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1、自我伤害行为筛选量表使用筛选量表不必利用晤谈，只需将平时对孩子外在行为的观察加以记录、评量即可。 这份量表是希望能找出那些行为表现是需要及时注意的问题，以预防将来不幸事件的发生。 请您根据您所知该生最近一个月的情况仔细作答，如果有下列情况发生，则在是的框 框内打勾；如果没有则在否的框框内打勾。一、忧郁、孤独（一）情绪状况-主要描述该生情绪低落、孤单、或不安等是否1.这孩子是否情绪低落郁闷2.这孩子是否会哭泣或想哭泣3.这孩子是否变得不安，无法静下来4.这孩子是否感到非常的寂寞、孤独二）行为状态-主要描述该生行为的变化，例如常做的事不做了，别人排斥他，犹豫不决等是否5.这孩子是否会无缘无故地觉得
2、身体疲劳6.这孩子是否变得犹豫不决7.这孩子是否不想做他以前常做的事8.这孩子是否头脑变得不像以前那样清楚9.这孩子是否觉得他的烦恼无人可以倾诉10.这孩子是否觉得别人对他冷淡或排斥他（三）无助、无望是否11.这孩子是否觉得将来没有希望12.这孩子是否觉得自己很渺小、很不重要13.这孩子是否觉得无助、惊慌、不知道该怎么办才好二、攻击、违纪（一）攻击部份情绪状态-主要描述该生的生气情绪是否1.这孩子是否脾气暴躁2.这孩子是否情绪变化大行为状态-主要描述该生的生气等外显行为 是否3.这孩子是否常与别人顶嘴4.这孩子是否常打架5.这孩子是否喜欢骂人和说脏话6.这孩子是否喜欢嘲笑或欺侮人7.这孩子是否
3、曾攻击或恐吓别人个性状态是否8.这孩子是否善妒或多疑9.这孩子是否没有内疚感或责任感（二）违纪部份不当行为是否10.这孩子是否会破坏别人或自己的东西11.这孩子是否爱说谎或欺骗别人违反校规是否12.这孩子是否在学校不守规矩、喜欢干扰别的同学或破坏教室秩序13.这孩子是否曾逃学、逃家三、行为改变（包括请假、旷课）、意外事件（一）个人行为习惯的改变是否1.这孩子是否变得较安静2.这孩子是否变得较好动3.这孩子是否较易忽视危险或容易冒险（二）在学行为的改变是否4.这孩子是否较常旷课5.这孩子是否怕上学6.这孩子是否想要休学（三）请假、生病或意外事件的发生是否7.这孩子是否请假过多8.这孩子是否经常发
4、生意外事故9.这孩子是否经常生病或感到身体不舒服四、自残、自杀（一）自我伤害的行为或念头的发生是否1.这孩子是否有伤害自己的行为2.这孩子是否在作文或游戏中表现出想死的念头3.这孩子是否曾想过要自杀4.这孩子是否曾表示要以伤害自己的方法对某人或家人报复（二）讨论或使用过自杀的方法是否5.这孩子是否曾使用酒精、药物或安非他命等具伤害性的物质6.这孩子是否曾讨论自杀的方法五、退缩与自我批评（一）退缩部份个性状态-主要描述该生是否在个性上比较孤独是否1.这孩子是否较喜欢独处2.这孩子是否较冷漠、退缩人际关系状态-主要描述该生与他人相处的困难是否3.这孩子是否与别人在一起时就觉得不自在4.这孩子是否不
5、曾说出自己的困难或问题行为状态-主要描述该生是否过度守规矩是否5.这孩子是否过度守规矩（二）自我批评怕做错事的感觉是否6.这孩子是否会因一些不好的事发生而责怪自己7.这孩子是否常害怕做错事情批评自己愚笨是否8.这孩子是否缺乏自信心、感到自卑9.这孩子是否感到自己笨拙学生背景资料姓名出生日期就读学校年级班级座号下面的问题是有关这位同学的情况，请把适当的号码填在左边的方格。1.该生的性别是：（1）男（2）女2.该生现在是就读：（1）国小（2）国中（3）高中（4）高职3.与其它同学比较起来，该生的成绩如何？（1）优于多数同学（2）中等以上（3）中等（4）中等以下（5）很差4.该生父母的婚姻状况为：（
6、1）结婚（2）分居（3）离婚（4）父亲或母亲长期离家（5）父亲或母亲死亡5-1 目前以父亲身份管教或照顾该生的人是谁？（1）该生的亲生父亲，目前与该生同住（2）该生的亲生父亲，但目前并没有与该生同住（3）该生的伯叔，或其它亲戚（如舅父，堂兄）（4）该生的继父（5）该生的养父（6）该生的祖父（7）其它的成年人（8）没有5-2 他（即5-1 的选项）的教育度程度是：（1）国小（2）国中（3）高中（职）（4）大专以上5-3 他（即5-1 的选项）是否有下列的情形（请打勾，可多选）： 酗酒精神病智能不足脾气暴躁忧郁症疑心重暴力倾向曾自杀过5-4 他（即5-1 的选项）对该生的管教态度是（请打勾，可多选
7、） 过度保护过度严厉期望太高经常体罚漠不关心 没有上面所说的情形6-1 目前以母亲的身份管教或照顾该生的人是谁？ （1）该生的亲生母亲，目前与该生同住（2）该生的亲生母亲，但目前并没有与该生同住（3）该生的姑姑、阿姨、或其它亲戚（如表姑、表姐） （4）该生的继母（5）该生的养母（6）该生的祖母（7）其它的成年人（8）没有6-2 她（即6-1 的选项）的教育程度是：（1）国小（2）国中（3）高中（职）（4）大专以上6-3 她（即6-1 的选项）是否有下列的情形（请打勾，可多选）： 酗酒精神病智能不足脾气暴躁忧郁症疑心重暴力倾向曾自杀过6-4 她（即 6-1的选项）对该生的管教态度是（请打勾，可多
8、选） 过度保护过度严厉期望太高经常体罚漠不关心 没有上面所说的情形7.该生在家中的排行（可多选）（1）独生子女（2）老大（3）老么（4）老二（5）老三（6）其它 说明本量表评估方式采取是、否的评定，若勾选是，则给予一分，计算方式以总和计分， 所以得分愈高，表示自我伤害行为愈多。学生在自我伤害行为筛选量表的得分有多高时，表示该位学生处于不健康状态，需及早进 行处理？以下我们提供了评估分数的参考值，供老师参考。但是我们要提醒各位老师，如果一位学 生的得分低于这些参考值，并不表示他是绝对健康的，老师们仍需注意这些学生的行为变化。根据所得 1019 份国中样本，求得平均值为 7.71，标准差 7.18
9、。因此老师们评估某位学生的得 分在 15 分以上（亦即得分比平均值多了一个标准差的分数），那么表示此位国中学生的自我伤害行 为是比一般学生要来得多，需要加以注意及关心。同样，依据1132 份高中样本，求得总分平均值为6.43，标准差为6.28。因此若是老师们评估 某位高中学生在此量表的得分在 13 分以上，则需多注意这位高中生并早点进行防治的工作。上述是以自我伤害行为筛选量表的总分为考虑。另外，由于此筛选量表又分为五个量尺， 分别为忧郁、孤独、攻击、违纪、行为改变、自残、自杀与退缩与自我批评。如果 老师们评估发现某位学生在某一量尺的得分高出该量尺平均值一个标准差时，亦需注意学生状态。 以下是国
10、中与高中样本在五个量尺的得分平均值与标准差：忧郁孤独攻击违纪行为改变自残自杀退缩与 自我批评国中平均值2.262.021.230.251.95样本标准差2.642.881.370.661.90高中平均值2.040.901.230.152.10样本标准差2.661.561.290.572.12由上表数据可知，如果一位国中生在其中一个分量尺的得分上超过该分量尺平均值一个标准差 以上，如：忧郁、孤独分量尺的得分在 5 分以上，或攻击、违纪分量尺上的得分在 5分以 上，或行为改变分量尺的得分在3 分以上，或自残、自杀分量尺的得分在1分以上，或是 退缩与自我批评分量尺之得分高于 4 分，则此位学生的身心状态是处在不良状态，需加以注意。 同理，某位高中生经评估后，若其于忧郁、孤独分量尺上得分高于5 分，或攻击、违纪分 量尺得分高于 5分，或行为改变分量尺得分高于 3 分，或自残、自杀分量尺得分高于 1 分，或是退缩与自我批评分量尺之得分高于5 分，则此位学生的身心状态同样是需要加以注意 的。
自我伤害行为筛选量表
