β受体阻滞剂的抗心律失常作用

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1、0受体阻滞剂的抗心律失常作用受体阻滞剂的抗心律失常作用 作者：李翠香 张文博 刘学英 张芳【关键词】受体阻滞剂；心律失常；尖端扭转型室速 按照Vaughan Williams的分类方法， 受体阻滞剂属于II类抗心律失常药物。但是长期以来，阻滞剂在临床上主要用于抗心肌缺血和抗高血 压，近年来又用于心力衰竭的治疗，很少用于心律失常的治疗。事实上，阻滞剂是一类很有效的抗心律失常药物，对许多心 律失常有独到的疗效。2004年欧洲心脏病学会（ESC）提出阻滞剂应当成为快速性心 律失常的基础用药1。笔者复习有关文献结合临床治疗经验，对此问题作一简单的介 绍。1 阻滞剂的抗心律失常作用机制既往认为阻滞剂的抗

2、心律失常作用主要是由于其 受体阻滞作用，对离子通道无明 显影响。现知阻滞剂竞争性与受体相结合，能够逆转交感神经兴奋、 儿茶酚胺增高对细胞离子通道的不利作用：减少Ca2+内流（III类抗心律失常药物作用），阻滞Na+内流（I 类抗心律失常药物作用）和阻滞K +外流（III类抗心律失常药物作 用）。因此，阻滞剂除阻滞受体的抗心律失常作用外还兼有I、II、 III类药物的抗心律失常作用。2 阻滞剂在心律失常中的应用2.1 I类适应证阻滞剂对以下心律失常具有显著的疗效，应作为首选药物。2. 1. 1特发性长QT综合征并发的尖端扭转型室速 （TdP ）和其他类型的室性心律失常：特发性长QT综合征因交感神

3、经兴奋（如劳累、情绪刺激）诱 发的TdP等， 阻滞剂有显著的疗效，一般先静注，然后口服。2. 1. 2心房颤动伴快速心室率（快速型房颤）：ESC推荐对快速型房颤，不论是控制急性发作或长期应用，阻 滞剂都应作为首选药物。笔者认为对甲状腺功能亢进合并的快速型房颤，阻滞剂应当作 为首选药物；对单纯二尖瓣狭窄合并快速型房颤诱发的急性左心房 衰竭、肺水肿， 阻滞剂也应列为首选，还可减弱右室收缩力，从 而减少右室排血量至肺脏。2.1.3与交感神经活性增高密切相关的快速性心律失常：除特发性长QT综合征外，急性心肌梗死/缺血、高血压、主 动脉夹层、嗜铬细胞瘤、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂等并发的急性 快速性心律失

4、常和儿茶酚胺性室速等，阻滞剂都有满意的疗效，应 采用 阻滞剂静注控制急性发作，以后改用口服维持疗效。2.1.4围手术期心律失常：不论心脏手术或非心脏手术，围手术期发生的快速性心律失常都 与交感神经过度兴奋、体内儿茶酚胺含量明显增高有关。阻滞剂对此类心律失常有明显的疗效，应作为首选药物。2.1.5电复律后室颤复发的预防用药：室速/室颤或房扑/房颤电复律后，由于心律失常的病因、诱因 或合并症未能去除，一次 电击复律后，心律失常可能复发。由于患者已处于交感神经激活状态中，反复的室颤发作和反复 的电击复律可使患者发生继发性交感神经风暴，表现为室颤反复发 作，十分顽固，有时电击复律连续数十次还能复发。此

5、时静注 阻滞剂可能扭转局势，平息电风暴的发生。下举一例：78岁男性患缺血性心肌病合并心衰已数年，一日晨起登三轮车 购物时突然晕倒不醒人事，急送我院急症室，心电显示室颤，予 电击复律后静滴胺碘酮送入病房。第2日患者又发作室颤，电击10余次方恢复窦性心律；第3 日患者又发作室颤，考虑为继发性交感神经风暴，予电击复律后立 即静注艾司洛尔30 mg，随继用艾司洛尔持续静滴，并给予美托洛 尔口服，以后观察数日再无室颤发作。2.1.6神经介导的血管迷走神经性晕厥：血管迷走性晕厥的发生机制是由于左室机械感受器兴奋性增高。当回心血量减少时可刺激左室机械感受器，其产生的反应超越 回心血量减少时产生的减压反射，因

6、而表现为迷走神经张力增高， 交感神经张力降低，引起心率减慢，周围血管扩张，导致晕厥发 生。阻滞剂可降低左室机械感受器兴奋性，故可防止晕厥发生。阻滞剂防止血管迷走性晕厥患者发生晕厥的有效率可高达 70%2。2.1.7预防心肌梗死后、心力衰竭患者猝死：急性心肌梗死后患者长期服用阻滞剂总病死率可降低20 % 23%，猝死率降低23%。故急性心肌梗死后患者除非有明显的禁忌证，否则均应长期服 用阻滞剂。阻滞剂既可改善收缩性心衰患者的心功能，也能降低心衰患者 猝死率。前一作用需数月方能显示，后一作用数周即可显示3。收缩性心衰患者经治疗后病情稳定（无明显低血压、急性肺水肿 或大量液体潴留）均应服用阻滞剂，从

7、极低剂量开始，经23个 月达到靶剂量。目前经临床研究证实对心衰有效的 阻滞剂只有比索洛尔、美托 洛尔和卡维地洛。或可能有效，可考虑选用。 非代偿性窦性心动过速和不适当的窦性心动过速（特发性窦 速）：对窦速患者应仔细追寻有无代偿性病因如甲状腺功能亢进、贫 血、心功能不全、嗜铬细胞瘤等，切忌滥用阻滞剂，因其可掩盖 病情，延误诊断和治疗。对无代偿性病因的窦速和特发性窦速可以使用 阻滞剂，疗效比 较满意4。 洋地黄中毒所致的快速性心律失常，不论其为室性或室上性, 阻滞剂均有相当的疗效。 顽固性阵发性室上性心动过速（PSVT）:对I、III类药物 无效的顽固性PSVT，可试用普萘洛尔或美托洛尔小剂量多次

8、静注， 每5 min 1次，可能终止发作。3 阻滞剂的使用方法3. 1 阻滞剂的安全性根据COMMIT试验，我国急性心肌梗死患者85%以上能够耐受美托 洛尔（倍他乐克）静注负荷量15 mg。对心率V60次/分、收缩压V100 mm Hg患者应慎用静注 阻滞 剂，若静注阻滞剂，应低于负荷量（0. 2mg/kg）且应严密观察。3. 2 阻滞剂的选择 各种 阻滞剂除具有内源性拟交感神经活性的醋丁洛尔之外，其他 阻滞剂疗效大体相似。目前临床常用的为美托洛尔。3. 3 阻滞剂的给药方法 对急性心肌梗死或急性快速性心律失常，如无明显血流动力学障碍，可静注美托洛尔，可 酌情使用负荷量(02 mg/kg)或低

9、于负荷量。负荷量一般分3次静注，每次剂量不超过5 mg,缓慢静注5 min,每次剂量间隔5 min。低于负荷量也应分次静注，方法同前。根据病情变化，可随时调整补充剂量。静注 阻滞剂后常需口服 阻滞剂维持疗效。常用的制剂为美托洛尔50100 mg/d ,阿替洛尔50200 mg/d,普萘洛尔40240 mg/d,每日分23次口服，要求心率 不要低于55次/分，收缩压不要低于90100 mm Hg。【参考文献】1 Miller JM, Zipes DP. Therapyfor cardiac arrhythmias In Zipes DP. (ed) Brunwald s HeartDisease M. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Inc，2005：5.2张文博，刘肖林，路方红.心血管病71376的当今问题M.北京：科学技术文献出版社，1999： failure, why, which, when and where J Med Clin Nor Am,176181.3 Cleand JGF.blockers for heart2003, 87(3) :329350.4张文博心血管药物应用的新进展M.北京：