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1、 解放军总医院老年肾内科解放军总医院老年肾内科 程程 庆庆 砾砾.专家组成员（按姓氏笔画顺序排列）丁文惠（北京大学第一医院心内科），王海燕（北京大学第一医院肾内科），王梅（北京大学人民医院肾内科），王焱（厦门大学厦门心脏中心），毛利民（卫生部北京医院肾内科），叶慧义（解放军总医院磁共振室），李小鹰（解放军总医院老年心血管一科），李建初（北京协和医院超声科），李选（北京大学第三医院放射科），向定成（广州军区广州总医院心内科），华琦（北京宣武医院心内科），刘昌伟（北京协和医院血管外科），吴华（卫生部北京医院肾内科），杨庭树（解放军总医院老年心血管一科），陈兵（北京宣武医院血管外科），陈忠（北京安贞
2、医院血管外科），陈香美（解放军总医院肾内科），佟小强（北京大学第一医院介入血管外科），邹英华（北京大学第一医院介入血管外科），张抒扬（北京协和医院心内科），张训（广州南方医院肾内科），秦卫（北京大学第一医院肾内科超声室），秦明照（北京同仁医院干部诊疗科），谌贻璞（北京安贞医院肾内科），盖鲁粤（解放军总医院心内科），蒋雄京（北京阜外医院心内科），程庆砾（解放军总医院老年肾内科），颜红兵（北京安贞医院心内科）中华老年医学杂志中华老年医学杂志,2010,29(4):265.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 （Atherosclerotic Renal arterial stenosis，ARAS）由于动脉粥
3、样硬化引起的肾动脉管腔狭窄，目前普遍认为当局限性管腔狭窄程度 50%时才是有临床意义的肾动脉狭窄。（30%70%？）？）中华老年医学杂志中华老年医学杂志,2010,29(4):265.可进展至严重的肾动脉狭窄乃至肾动脉闭塞，是缺血性肾病、顽固性心绞痛和心力衰竭的主要病因之一 是近年来老年患者终末期肾病（End stage renal disease,ESRD）病因中增长最快的病变 所致的ESRD患者预后较差 是心血管疾病全因死亡的独立预测因子 预后与狭窄的严重程度和肾功能恶化的程度明显相关中华老年医学杂志中华老年医学杂志,2010,29(4):265.5.4%8.3%12.3%百分比百分比（）
4、（）Fatica RA.Am J Kidney Dis,2001注：数据来自注：数据来自USRDS对对1991-1997年间年间446,457名名ESRD患者的调查患者的调查.目前尚无确切的目前尚无确切的ARAS流行病学资料流行病学资料p 65岁无症状人群中岁无症状人群中:7.0%p 确诊的冠心病患者中：确诊的冠心病患者中：12.7%27.9%p 冠脉造影冠脉造影“顺路顺路”检查发现：检查发现：28%p 外周血管疾病造影检出：外周血管疾病造影检出：50%p 脑血管疾病患者：脑血管疾病患者：30%p 在下肢血管血栓栓塞性疾病患者：在下肢血管血栓栓塞性疾病患者：40%应加强在动脉粥样硬化周围血管病
5、尤其是应加强在动脉粥样硬化周围血管病尤其是伴颈动脉狭窄的人群中对伴颈动脉狭窄的人群中对ARAS的筛查的筛查.肾动脉粥样硬化(Atherosclerosis)肌纤维发育不良(Fibromuscular dysplasia)多发性大动脉炎(Takayasu arteritis,10)少见为肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉损伤、腹部肿瘤压迫,等。.90年前90年后中华心血管病杂志中华心血管病杂志,1999,27:343-345中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2005,33:224-227 中华内科杂志中华内科杂志,2005,11(44):811-813 28.9%71.1%.55岁以后开始出现高血压，
6、且无高血压家族史者；发生急进性高血压、顽固性高血压和恶性高血压者，或以往得以控制良好的高血压突然加重并持续恶化者；经ACEI或ARB治疗后，发生肾功能恶化（特别是血肌酐升高幅度大于30%）者；出现无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5cm者；出现无法解释的突然加重和（或）难治性肺水肿者；伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或周围动脉粥样硬化性疾病者。？出现无法解释的轻度蛋白尿及肾功能损害？出现无法解释的肾衰竭、心力衰竭或顽固性心绞痛.多普勒超声多普勒超声(证据证据:I-B)CTA(肾功能正常肾功能正常,证据证据:I-B)MRA(证据证据:I-B)血管造影术（临床高度怀血管造影术（临床高度怀
7、疑疑,非侵入性检查不能确非侵入性检查不能确诊的情况下诊的情况下,证据证据:I-B)Circulation,2006,113:e463-e654 ACEI肾脏闪烁成像术肾脏闪烁成像术(证证据据:III-C)选择性的肾血管肾素检测选择性的肾血管肾素检测(证据证据:III-B)血浆肾素活性血浆肾素活性(证据证据:III-B)开博通实验开博通实验(服药后测肾素服药后测肾素活性活性,证据证据:III-B)推推 荐荐不推荐不推荐.在中国人群中国人群中诊断ARAS的敏感性和特异性均较好，是广泛应用的ARAS筛查筛查方法（诊断）（诊断）通过测量肾内动脉的阻力指数，能够预测血管重建术的临床效果 对副肾动脉和侧枝
8、循环的显示较差，检查费时 诊断准确性受肾动脉狭窄程度、患者肥胖、肠道气体干扰、呼吸配合以及操作者的经验、仪器品质等主、客观方面的多种因素影响 .诊断ARAS的敏感性和特异性均较高，使用含钆对比剂可提高敏感性和特异性达97%和93%有助于显示肾动脉分支的狭窄和副肾动脉、侧枝循环的状况 费用昂贵，不能应用于已植入心脏起搏器以及金属大支架的患者（支架问题需参照供应商说明书（支架问题需参照供应商说明书）GFR30ml/min的患者，尤其是透析患者中，含钆对比剂可导致致残性的肾源性系统性纤维化肾源性系统性纤维化，故一般不推荐使用不推荐使用。如果必须使用，则应采用低剂量(如60岁、有顽固性高血压及轻度肾功
9、能不全，临床高度怀疑有ARAS者.诊断线索诊断线索ARAS的筛查的筛查 依据患者具体情况考虑行依据患者具体情况考虑行MRA或或CTA检查检查 首选肾动脉多普勒超声非创伤性检查首选肾动脉多普勒超声非创伤性检查 肾动脉血管造影肾动脉血管造影（腹主动脉造影）（腹主动脉造影）同时做好植入支架的准备同时做好植入支架的准备.控制血压控制血压降低心、脑血管终点降低心、脑血管终点事件的发生事件的发生 防止肾功能恶化防止肾功能恶化 解除肾动脉狭窄解除肾动脉狭窄 重建肾血管重建肾血管 恢复肾血流量恢复肾血流量主要目标是保护肾功能，其次是控制血压，最终目标是主要目标是保护肾功能，其次是控制血压，最终目标是降低心血管
10、事件的病死率降低心血管事件的病死率 .主要目的是控制血压、稳定斑块、防止肾功主要目的是控制血压、稳定斑块、防止肾功能恶化、降低心、脑血管终点事件的发生能恶化、降低心、脑血管终点事件的发生药物治疗对血管狭窄或闭塞无明显疗效药物治疗对血管狭窄或闭塞无明显疗效.Circulation.2007;115:271-276危险因素危险因素 治疗药物治疗药物 治疗目标治疗目标高血压高血压 ACEI/ARB BP140/90mmHg （注意血钾和肌酐）（注意血钾和肌酐）BP130/80mmHg(伴糖尿病或蛋白尿）伴糖尿病或蛋白尿）钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂血脂血脂 他汀类他汀类 LDL10
11、0mg/dl糖尿病糖尿病 HgbA1C7mg/dl抗血小板药物抗血小板药物 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷CKD 除以上各因素外，控制贫血和甲旁亢除以上各因素外，控制贫血和甲旁亢 .血管紧张素转换酶抑制剂治疗单侧RAS相关的高血压有效（证据:I-A）血管紧张素受体拮抗剂治疗单侧RAS相关的高血压有效（证据:I-B）钙离子拮抗剂治疗单侧RAS相关的高血压有效（证据:I-A）受体阻滞剂治疗RAS相关的高血压有效（证据:I-A）Circulation,2006,113:e463-e654.Nephrol Dial Transplant.2005;20:16041609(n=62)(n=133).
12、Hypertension.2007;50:998-1003.老年患者老年患者的血压控制达标，应特别注意要保证重要脏器的血液灌注以及患者的耐受程度。对估算肾小球滤过率(eGFR)60 ml/(min1.73 m2)及伴有高钾血症高钾血症的患者应慎用AEI/ARB。用药过程中，严密监测患者血清钾和血清肌酐水平的变化，有条件时，可行分侧GFR测定，并在用药3个月后复查。对双侧ARAS、孤立肾ARAS或伴有失代偿性的充血性心力衰竭的患者，使用ACEI或ARB类药物有可能会导致急性肾损伤急性肾损伤，此时采用长效二氢吡啶类钙拮抗剂更为安全、有效。.他汀类药物纠正脂质代谢紊乱，稳定斑块严格控制血糖阿司匹林、
13、氯吡格雷等药物抗血小板聚集治疗劝诫患者控烟或戒烟等治疗心、脑血管并发症是ARAS患者死亡的主要原因，即使在进行成功的肾动脉血管成形术后肾动脉血管成形术后，患者仍需继续应用ACEI/ARB、他汀以及抗血小板聚集等综合治疗.诊治过程中尽量避免损伤肾功能 不使用肾毒性药物 避免发生对比剂肾病 及时纠正有效血容量不足和血压水平过低等 积极纠正心功能衰竭.解除肾动脉狭窄，恢复肾血流量主要目标是改善高血压，保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄的病理生理效应，如心力衰竭、肺水肿及心绞痛等次要目的是减少降压药的使用，保障患者安全使用ACEI类药物等技术进展快，数量迅速增加，已基本取代了开放式的外科手术仅部分患者的血
14、压改善，完全恢复正常者少见临床研究对其有效性和安全性有效性和安全性的质疑.改善 25%无变化 50%恶化 25%.作作 者者/出处出处 病例数病例数 血肌酐变化情况血肌酐变化情况 Dorros et al.76 改善改善28%不变不变28%恶化恶化45%Am J Cardiol,1995Lederman et al.363 1.49 0.79 to 1.60 0.97(mg/dl)Am Heart J,2001Leertouwer et al.118 104 9.4 to 166 23.1(mol/l)Kidney Int,2002造影剂肾病？胆固醇结晶栓塞？治疗无效？造影剂肾病？胆固醇结晶栓
15、塞？治疗无效？.1.Webster J,et al.J Hum Hypertens.1998;12:329 3352.van Jaarsveld BC,et al.N Engl J Med.2000;342:100710143.Plouin PF,et al.Hypertension.1998;31:822 829.试验 病灶 病例数 血压（mmHg)肾功能 时间1，12月 单侧 14 vs 13 161/88 vs 173/95(NS)160 vs 146(NS,Scr)双侧 16 vs 12 171/91 vs 152/83(20mmHg时有血运重建指证除有血流动力学异常的肾动脉狭窄外，还
16、需要伴有以下一项以上的临床情况 高血压III级 突发/进行性的肾功能恶化，无法用其它原因解释 短期内患侧肾脏出现萎缩 使用降压药，尤其是应用ACEI或ARB类药物后肾功能出现恶化 伴不稳定心绞痛反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配.以下情况一般较难以从血管介入治疗中获益以下情况一般较难以从血管介入治疗中获益 患侧肾脏长径0.8 已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史 预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗 病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗 支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗者.操作相关的肾脏严重并发症 肾动脉栓塞 肾动脉破裂 肾动脉穿孔 肾动脉夹层。对比剂肾病、胆固醇结晶栓塞严格
17、适应证，严格准入制度严格适应证，严格准入制度.抗血小板治疗及抗凝治疗目前尚无循证医学资料 术前1周：阿司匹林 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd 术中可经动脉使用普通肝素50mg75mg 术后联合用药维持13个月后可长用阿司匹林 术后密切观测血压变化,调整降压药物 术后第1、2、3天复查血、尿常规及肾功能，密切监测尿量及肾功能变化 术后第1、2、3周随访复查尿常规及肾功能，以后每月随访并复查1次尿常规及肾功能.肾动脉介入治疗后血管再狭窄的判定标准肾动脉介入治疗后血管再狭窄的判定标准1)术后血压显著下降，但逐步回升，DBP上升大于15mmHg,或至术前水平。2)肾动脉彩色多普勒或CTA检
18、查提示狭窄大于50%。3)肾动脉造影证实介入部位管腔直径狭窄程度大于50%以上除1)外，后2条均为确诊标准。.肾动脉狭窄病变严重但肾动脉解剖学特征不适合行血管介入治疗者；介入治疗失败或产生严重并发症者；肾动脉狭窄伴发的腹主动脉病变需行开放手术治疗者。.主动脉-肾动脉旁路重建术肾动脉再植术非解剖位动脉重建手术自体肾移植术肾动脉内膜剥脱术肾切除手术.临床随机对照研究结果较少，部分研究结果尚有矛临床随机对照研究结果较少，部分研究结果尚有矛盾，盾，ARAS治疗方式的选择和预后判定等方面尚需治疗方式的选择和预后判定等方面尚需要更多长期的随机对照研究结果要更多长期的随机对照研究结果 临床上需要医师对每一个临床上需要医师对每一个ARAS患者的情况进行积患者的情况进行积极、慎重地评价，根据患者的年龄、伴随疾病、肾极、慎重地评价，根据患者的年龄、伴随疾病、肾功能状况、患肾长径、血压水平、对降压药的反应功能状况、患肾长径、血压水平、对降压药的反应及对血管重建的利弊等因素进行综合考虑，采取个及对血管重建的利弊等因素进行综合考虑，采取个体化治疗原则体化治疗原则中华老年医学杂志中华老年医学杂志,2010,29(4):265.
粥样硬化性肾动脉狭窄诊治的中国专家建议解读课件
