骨质疏松症的诊断和治疗进展

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1、骨质疏松症的诊断和治疗进展内容 定义分类 临床表现 骨质疏松危险因素及风评估 诊断与鉴别诊断 治疗及预防定义 是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO)是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。(NlH)定 义 骨质疏松症(WHO,1994年)骨骨折折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001 结构结构 转换

2、率转换率损伤累积损伤累积矿化程度矿化程度基质基质 (胶原胶原,交联交联)骨骨强强度度分 类 原发性原发性继发性继发性特发性特发性骨质疏松骨质疏松 (青少年多见青少年多见)绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松(I(I型型)老年性骨质疏松老年性骨质疏松(II(II型型)骨质疏松症骨质疏松症危 害 男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13%)高于前列腺癌高于前列腺癌 女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌高于乳腺癌,宫宫颈癌和卵巢癌的总和颈癌和卵巢癌的总和 髋部骨折后髋部骨折后1年内年内,死于各种合并症者达死于各种合并症者达

3、20%,存活者中约存活者中约50%致残致残,生活不能自理生活不能自理,生命质量明显下降生命质量明显下降l身高变矮身高变矮l骨折(脊柱、髋部、腕部)l 疼痛l 驼背临床表现临床表现 肱肱 骨骨椎椎 骨骨桡桡 骨骨股股 骨骨易引起骨质疏松性骨折的部位易引起骨质疏松性骨折的部位危险因素 固有因素 人种(白种人和黄种人)老龄 女性绝经 母系家族史 非固有因素非固有因素 低体重低体重 性腺功能低下性腺功能低下 吸烟吸烟 过度饮酒过度饮酒,咖啡咖啡,碳酸饮料等碳酸饮料等 体力活动缺乏体力活动缺乏 制动制动 饮食营养失衡饮食营养失衡 蛋白质摄入不蛋白质摄入不足或过多足或过多 高钠饮食高钠饮食 钙和钙和Vit

4、DVitD缺乏缺乏 影响骨代谢的影响骨代谢的疾病疾病 应用影响骨代应用影响骨代谢的药物谢的药物风险评估 国际骨质疏松症基金会国际骨质疏松症基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题骨质疏松症风险一分钟测试题 您是否曾经因为轻微碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？您是否曾经因为轻微碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折情况？您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折情况？您经常连续您经常连续3个月以上服用个月以上服用“可的松、强的松可的松、强的松”等激素药品？等激素药品？您身高是否比年轻时降低了您身高是否比年轻时降低了(超过超过3 cm)?您经常大量饮酒吗？您

5、经常大量饮酒吗？您每天吸烟超过您每天吸烟超过20支吗？支吗？您经常患腹泻吗？您经常患腹泻吗？(由于消化道疾病或者肠炎而引起由于消化道疾病或者肠炎而引起)女士回答女士回答:您是否在您是否在45岁之前就绝经了？岁之前就绝经了？女士回答女士回答:您是否曾经有过连续您是否曾经有过连续12个月以上没有月经个月以上没有月经(除了怀孕期除了怀孕期间间)?男士回答男士回答:您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状？您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状？只要其中有一题回答结果为只要其中有一题回答结果为“是是”,即为阳性。即为阳性。亚洲人骨质疏松自我筛查工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)敏感度和特异度最好的敏感度

6、和特异度最好的2项简易筛查指标项简易筛查指标,即年龄和体重。即年龄和体重。OSTA指数计算方法指数计算方法:(体重一年龄体重一年龄)0.2,结果评定如下：结果评定如下：风险级别OSTA指数低-1中-1-4高-4骨折风险预测 WHO推荐骨折风险预测简易工具推荐骨折风险预测简易工具(FRAX)可用于可用于计算计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率骨折发生概率 网址网址:shef.ac.uk/FRAX/FRAX应用方法应用方法:计算参数包括股骨颈骨密度和临计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素。在没有股骨颈骨密度时可以由全髋床危险因素。在没有股骨

7、颈骨密度时可以由全髋部骨密度取代部骨密度取代,不建议使用非髋部部位的骨密度。不建议使用非髋部部位的骨密度。在没有骨密度测定条件时在没有骨密度测定条件时,FRAX也提供了仅用体也提供了仅用体重指数重指数(BMI)和临床危险因素进行评估的计算方法和临床危险因素进行评估的计算方法在在FRAX中明确的骨折常见危险因素是：中明确的骨折常见危险因素是：年龄年龄:骨折风险随年龄增加而增加骨折风险随年龄增加而增加 性别性别 低骨密度低骨密度 低体重指数低体重指数:19 kg/m2 既往脆性骨折史既往脆性骨折史,尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史 父母髋骨骨折父母髋骨骨折 接受

8、糖皮质激素治疗接受糖皮质激素治疗:任何剂量任何剂量,口服口服3个月或更长时间个月或更长时间 抽烟抽烟 过量饮酒过量饮酒 合并其他引起继发性骨质疏松的疾病合并其他引起继发性骨质疏松的疾病 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 尚无中国依据尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值结果计算的治疗阈值,临床上临床上可参考其他国家的资料可参考其他国家的资料,根据个人情况酌情决定根据个人情况酌情决定 美国指南美国指南:FRAX工具计算出髋部骨折概率工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%时时,为骨质疏松性骨折高危患者为骨质疏松性骨折高危患者 欧洲一些国家的

9、治疗阈值髋部骨折概率欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5%FRAX应用中的问题与局限应用中的问题与局限 适用人群适用人群:没有发生过骨折又有低骨量的人群没有发生过骨折又有低骨量的人群(T值值-2.5),因临床难以做出治疗决策因临床难以做出治疗决策,使用使用FRAX工具工具可以方便快捷地计算出个体发生骨折的绝对风险可以方便快捷地计算出个体发生骨折的绝对风险,为制定治疗策略提供依据。适用人群为为制定治疗策略提供依据。适用人群为40 90岁男岁男女女,90岁的个体可分别按岁的个体可分别按40岁或岁或90岁计算岁计算 不适用人群不适用人群:临床上已诊断了骨质疏松临床上已诊断了骨质疏松,即骨密度即骨密度

10、(T值值-2.5),或已发生了脆性骨折或已发生了脆性骨折,应及时开始治疗应及时开始治疗,不必再用不必再用FRAX评估评估 地区、人种差异问题地区、人种差异问题:FRAX中骨折相关危险因中骨折相关危险因素确定基于来自全球包括北美、欧洲、亚洲、澳素确定基于来自全球包括北美、欧洲、亚洲、澳洲等多个独立的大样本的前瞻性人群研究的原始洲等多个独立的大样本的前瞻性人群研究的原始资料和大样本荟萃分析资料和大样本荟萃分析,因此是有共性的。但因此是有共性的。但FRAX的计算模型中还需要相应国家人群的骨折的计算模型中还需要相应国家人群的骨折发生率和人群死亡率的流行病学资料。发生率和人群死亡率的流行病学资料。由于我

11、国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺由于我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏乏,在中国人的在中国人的FRAX工具只能借用中国人局部地工具只能借用中国人局部地区的流行病学资料区的流行病学资料,在普遍应用时可能会有小的偏在普遍应用时可能会有小的偏差差,但这种偏差不会很大。世界卫生组织甚至建议但这种偏差不会很大。世界卫生组织甚至建议那些尚没有本国资料的国家可使用与自己国家最那些尚没有本国资料的国家可使用与自己国家最接近的接近的FRAX计算工具计算工具,同样有很好的参考价值。同样有很好的参考价值。骨折相关的其他因素骨折相关的其他因素:除了在除了在FRAX中涉及的骨折中涉及的骨折危险因素外危险因素外

12、,还有一些其他因素也与骨折关系密切。还有一些其他因素也与骨折关系密切。比如跌倒是发生骨折的重要危险因素比如跌倒是发生骨折的重要危险因素,但在但在FRAX计算中没有包括跌倒。但实际中计算中没有包括跌倒。但实际中,避免跌倒的确是避免跌倒的确是预防骨折的有效措施。预防骨折的有效措施。诊诊 断断 完整内容包括完整内容包括:确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病 脆性骨折脆性骨折:有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症 骨密度骨密度:诊断骨质疏松诊断骨质疏松,预测骨质疏松性骨折风险预测骨质疏松性骨折风险,监测自然病监测自然病程以及评价药

13、物干预疗效的最佳定量指标。骨折发生的危险与程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨折发生的危险与低骨密度有关低骨密度有关,若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性 诊断标准 建议参照WHO推荐诊断标准与健康成人骨峰值比较T值正常BMD -1 SD-1骨量低下-2.5 SD BMD -1 SD-2.5 -1骨质疏松症BMD-2.5 SD-2.5严重骨质疏松症骨质疏松症+骨折 T值值:表示绝经后妇女和大于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平岁男性的骨密度水平 T值值=(测定值测定值骨峰值骨峰值)正常成人骨密度标准差正常成人骨密度标准差 Z值值:儿童、绝

14、经前妇女以及小于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性的骨密度水平岁的男性的骨密度水平 Z值值=(测定值测定值同龄人骨密度均值同龄人骨密度均值)同龄人骨密度标准差同龄人骨密度标准差测定骨密度的临床指征 符合以下任何一条建议行骨密度测定：符合以下任何一条建议行骨密度测定：女性女性65岁以上和男性岁以上和男性70岁以上岁以上,无论是否有其他骨质疏松无论是否有其他骨质疏松 危险因素危险因素 女性女性65岁以下和男性岁以下和男性70岁以下岁以下,有一个或多个骨质疏松危有一个或多个骨质疏松危 险因素险因素 有脆性骨折史或和脆性骨折家族史的男、女成年人有脆性骨折史或和脆性骨折家族史的男、女成年人 各种原因引

15、起的性激素水平低下的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人 X线摄片已有骨质疏松改变者线摄片已有骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者 有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史 IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性 OSTA结果结果-1鉴别诊断 内分泌疾病内分泌疾病:库欣综合征库欣综合征 性腺功能低减性腺功能低减 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 原发性甲状旁腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症 1型糖尿病型糖尿病 风湿疾病风湿疾病:类风湿关节炎类风湿关节炎 系统

16、性红斑狼疮系统性红斑狼疮 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 恶性疾病恶性疾病:多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 白血病白血病 药物治疗药物治疗:糖皮质激素过量糖皮质激素过量 甲状腺激素过量替代甲状腺激素过量替代 抗癫痫药物抗癫痫药物 锂、铝中毒锂、铝中毒 细胞毒或免疫抑制剂细胞毒或免疫抑制剂(环孢环孢A、他克莫司、他克莫司)肝素肝素 引起性腺功能低下的药物引起性腺功能低下的药物:芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂 促性腺激素释放激素类似物等促性腺激素释放激素类似物等 胃肠道疾病胃肠道疾病:慢性肝病慢性肝病(尤其是原发性胆汁性肝硬化尤其是原发性胆汁性肝硬化)炎性肠病（尤其是克罗恩病）炎性肠病（尤其是克罗恩病）胃大部切

17、除术胃大部切除术 肾脏疾病肾脏疾病:肾功能不全或衰竭肾功能不全或衰竭 遗传性疾病遗传性疾病:成骨不全成骨不全 马凡综合征马凡综合征 血色病血色病 高胱氨酸尿症高胱氨酸尿症 卟啉病卟啉病 其他原因其他原因:任何原因维生素任何原因维生素D D不足不足 酗酒酗酒 神经性厌食、营养不良神经性厌食、营养不良 长期卧床长期卧床 妊娠及哺乳妊娠及哺乳 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 脑血管意外脑血管意外 器官移植器官移植 淀粉样变淀粉样变 多发性硬化多发性硬化 获得性免疫缺陷综合征获得性免疫缺陷综合征 诊诊 断断 流流 程程初级预防初级预防 未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素未发生过骨折但有骨质疏松症危险

18、因素 防止或延缓发展为骨质疏松症并避免发生防止或延缓发展为骨质疏松症并避免发生 第一次骨折第一次骨折 二级预防二级预防 已有骨质疏松症已有骨质疏松症,T -2.5或已发生过骨折者或已发生过骨折者避免发生骨折或再次骨折避免发生骨折或再次骨折 药物干预的适应证药物干预的适应证 确诊骨质疏松症患者确诊骨质疏松症患者(骨密度骨密度:T-2.5),无论是否有过骨折无论是否有过骨折 骨量低下患者骨量低下患者(骨密度骨密度:-2.5T值值-1.0)并存在一项以上骨质疏松并存在一项以上骨质疏松危险因素危险因素,无论是否有过骨折无论是否有过骨折 无骨密度测定条件时无骨密度测定条件时,具备以下情况之一者具备以下情

19、况之一者,也需考虑药物治疗也需考虑药物治疗:已发生过脆性骨折已发生过脆性骨折;OSTA筛查为筛查为“高风险高风险”;FRAX工具计工具计算出髋部骨折概率算出髋部骨折概率3%或任何重要骨质疏松性骨折发生概率或任何重要骨质疏松性骨折发生概率 20%(暂借用国外治疗阈值暂借用国外治疗阈值,目前还没有中国人的治疗阈值目前还没有中国人的治疗阈值)维生素维生素 D活性维生素活性维生素D选择性雌激素选择性雌激素受体调节剂受体调节剂双双 膦膦 酸酸 盐盐 类类甲状旁腺激素甲状旁腺激素中中 药药钙钙 剂剂药药 物物 抑制骨吸收抑制骨吸收降降 钙钙 素素 类类雌雌 激激 素素 类类锶锶 盐盐 促进骨形成促进骨形成

20、其其 他他维生素维生素K2植物雌激素植物雌激素基础措施调整生活方式2.骨健康基本补充剂生活方式 富含钙，低盐和适量蛋白质的均衡膳食 适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗 避免嗜烟酗酒 慎用影响骨代谢的药物 采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物 加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等钙剂 我国成人摄入量800mg/日 绝经后妇女和老年人摄入推荐量1000mg/日 老年人膳食平均摄入量400mg/日 平均补充元素钙500600mg/日维生素 D 成人推荐剂量200IU(5ug)/d 老人推荐剂量400-800IU(10-20ug)/d 骨质疏松治疗量

21、800-1200IU/d双膦酸盐类 机理：双膦酸盐双膦酸盐 与骨骼羟磷灰石有高亲和力，特异性结合到骨转换活跃的骨表面抑制破骨细胞的功能从而抑制骨吸收 制剂：阿仑膦酸钠 依替膦酸钠 伊班膦酸钠 利噻膦酸钠 唑来膦酸注射液 安全性：有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用；用药前监测肾功肌酐清除率35ml/min不用此类药物；一过性发热骨痛肌痛；下颌骨坏死；非典型骨折降钙素 机理：抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量 从而防止骨钙流失并增加骨钙量 制剂：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物 降钙素类药物特点：是能明显缓解骨痛，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者 安全性：少数患者可有面部

22、潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。雌激素 雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失 临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。适应证：60岁以前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状(潮热、出汗等)及(或)骨质疏松症及(或)骨质疏松危险因素的妇女。禁忌证：雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。补充激素遵循原则 明确的适应症和禁忌证（保证利大于弊）绝经早期开始使用（60岁）收益更

23、大风险更小 应用最低有效剂量 治疗方案个体化 局部问题局部治疗 坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫 是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂(SERMs)有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。特点：是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。适应症：预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物 安全性：少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用 国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性

24、，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用 甲状旁腺激素(PTH)小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，因此适用于严重骨质疏松症患者 治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20ug/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。安全性：rhPTH(1-34)可增加骨肉瘤风险活性维生素活性维生素D 适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险 骨化三醇(1,25-双羟维生素D

25、)剂量为0.250.5ug/d-骨化醇（1-羟维生素D）为0.250.75 ug/d。-骨化醇在肝功能正常时才有效，骨化三醇不受肝、肾功能的影响 定期监测血钙和尿钙水平 与其它抗骨质疏松药物联合应用 锶盐 雷奈酸锶 人工合成的锶盐雷奈酸锶是新一代抗骨质疏松药 作用于成骨细胞和破骨细胞具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用 适应症：治疗绝经后骨质疏松症 临床研究证实其能显著提高骨密度，改善骨微结构降低椎体骨折及所有椎体骨折的风险 用法：口服2g/日，睡前，不宜与钙和食物同时服用以免影响药物吸收 安全性:肌酐清除率30ml/min 的重度肾损害者不推荐使用；具有高静脉血栓(VET)风险的患者 包括既

26、往有VET病史的患者，应慎用 维生素K2（四烯甲萘醌）四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物-羧化酶的辅酶，在-羧基谷氨酸的形成过程中起着重要的作用,-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必须的，并具有一定抑制骨吸收的作用四烯甲萘醌 适应证及疗效：治疗骨质疏松，缓解骨痛，提高骨量预防骨折发生的风险 用法:成人口服15mg tid 饭后服用 安全性：胃肠道反映，皮肤瘙痒，水肿，转氨酶一过性升高 禁用于服华法林的病人植物性雌激素 疗效疗效 安全性安全性 临床证据临床证据 大型临床研究缺乏大型临床研究缺乏 中药联合用药 基础药物+骨吸收抑制剂或骨形成促进剂 不建议使用相同机制的药物治疗骨质疏 松症 研究

27、示同时用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂不能取得加倍疗效1.同时联合方案2.序贯联合方案疗效监测与评价 612个月系统观察中轴骨骨密度变化 骨密度测量最小有意义变化值（LSC)国际临床骨密度测量协（ISCD.org）骨转化生物标志康复治疗 提提高高骨骨密密度度 预预防防跌跌倒倒 提高骨密度 预防跌倒 预防脆性骨折 运动运动 康复治疗建议运动原则运动方式运动频率和强度运动原则 个体原则 选择适合自己的运动方式 评定原则 生理状态的评估 实际生活能力的评定 环境的评定 产生骨效应原则 运动方式频率强度运动方式频率强度 强度以每次运动后肌肉有酸胀感疲乏感强度以每次运动后肌肉有酸胀感疲乏感 休息后这种感觉消失为宜休息后这种感觉消失为宜 负重运动负重运动 每周45次 抗阻运动抗阻运动 每周23次