慢性胰腺炎的诊治进展.ppt

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1、南丰医院科内讲座 朱亚军 2015.03.25 慢性胰腺炎 （ chronic pancreatitis， CP） 是由于各种原因造成的胰腺组织结构和 功能持续性损害，临床主要表现为反复 发作的腹痛，内外分泌功能不全。 鉴于病因复杂，病程迁延，临床表 现多变和早期诊断困难，其治疗效果常 不甚理想，近年来随着医疗科技的迅速 发展，对传统治疗手段的改进，使 CP的 治疗得到了很大的进展。 1.胰腺位置 横卧于第 1 2腰椎前方，前面被后腹 膜所覆盖，固定于腹后壁。 2.胰腺的分部及毗邻 分为头、颈、体、尾四部。 胰头部则被十二指肠包绕，头向后向内伸延形成 一钩状突起，称为钩突。胰颈部短而窄。胰体部

2、 占胰腺大部分，体尾部界限不清，尾部逐渐变窄， 与脾门相邻。胰腺前面有胃、胃结肠韧带和横结 肠及其系膜。 3. 胰腺生理功能 胰腺外分泌 ： 由腺泡细胞和导管管壁细胞产生胰 液， 750 1500m1/d，主要为碳酸氢盐和消化酶。 胰腺内分泌： 来源于胰岛 1.胆道系统疾病 占 40%-60% 2.酒精中毒 仅占 10%-20%。近年来酒精性 CP的 发病率在我国呈上升趋势 。 在西方国家为主要病 因，约占 50%-70% 3.其它 急性胰腺炎、胆囊管解剖变异、十二指肠 梗阻、胰腺外伤、胰管蛔虫症，遗传因素及某些 药物等也可导致 CP。此外自身免疫性疾病 CP病理特征 :是胰腺组织纤维化 按其

3、病理表现分为两类 ：酒精性和梗阻 最近发现 :胰腺星状细胞 (pancreatic stellate cell,PSC)在胰腺纤维化形成中占据重要地位，为今 后慢性胰腺炎的治疗研究进一步拓宽了思路。 患者年龄多在 40岁以上，男多于女。病程 长，数年或数十年不等。 1.腹痛： 常见，占 90左右 ， 多呈间歇性发作， 少数呈持续性，疼痛多位于上腹部，可向背部、 双侧季肋部、前胸、肩胛等处放散 。 常因饮酒、 劳累、饱食诱发 2.恶心、呕吐： 也是常见症状，尤在发作期更为 明显，但呕吐后腹痛不明显缓解 。 3.胰腺外分泌不足的表现： 食欲减退、腹胀、不 耐油腻食物等，大便次数频繁 。脂肪泻是 C

4、P的 一种后期表现 4.胰腺内分泌不足的表现： 10 20患者有 显著糖尿病症状，约 50患者发生隐性糖尿病， 葡萄糖耐量试验结果异常 。 5.体征 ： 上腹可有轻微压痛 ， 少数患者可出 现持续或缓慢加深的梗阻性黄疸，同时可 伴有胆囊肿大，颇似胰头癌 。 少数病人引 起腹水，称胰源性腹水 临床类型 五联征 :上腹痛、胰腺钙化、胰腺假囊 肿、糖尿病和脂肪泻。这是具备诊断本病的主要 征象，是典型病例。许多病例只有其中的一部分。 特殊综合征 :发热、脂肪坏死、上腹压痛、皮 下结节、关节痛和浆膜炎。似乎是周身免疫反 应，少见。 1.假性囊肿 2.脾静脉血栓形成 3.胰原性腹腔、心包腔、胸腔积液 4.

5、消化性溃疡 5.胰腺癌 1、临床表现 上腹痛、脂肪泻、糖尿病、上 腹肿块、腹水、黄疸、消瘦等。 2、 影像检查 （ 1）腹部平片 ： 提供胰腺钙化，见于 30-70 % 的国外文献患者，是本病特征性表现，有肯定 诊断的价值，在我国并不多见。 （ 2）超声扫描的阳性征象： 有人认为，内镜 超声诊断本病是金标准。腹部平片、标准经皮 超声或 CT 漏诊的诊的患者，内镜超声能够诊 断危险小、敏感性高，将代替 ERCP 诊断本病 ERCP 其诊断敏感在 90 % 以上，目前为诊断本病 的最佳方法。 （ 3） CT 的诊断： 与超声类似 （ 4）磁共振胰胆管造影（ MRCP）： 诊断率有 85 % 3、胰

6、腺外分泌功能实验： 本病 80-90 %的 患者下降 （ 1）胰泌素试验 （ 2） Lundh 试餐试验 现渐少用 4.胰腺内分泌功能实验： 胰岛素、胰多肽等 血浆中可呈下降现象 。胆囊收缩素（ CCK ）血 浆浓度可明显上升，间接协助诊断。 5.胰腺穿刺标本检查 在超声引导下取组织 作病理检查，是具有决定性的诊断方法。 6.综合诊断与分类流程如下（ Etemad B, 2001 年） 对可疑患者 ,首先作 CT(或超声 ) 根据实际情况，再考虑 ERCP、内镜超声或 MR 确诊必须根据病理。因为病理是金标准，其他只是推测 一旦慢性胰腺炎诊断成立，应按以下 6 种主要病因分类： (1)中 毒

7、- 代谢性； (2) 非特异性； (3) 自家免疫性； (4) 遗传性； (5) 屡发性或严重急性胰腺炎； (6)阻塞性 胰腺功能、损伤和纤维化的分级 (观察自然病程，运用治疗措施 ) 分非手术疗法和手术疗法 1.饮食疗法 :节制饮食，戒酒，低脂饮食。 2.纠正胰酶不足 ： 采用各种胰酶制剂作替代疗 法，一般口服胰酶 0.6-1.2g，每日 3次。 3.胰酶止痛 ： 口服胰酶对 CP止痛，但未被所有 作者证实。 4.奥曲肽治疗 ：奥曲肽是生长抑素的长效制剂， 具有生长抑素的全部功能。 5.减少胰腺内氧应激 :有研究发现，降低胰 腺内氧应激可改善 CP的疼痛。研究认为，抗氧 化剂是缓解 CP的一

8、种安全有效的治疗措施。 6.有糖尿病者 按糖尿病处理 7.中医中药 辩证施治改善消化功能等 8.内镜治疗 胰管狭窄、结石等，可采用内镜 治疗。技术成功率 80-100%，止痛率达 55-100% 9.外科手术： 适应证为 ：伴有剧烈顽固性疼 痛经内科治疗无效者；胰腺有假性囊肿或结石 者；伴有可手术治疗的胆道病变； CP引起难 以消退的阻塞性黄疸者；不能排除胰腺癌者 两个原则 :引流和切除 三种主要手术方式 ： 引流胰管； 切除病变 的胰腺组织； 切断支配胰腺的感觉神经 。 （ 1）引流手术 ： 适用于梗阻性胰管内高压病例。 大胰管型 ： 主胰管的直径 7mm， 手术引流。 小胰管型： 直径 3

9、mm ，常需作不同范围的胰腺切除。 三种主要引流手术： Daval手术：切除胰尾，作 Roux-en-Y胰尾切端和 空肠端侧吻合，远期效果不佳，现多废弃不用。 Puetow手术和 Gllesby手术：切除胰尾，自胰尾切面 至肠系膜血管的右侧纵向切开胰管，胰腺埋入空肠袢 内，作 Ronx-en-Y胰空肠吻合，并切除脾脏 Parlington和 Rochelle手术： 不需切除胰尾和脾脏， 敞开胰管，作胰管空肠侧侧吻合 。 是首选的术式。 （ 2）胰腺切除手术 适应症： 胰管扩大不明显而胰腺实质有增大或萎 缩，或实质内有钙化点的病例 。 三种术式： 胰腺部分、次全和全切除术 。 主要有以下几种手术

10、方法 ： 胰十二指肠切除术 适应症 ： 胰管细小的 CP，主要病变位于胰头和 钩突部，伴有胆总管和十二指肠梗阻者及疑有胰 头癌者。 手术方式 主要为经典的 Whipple手术、保留幽门 的胰十指肠切除术 (PPPD) 优点 是能有效的控制腹痛症状 、 缓解率可达 80%- 90%， 能解决周围器官的并发症 ， 并能发现和根 治胰腺癌 。 缺点 是手术创伤大 ， 术后并发症发生率较高 （ 5%-15%） ， 远期死亡率较高 （ 20-40%） 。 保留十二指肠的胰头切除术（ DPRHP） 常用的 有 Beger手术和 Frey手术。切除范围为胰腺的 30%- 40% Beger手术： 1972年

11、 Beger最早提出，用于治疗胰头 周围出现并发症的 CP。 Frey手术： 1985年 Frey用胰头部分切除、胰空肠侧 侧吻合术（ Frey手术）治疗 CP。 5年腹痛缓解率达到 85%-95%手术死亡率在 1.8%， 远期死亡率 3.5%。最大优点保留了十二指肠 两种术式均 不适用 于胰头病变严重的患者。 全胰切除： 终末期胰腺炎最后一种手术方式 多 不主张行全胰切除手术。 Farney等报道 24例 CP病 人施行全胰切除术，提取其中存活的胰岛细胞， 注入到门静脉或肾周围囊中，术后肝活检证实有 大量胰岛细胞存活在汇管区内，其远期疗效正在 总结中。 （ 3） 胰腺感觉传入神经的阻断手术

12、胰腺的神经支配主要有： 腹腔神经丛 胰腺交感神经部分； 右腹腔神经节 、 肠系膜上丛 胰头丛； 左腹腔神经节 胰尾 。 胰腺的痛觉纤维位于 交感神经内 ， 去神经治疗为内脏神经切除或神经节切除术 。 适应症 ： 无胰管扩张 、 囊肿及结石者 ， 病变在胰头 胰头丛切除术；在胰体 、 尾部 ， 左内脏神经及腹腔神经节 切除术 。 10.并发症的治疗 （ 1）动脉出血 ： 栓塞治疗（ AE） （ 2）假性囊肿 ： 内镜引流是近年发展损伤小的新方法 （ 3）胰内段胆总管狭窄： 胆总管十二指肠吻合或胆总管 空肠吻合 （ 4）脾静脉梗阻 :门脉高压症者，应先处理门脉高压， 再择期行胰腺手术 （ 5）胰性

13、腹水和胸腔积液 :非手术治疗，无效则手术或 内镜治疗，胰腺内引流较理想。 痛性慢性胰腺炎治疗流程如图所示 持续性疼痛尽管 /需要麻醉性镇痛剂 控制疼痛 戒酒 低脂肪 甘油三脂正常化 避免加剧病情的药物 试用口服胰酶 酸抑制剂 *1 mo ERCP 扩张的胰管 考虑奥曲肽、 腹腔神经丛阻滞 胰腺空肠吻合术 胰管狭窄或结石 考虑内镜治疗 非扩张性胰管 考虑奥曲肽、 腹腔神经丛阻滞 胰腺切除 积极治疗者可缓解症状，但不易根治。晚 期多死于并发症。如衰竭、糖尿病、胆道 化脓性感染等，少数可演变为胰腺癌。 首先做到饮食有节 ， 定时定量 ， 不要暴饮 暴食 ， 不要过度食肥腻的食物 ， 尽量戒除 烟酒 。 注意避免不良的精神刺激 ， 防止过 度紧张 ， 对食欲不振或消化不良者可配合 药膳调理 。 CP治疗方案以控制症状、改善胰腺功能和治疗 并发症为重点，强调个体化治疗的综合治疗。 CP 的疼痛首选无创伤性治疗。大剂量胰酶治疗是 CP 疼痛和脂肪泻治疗的最初选择。保守治疗无效者 应考虑手术，包括胰腺减压 /引流术、胰腺切除术、 内镜治疗以及内镜下神经阻滞或手术切除神经。 进一步研究应着重针对 CP的发病机制，以期获得 更佳的治疗方式，提高患者的生活质量。