生肌酐清除率 80100 5180 2150 20（ml/min）血尿素氮 mmol/L 1.797.14 7.514.28 14.6425 25.3535.724小时内生肌酐清除率和血尿素氮为指标，将肾功能损害分为轻、中、重三类见上

19、表二、非住院手术病人麻醉前二、非住院手术病人麻醉前 准备与风险评估准备与风险评估（一）非住院手术病人的麻醉前评估（一）非住院手术病人的麻醉前评估1.非住院手术种类的选择非住院手术种类的选择 原则上对全身生理干扰较小的手术和微创手术均适合非住院手术，术后疼痛应不剧烈，且能在家中自行止痛，术后无早期离床活动禁忌。手术时间最好控制在不超过3小时。2.麻醉麻醉评估过程评估过程 麻醉科医师在判断病人能否接受非住院手术方面起决定作用。正确恰当的评估明显缩短术前准备过程，降低临时暂停手术的发生率，节省时间和费用。建立一套运转良好的术前评估系统相当重要。【麻醉科门诊】【麻醉科门诊】麻醉科门诊是术前评估的主要环

20、节和场所。以往未设立麻醉科门诊之前，麻醉科医师只能在施行麻醉诱导之前匆匆见到病人，无法全面了解病情。麻醉处理易于陷入盲目性和一般化，甚至发生不应有的疏漏。轻则影响医疗质量，重则危及生命。而且，往往会造成手术暂停，不仅浪费时间，也给患者造成精神和经济上的负担。设立麻醉科专业门诊对于保证非住院手术的麻醉安全，提高工作效率是完全必要的。麻醉科门诊应与外科门诊同步开放，以方便患者就医。【术前评估流程】【术前评估流程】外科医师拟定手术外科医师拟定手术申请麻醉科会诊申请麻醉科会诊麻醉科会诊麻醉科会诊病史调查表病史调查表+基本体检及化验基本体检及化验进一步检查评估进一步检查评估安排非住院手术安排非住院手术麻

21、醉前准备及签字麻醉前准备及签字拒绝非住院手术拒绝非住院手术【病史调查】【病史调查】1.病史调查表2.进一步病史评估、筛选 评估的原则应着重于重要脏器功能的测评、并 发症的明确诊断及控制情况的掌握。(1)心血管系统评估：心血管系统病史应着重以下几方面的了解。器质性疾病：心肌病、心肌缺血、瓣膜病、心包炎、动脉硬化;严重心律失常;严重高血压;心功能状况：活动、心衰;(2)呼吸系统评估：应重点了解有无气道困难、气道通畅程度、是否有呼吸道感染及慢性肺部疾患。慢性气道阻塞疾病者，术前需对体力负荷情况进行评估，然后决定是否适于非住院手术，必要时应行肺功能检查。严重的哮喘不适宜非住院手术。【体格检查】【体格检

22、查】体格检查分为基本体格检查和针对性体格检查。基本体格检查是每一例患者均应接受此类检查。包括营养发育状况、血压、心肺听诊、有无气道困难等。针对性体格检查通常根据患者的特殊病史，进行有目的的查体。必要时请专科医生会诊，提供专科意见。【实验室检查及辅助检查】【实验室检查及辅助检查】对麻醉前评估和准备主要依据详细的病史采集和全面的体检，在做出初步分析后，有针对性地选择化验室检查项目或特殊检查更为可取。通常基本的化验检查即可，包括血尿常规、胸透。非住院手术病人实验室检查的指征。（二）麻醉前准备及术前用药（二）麻醉前准备及术前用药1.麻醉前交待麻醉前交待有书面说明，并履行签字手续。更强调麻醉前准备的舒适

23、和解除在短时间内离家进入陌生环境接受手术治疗的恐惧焦虑心理。2.术前禁食准备术前禁食准备术前3小时内即可排空。术前3小时进清流并不增加胃内残留液体容量，而且能稀释胃液和刺激胃排空。ASA 级的成年病人术前6小时禁固体食物，禁饮时间可推迟到术前3小时，但只限于水、茶、咖啡等清流质。要特别警惕过度肥胖者、糖尿病患者、妊娠晚期以及食道裂孔疝等患者发生误吸的危险。这些病人的胃排空时间延长，禁食要求倾向于按常规执行，即术前禁食12小时，禁饮4小时。口服药可于术前1小时与少许(约100ml)清水一起服用。3.术前用药术前用药大部分患者无需术前用药，但并不意味所有病人均可免用术前用药。麻醉前细致的心理准备和

24、宣教也仍不能完全解除患者的紧张、焦虑。特殊患者存在的误吸危险需药物预防，部分手术中的牵拉反射也需术前采取措施。首都医科大学附属首都医科大学附属 北京同仁医院麻醉科北京同仁医院麻醉科 张炳熙张炳熙一、五官科手术麻醉的特点与风险一、五官科手术麻醉的特点与风险某些全身疾病部分症状表现在眼部、常常首先以眼科发病而就医，如脑瘤的阵发性视物不清，眼肌型重症肌无力的眼睑下垂，血液病的结膜出血，糖尿病病人发生的糖尿病性白内障，5年以上患者还可出现眼底病变。小儿眼科先天性疾病与全身性疾病并存。如与晶状体疾病有关的综合症：马凡氏综合症、心血管受累、眼-脑-肾综合症、先天性肾小管功能异常等。先天性白内障高胱氨酸综合

25、症、粘多糖病角膜变性、代谢障碍及合并症、眼耳肾炎综合症、先天性白内障、家族性遗传性肾炎。鼻咽喉气管内及口腔手术气道管理难度和风险麻醉医师相对离手术区较远呼吸管理的风险呼吸道激光手术爆燃性的风险喷射通气的作用和风险特殊气道困难的麻醉风险(3)其他A.过度肥胖病人或合并气道困难或阻塞性睡眠呼 吸暂停综合征者，不宜安排门诊手术。B.病人生理年龄比实际年龄更重要。对高龄病 人接受非住院手术需做全面考虑，重要脏器的 机能状态和代偿能力的评估更重要。6个月以 下的婴儿仅适合接受短小手术。C.怀孕、吸毒、性病D.是否正在接受化疗或放疗或化疗 3.评估的原则及方法评估的原则及方法评估的原则应综合考虑，与此有关

26、的主要因是：(1)病人全身情况和夹杂症；(2)手术创伤大小；(3)麻醉方法和操作过程；(4)病人离院后就医环境和护理条件等家庭和社会 因素。对于患者的病史、体征及化验检查应有 针对性的进行评估，其中病史和体征为评估的 重点。二、五官科手术二、五官科手术 麻醉意外事故预防及应急处理麻醉意外事故预防及应急处理1.眼病综合症 眼病综合症麻醉前应注意其全身性疾病的进展情况，重要脏器功能受损严重程度，做好围术期相应处理，才能防止术中意外的发生。2.小儿眼外伤合并饱胃和上呼吸道感染3.气道管理与监测4.呼吸道激光手术爆燃的预防5.喷射通气时气压伤的预防6.喉罩通气的优点7.麻醉恢复早期的安全管理8.特殊气道困难应急处理9.鼾症病人术后气道管理与呼吸治疗10.病例报告与讨论三、对麻醉意外事故三、对麻醉意外事故 预防和降低风险的思考预防和降低风险的思考1.体现麻醉科临床三级查访工作模式的探讨2.麻醉科门诊和术后恢复室的作用3.医护配合的作用4.麻醉医师与手术科室医师合作的作用 谢 谢!