急腹症诊断与鉴别诊断课件

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1、郑州大学第一附属医院胃肠外科郑州大学第一附属医院胃肠外科 杨杨 振振大纲要求大纲要求1 1了解急性腹痛的机制。了解急性腹痛的机制。2 2熟悉急腹症的病史特点、体检方法。熟悉急腹症的病史特点、体检方法。3 3熟悉急腹症的辅助检查。熟悉急腹症的辅助检查。4 4掌握急腹症的诊断和鉴别诊断。掌握急腹症的诊断和鉴别诊断。较高，属常见病，涉及多科室、多种较高，属常见病，涉及多科室、多种疾病疾病近百种疾病可有急腹症的临床表现近百种疾病可有急腹症的临床表现乡村发病率高于城市乡村发病率高于城市发发 病病 率率危害性 可供救治的时间有限如：内脏出血、重症炎症、肠道坏死等 重症患者有一定的死亡率风险性 风险构成：机

2、体状况病变进程就诊时机支付能力医疗条件医生经验技术医生经验技术 误诊率：1520对医生的要求对医生的要求 正确的自我技术、经验的评估 技术要求严格 诊治过程快速、准确、积极、有效急腹症的医疗事故急腹症的医疗事故发生率高！发生率高！疼痛疼痛 是机体受到损伤时发生的一种不是机体受到损伤时发生的一种不愉快的感觉和情绪性体验愉快的感觉和情绪性体验,是一组复杂的病是一组复杂的病理、生理改变的临床表现。理、生理改变的临床表现。感受器特征 脏层腹膜：属植物神经的游离裸露末梢，分布于内脏器官的浆膜、腔壁、组织间及器官的血管壁上，数量少，密度稀疏。疼痛阈值高，感觉迟钝。对切割、烧灼、撕裂不敏感；对痉挛、缺氧、缺

3、血、化学刺激敏感，定位差。壁层腹膜：属运动神经支配，分布致密，定位准，感受器兴奋伴有相应肌收缩。内脏性痛牵涉痛躯体性痛1.内脏痛 传入途径纯系交感神经通路，脊髓神经基本不参与。特点有：(1)呈持续性钝痛或阵发性绞痛(2)痛觉深位而广泛，定位不准确，弥散或接近腹中线内脏痛(3)不伴有局部肌紧张；(4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋的症状。临床联系空腔脏器：缺血、炎症、物理或化学刺激；平滑肌的痉挛、强烈收缩、突然膨胀实质脏器：充血、肿大、外界压迫等2.牵涉痛 指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。是由于病变器官与牵涉痛部位（皮肤）具有同一脊髓节段的

4、神经纤维分布。一般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。.牵涉痛牵涉痛特点：(1)牵涉痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（远离病变的腹壁、胸、背部）(2)痛觉比较尖锐，定位比较明确，多位于两侧。(3)相应部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。3.躯体性痛 只有体神经或脊髓神经参与 是由于腹膜壁层神经末稍受到刺激所致。也就是说内脏病变累及腹膜壁层产生的疼痛。3.躯体性痛 特点有：1、具有脊髓节段性神经分布的特点；2、呈持续性剧烈锐痛，可因体位变动如翻身、咳嗽而加重；3、定位准

5、确与病变内脏所在位置相符；4、可表现为局部压痛、腹肌紧张和反跳痛（腹膜刺激征）。举例：急性阑尾炎、急性胆囊炎、腹腔内出血等。内容包括内容包括 1、性别、年龄、性别、年龄 2、现病史现病史 3、月经史、月经史(女性女性)4、既往史、既往史客观采集病史；客观采集病史；腹痛为线索腹痛为线索性别、年龄 婴儿-先天性疾病 幼儿-肠套叠、蛔虫病（胆道蛔虫、蛔虫性肠梗阻）青壮年-急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎 中老年-胆石症、消化道肿瘤 生育期妇女-异位妊娠破裂a、腹痛情况腹痛情况：主要包括腹痛的诱因、部位、：主要包括腹痛的诱因、部位、缓急、性质和疼痛程度、放射缓急、性质和疼痛程度、放射 及

6、转移。及转移。b、消化道症状：有无恶心呕吐、腹胀及排便、消化道症状：有无恶心呕吐、腹胀及排便 情况。情况。c、伴随症状：有无寒战发热、休克、黄疸、伴随症状：有无寒战发热、休克、黄疸、尿频、尿急等症状。尿频、尿急等症状。n油腻饮食油腻饮食急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症n 饮食后饮食后胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔n 暴食或过量饮酒暴食或过量饮酒急性胰腺炎急性胰腺炎n 饮食后剧烈运动饮食后剧烈运动肠扭转肠扭转 驱虫不当驱虫不当胆道蛔虫病胆道蛔虫病腹腔炎症、出血使左右横膈部位受刺激时，可向左右肩部放射痛；急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。胆囊炎、胆石症引起胆绞痛向右肩及右肩胛下角区放射痛。急性

7、胰腺炎可向左肩部或左右季肋部至腰间放射输尿管上段结石和肾结石可向下腹和腹股沟区放射输尿管下段结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧。十二指肠后壁穿透性溃疡可向第11-12胸椎右旁区放射开始较轻，逐渐加重：炎症性病变开始较轻，逐渐加重：炎症性病变突然发生，迅速恶化：实质脏器破裂、突然发生，迅速恶化：实质脏器破裂、空腔空腔 脏器穿孔或急性梗阻、绞窄脏器穿孔或急性梗阻、绞窄持续性钝痛或隐痛持续性钝痛或隐痛炎症性、出血性病变、炎症性、出血性病变、缺血、肿瘤缺血、肿瘤阵发性疼痛阵发性疼痛空腔脏器痉挛或管腔梗阻空腔脏器痉挛或管腔梗阻如胃肠道、胆道、泌尿道，严重者呈绞痛如胃肠道、胆道、泌尿道，严重者呈绞痛持续性痛

8、、阵发性加剧持续性痛、阵发性加剧炎症和梗阻并存炎症和梗阻并存：绞窄性肠梗阻、胆囊结石并急性胆囊炎：绞窄性肠梗阻、胆囊结石并急性胆囊炎三种绞痛鉴别点常伴有尿频等症状，可见血尿腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射肾绞痛可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大右上腹或剑突下，放射至右肩部胆绞痛常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波脐周围肠绞痛 其它特点其它特点 疼痛部位疼痛部位类 别 疼痛的程度与刺激物的强度、病理疼痛的程度与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关！老年性质及病人对疼痛的敏感性有关！老年人有时病变虽重，腹痛症状却不明显。人有时病变虽重，腹痛症状却不明显。疼痛较轻疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变不

9、伴梗阻的炎症性病变疼痛较重或难以忍受疼痛较重或难以忍受空腔脏器痉空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激-胆道结石胆道结石-胆绞痛；输尿管结石、肾结胆绞痛；输尿管结石、肾结石石-肾绞痛；胃肠道穿孔肾绞痛；胃肠道穿孔-刀割样疼痛刀割样疼痛；睾丸扭转等；睾丸扭转等n 最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位，往往与病变部位一致。位，往往与病变部位一致。n一点一点全腹：多为实质脏器破裂或空腔全腹：多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔脏器穿孔腹痛部位的鉴别诊断腹痛部位的鉴别诊断 腹痛腹痛 部部 位位腹内腹内 病病 变变腹外腹外 病病 变变上上

10、腹腹部部右上右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎肾结石或肾盂炎中上中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒尿病、酸中毒左上左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾周围炎、脾梗死、左急性胰腺炎、胃穿孔、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等膈下脓肿等 左下肺及胸膜炎症、左肾左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞

11、痛结石或肾盂炎、心绞痛脐周脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的各种药物或毒素引起的腹痛腹痛下下 腹腹部部 右下右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核结核、肠肿瘤、肠肿瘤 右输尿管结石右输尿管结石中中 下下宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病常偏重于一侧炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病常偏重于

12、一侧 尿潴留、膀胱炎、急性尿潴留、膀胱炎、急性前前列腺炎列腺炎等等 左下左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等性结肠穿孔、结肠癌等 左输尿管结石左输尿管结石消化道症状 厌食 小儿急性阑尾炎常先有厌食后有腹痛 恶心、呕吐 排便情况 其他伴随症状恶心、呕吐 可由严重腹痛引起；常见于胃肠道疾病 呕吐继发于腹痛之后 消化性溃疡穿孔-无呕吐 急性胆囊炎-常伴呕吐 急性阑尾炎-腹痛34小时后呕吐 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 高位小肠梗阻-早期频繁呕吐 低位小肠梗阻或结肠梗阻-较晚出现呕吐或不呕吐宿食不含胆汁宿食不含胆汁幽门梗阻幽门梗阻混有胆汁

13、混有胆汁梗阻在十二指肠乳头远端梗阻在十二指肠乳头远端褐色混浊含有渣滓褐色混浊含有渣滓小肠梗阻小肠梗阻呕血、咖啡样物呕血、咖啡样物上消化道出血上消化道出血上腹部钻顶样痛伴呕吐蛔虫上腹部钻顶样痛伴呕吐蛔虫胆道蛔虫胆道蛔虫粪水样粪水样低位肠梗阻低位肠梗阻 咖啡色、咖啡色、腥臭味腥臭味急性胃扩张急性胃扩张呕吐后腹痛减轻呕吐后腹痛减轻小肠梗阻小肠梗阻机械性肠梗阻机械性肠梗阻低位小肠或结肠梗阻低位小肠或结肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻化脓性腹膜炎、急性胰腺炎化脓性腹膜炎、急性胰腺炎n 停经史停经史宫外孕破裂宫外孕破裂n 月经中期月经中期卵巢滤泡破裂卵巢滤泡破裂n 月经后期行经前月经后期行经前卵巢黄体破裂卵

14、巢黄体破裂n 月经不规则月经不规则卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转 过去有无类似发作，频度及规律；过去有无类似发作，频度及规律；以往的患病以往的患病手术史手术史长期接触某种有害物质的职业史等，可能长期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾病有一定的关系。都与现疾病有一定的关系。可能有助于急腹症的诊断！可能有助于急腹症的诊断！1.一般检查：体温、脉搏、呼吸、血压一般检查：体温、脉搏、呼吸、血压 神志、体位、结膜苍白或巩膜神志、体位、结膜苍白或巩膜 黄染、营养状况黄染、营养状况 2.腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹股腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹股 沟。包括望、触、叩、听诊沟。包括望、触、叩、听诊

15、肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音伴腹伴腹痛痛机械性肠梗阻机械性肠梗阻肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失肠麻痹肠麻痹-急性腹膜炎、小肠缺急性腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻晚期、低钾血症血、绞窄性肠梗阻晚期、低钾血症振水音振水音-幽门梗阻、急性胃扩张、急性肠梗阻幽门梗阻、急性胃扩张、急性肠梗阻血管杂音血管杂音触诊触诊 是最重要的检查方法，主要包括压是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和脾肿痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和脾肿大、腹壁张力等情况。大、腹壁张力等情况。触诊触诊嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，手法轻柔，从无痛区域开始，然后

16、再扪及可疑部位。注意压痛部位，有无腹膜刺激征，包块。记住：压痛多以病变部位为重，压痛记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处！最明显处往往是病变所在之处！如急性阑尾炎、胃肠道穿孔如急性阑尾炎、胃肠道穿孔 触诊：肌紧张触诊：肌紧张-反射性痉挛，不受意识支配反射性痉挛，不受意识支配 轻度肌紧张轻度肌紧张腹腹 腔内早期炎症或腹腔内出血腔内早期炎症或腹腔内出血 明显肌紧张明显肌紧张较重的感染性炎症：如肠穿孔较重的感染性炎症：如肠穿孔 高度肌紧张高度肌紧张“板状腹板状腹”，为十二指、胆道，为十二指、胆道穿孔早期穿孔早期-化学性刺激化学性刺激 揉面感揉面感结核性腹膜炎或腹膜转移癌结核性腹

17、膜炎或腹膜转移癌注意：特殊人群：老年人、衰弱者、婴幼儿、经注意：特殊人群：老年人、衰弱者、婴幼儿、经产妇、肥胖、休克产妇、肥胖、休克 一种疾病过程中的肌紧张程度的变化一种疾病过程中的肌紧张程度的变化触诊触诊 包块包块肝脾肿大肝脾肿大异常肿块异常肿块 肝癌破裂出血肝癌破裂出血-肝癌肿块肝癌肿块 急性绞窄性肠梗阻急性绞窄性肠梗阻-肿大肠袢肿大肠袢 柔软的条索样团块柔软的条索样团块-小儿蛔虫小儿蛔虫 腊肠样伴压痛性肿块腊肠样伴压痛性肿块-肠套叠肠套叠 粪块聚集的肠袢粪块聚集的肠袢-便秘便秘 男性检查睾丸男性检查睾丸-有无扭转有无扭转随着病情变化，腹膜刺激征会发生相应变化随着病情变化，腹膜刺激征会发生

18、相应变化 肝浊音界肝浊音界 移动性浊音移动性浊音 叩击痛叩击痛 直肠指诊：注意肛门是否松弛，直肠温度，直肠内有无肿物，触痛，指套有无血迹和粘液n Hb和和HCT降低降低腹腔内出血腹腔内出血n 血血RT WBC升高升高腹腔炎症腹腔炎症n 血、尿血、尿AMS升高升高胰腺炎胰腺炎n 心肌酶谱升高心肌酶谱升高心肌梗死心肌梗死n 电解质、血气分析电解质、血气分析n 肝功能异常肝功能异常胆系疾病胆系疾病n 尿大量红细胞尿大量红细胞泌尿系结石、损伤泌尿系结石、损伤n尿胆红素阳性尿胆红素阳性阻塞性黄疸阻塞性黄疸n 粪红细胞、白细胞粪红细胞、白细胞胃肠道炎症胃肠道炎症n粪便鲜血粪便鲜血-下消化道出血下消化道出血

19、n柏油样便柏油样便-上消化道出血上消化道出血n人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素-异位妊娠异位妊娠 隔下游离气体（新月形阴影）：隔下游离气体（新月形阴影）：空肠脏器空肠脏器(胃、十二指肠、结肠胃、十二指肠、结肠)破裂，腹腔内游离气体破裂，腹腔内游离气体 50ml时，时，X线片上便能显示出来。线片上便能显示出来。腹膜后有气体积聚腹膜后有气体积聚:花斑状阴影花斑状阴影,腹膜后十二指肠或结、腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时直肠穿孔时.腹腔内大量积血腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影

20、消失 脾破裂脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯侧锯齿形压迹：胃右移、横结肠下移，胃大弯侧锯齿形压迹（脾胃韧带内血肿）（脾胃韧带内血肿）肝破裂肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失失 多个气液平面多个气液平面-肠梗阻肠梗阻 钡灌肠钡灌肠-低位结肠梗阻低位结肠梗阻 异常的钙化影异常的钙化影清亮透明液体清亮透明液体腹水腹水混浊或脓性液体混浊或脓性液体腹腔空腔脏器穿孔或腹腔空腔脏器穿孔或 腹腔炎症腹腔炎症稀薄血性液体稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性绞窄性肠梗阻、重症急性 胰腺炎胰腺炎胆汁样液体胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡胆囊穿孔或胃十二指肠

21、溃疡 穿孔穿孔不凝血液不凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂实质性脏器破裂或宫外孕破裂穿刺液涂片、培养、生化：穿刺液涂片、培养、生化：急性炎症性急腹症共同特点(1)一般起病较急，腹痛为持续性。(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。(3)全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。右上腹剧烈疼痛，可放射至右肩部右上腹剧烈疼痛，可放射至右肩部 伴寒战高热，伴寒战高热，有黄疸，有黄疸，病情加重时可有休克和精神症状。病情加重时可有休克和精神症状。超声见胆管扩张及结石影。超声见胆管扩张及结石影。2.急性穿孔性疾病共同特点(1)发病突然，呈突然持续性腹痛(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开

22、始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹(3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛(4)肠音减弱或消失（“安静腹”）(5)腹部X线检查可见膈下游离气体(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物3.急性梗阻性疾病共同特点有：(1)起病急骤，开始症状即剧烈(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象：l 如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。l 胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。(4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。4.腹腔内出血疾病共同表现有：(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；(4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；(5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝、肠扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝、卵巢囊肿扭转、肠系膜血管栓塞或卵巢囊肿扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。血栓形成等。卵巢肿瘤蒂扭转 囊肿蒂扭转最常见 突发左、右下腹痛 腹膜刺激征 经阴道和下腹双合诊及盆腔彩超