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1、临床跌倒与坠床患者的风险评估 与应对处理措施 王国香 一 跌倒的定义 跌倒是指身体的任何部位因失去平衡而意外地 触及地面或其他低于平面的物体。 二 跌倒的危害 1 . 一般损伤，如软组织损伤 2 .严重损伤 骨折 甚至死亡 3 .延长住院日期，增加住院费用 4 . 成为医疗纠纷的隐患 三 跌倒的原因 （一 ）管理的原因 安全监督管理 不到位 护理安全防范 措施不到位 安全管理意识 淡薄 （二）患者自身原因 药物因素 生理因素 疾病因素 人力资源因素 心理因素 物的因素 （三）外在环境危险因素 卫生间缺少辅助设施、地面易 滑倒、照明过暗。 病床设置不合理、人员密集 对是这样 的 啦 ! 肢体功能
2、 障碍 意识障碍 服用药物 缺少照顾 的患者 营养不良， 虚弱头晕 曾有跌倒病 史 年龄超过 65岁 步态不稳 睡眠障碍 贫血或姿 势性低血 压 四 跌倒的高危人群 五 Morse 跌倒量表 Morse 评 估 表 跌倒史 /视觉障碍 无 =0 有 =25 多于一个医学诊断 无 =0 有 =15 步行需要辅助 无 /卧床休息 /护士协助 /轮椅 / 平车 =0 拐杖 /助行器 /手杖 =15 假肢 =30 使用降糖药、降压药、镇静药物等 无 =0 有 =25 步态 正常 /卧床休息 /轮椅 =0虚弱乏力 /65 岁 /体位性低血压 =10不稳 =20 精神状态 有自主行为能力 =0 无自控能力
3、 =15 五 Morse 跌倒量表说明 此量表由美国宾西法尼亚大学 Morse教授于 1989年研制 ,并在多个 国家及地区医院使用。该量表是一个专门用于预测跌倒可能性的量表 , 量表由 6个条目组成 ,包括跌倒史 (无 =0分 ,有 =25分 )、超过 1个医学 诊断 (无 =0分 ,有 =15分 )、行走辅助 (卧床休息、由护士照顾活动或 不需要使用 =0分 ,使用拐杖 /手杖 /助行器 =15分 ,假肢 =30分 )、使 用降糖药、降压药、镇静药 (无 =0分 ,有 =25分 )、步态 (正常 /卧床 休息 /轮椅 =0分 , 虚弱乏力 =10分 ,不稳 =20分 )、精神状态 (有自主
4、 行为能力 =0分 ,无自控能力 =15分 )。总分 130分 ,评分 45分确定 为跌倒高风险 ,25 40分为中度风险 ,25分为低风险 ,得分越高表 示跌倒风险越大。评估在中度危险（含中度）以上进入预防状态，采 取适宜的跌倒预防措施。 高度危险者提示病人处于易受伤危险中， 应采取相应的防护措施并 24小时内上报护理部。 评估频率：首次评估由责任护士在患者入院 2小时内完成，遇抢救等 情况可在 6小时内完成；首次评估无危险者无需继续填写此表，但病 情发生变化时应随时评估；存在危险者每周至少评估 1次；患者转科 室时需移交新病房继续评估；出院当天评估 1次。 五 Morse 跌倒量表说明 M
5、orse 跌倒评估量表的使用有助于临床辨 别跌倒高风险患者 ,启动防跌倒干预措施 ,为 护士防跌倒工作提供依据。若不能正确使用 , 将失去评估的真正价值 ,评分过高使未达到跌 倒高风险的患者评估为高风险 ,增加了护士的 工作量；评分过低又可能使存在跌倒高风险 的患者得不到及时干预 ,增加跌倒的发生率。 五 Morse 跌倒量表说明 步态评估是通过观察患者行走的步态来评估平衡及活 动能力。步态评估不准确可能主要的原因是护士对步态评估 的概念混淆 ,理解有误 ,如最常见的是将虚弱乏力和功能障碍、 残疾评判错误 ,双下肢虚弱乏力的患者并不一定出现肌力及 功能下降 ,而可能因年老、疾病或卧床时间长久未
6、下地行走 等原因影响体能感觉到双下肢力量不足。而功能障碍或残疾 是因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或双侧肢 体运动感觉功能下降或残疾。部分护士认为虚弱乏力也可能 存在功能障碍 ,功能障碍的患者一定会出现虚弱乏力 ,不能正 确理解两者之间的差别。另将评估时正在卧床休息的可下床 活动的患者评 0 分 ,并未真实观察到患者的步态。 六 住院病人跌倒的防范管理 1 全面评估 认真筛查高危跌倒患者。 （ 1） 对每一位患者入院时均须由分管护士进行跌倒 /坠床 风险评估。全面评估包括：年龄、神志、跌倒史及次数、 既往病史、药物使用情况、体格检查、平衡及自理能力等 情况进行评估； （ 2）对在住院
7、患者应适时进行再评估，根据其病情的进展 及药物的使用情况， 及时重新评估。及时发现高危对象， 采取适合个体的干预措施，以防止患者自身内在因素而引 起跌倒。 六 住院病人跌倒的防范管理 2 加强防范意识的教育 加强患者及家属宣教，合理指定 “告知”制度。 在进一步完善各项护理制度同时，加强对 住院患者的宣教。 对于有跌倒 /坠床病史，心脏疾病，糖 尿病等患者在加强专科护理知识宣教外，渗透相关因疾病 而可能导致跌倒，坠床等预防措施的知识。嘱咐患者要穿 合体的衣裤，在走动时最好穿合脚、防滑的平底鞋，特别 是体位改变时要防跌倒，做事动作宜慢，如如厕后上下床， 低头弯腰等不宜过快，避免猛回头和急转身的动
8、作，走动 前要先站稳，如需下床或入 厕一定有人陪伴。 六 住院病人跌倒的防范管理 3 重点防护高危患者 对神志不清、烦躁、偏瘫、 年老体弱、 65岁以上、端坐位及半坐位等患者安 置床栏，必要时加约束带，在床边有防摔跌的醒 目标志。患者因疾病而致肌体无力，身体移动取 物品时容易失去平衡，应将患者常用物品放在方 便拿取处，防止患者取物时摔倒。呼叫器放在患 者手边，出现异常时及时告知医护人员。护理人 员应加强巡视，随时对威胁患者不安全因素保持 警觉，并及时给予妥善处理。 六 住院病人跌倒的防范管理 4 重点时间做好主动护理 护理人员应定时巡视病 房 ， 主动做好基础护理和生活护理 ， 及时解决患 者
9、的各种问题 ， 及时回应患者的呼叫 。 清晨及傍 晚 、 夜间是患者坠床最危险时段 ， 护理人员因有 的放矢重点巡视 ， 杜绝坠床发生 ， 同时告知家属 加强陪护及看护 ， 协助护士共同完成患者的生活 自理需要 。 六 住院病人跌倒的防范管理 5 保证安全的就医环境 （ 1）保持病区的 地面 清洁干燥。 拖地板应避开患者的活动高峰期，并用干拖把及时擦干积 水和油垢。在醒目位置放置“ 小心滑倒 ”警示牌。（ 2） 保持 人行通道 畅通，医疗仪器如心电监护仪、氧气筒、吸 引器摆放在指定位置，医疗仪器的电线卷放有序。（ 3） 保持足够的 照明 ，病区要光线充足，厕所、走廊灯光不能 太暗，转角位置必须
10、亮照明等，并要定时检查，发现问题 及时维修。（ 4）其他安全检查：为患者选用 高度合适的 床和椅子，床有床栏 ，使用起垫床时充气不能太足，改善 硬件设施，凳子要有靠背，床脚轮要有良好的制动功能， 厕所内设有呼叫铃，浴室内安置扶手。 八 坠床与跌倒报告制度 1.护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者 是否存在跌倒（坠床）的危险，填写“患者跌倒 （坠床）评估、防范记录表 ” 。 2.对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范措 施，做好交接班。 3.及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒 （坠床）的重要意义，并积极配合。 4.加强巡视，随时了解患者情况并做好相关记录， 根据情况适当安排家属陪护
11、。 5.如果患者发生跌倒（坠床），应按照如下内容进 行： （ 1）本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施， 避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至 最低。 （ 2）值班护士要立即向护士长汇报。科室按照规定 填写患者跌倒（坠床）报告表，在 24小时内电话 报告护理部， 48小时内上交书面报告。 （ 3）护士长要组织科室人员认真讨论，在“报告表” 上填写改进措施，并落实整改。 八 坠床与跌倒报告制度 八 坠床与跌倒报告制度 6.患者转科时“患者跌倒 /坠床评估、防范记录表 ” 交接到新科室继续记录。 7.发生患者跌倒（坠床）的科室有意隐瞒不报，事 后发现将按照情节轻重给予严肃处理，并纳入科
12、室绩效考核。 8.护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不 断改进护理工作。 九 跌倒 /坠床的应急预案 不要轻易搬动 简单评估后再进行进 一步处理 原则 九 跌倒 /坠床的应急预案 1 护士立即奔赴现场，嘱患者制动，同 时通知医生。 2 对病人的情况作出初步判断，如测血 压、心率、呼吸、判断病人的意识等 3 协助医生进行检查，如病情允许将病 人移到抢救室或病床上。 九 跌倒 /坠床的应急预案 4 病情危重时，准备要抢救药品和物品 ，配合医生抢救 5 观察病人病情变化，记录跌倒 /坠床 的经过和抢救过程，认真交班 6 向病人了解跌倒 /坠床时的情景，帮 助病人分析原因，向病人做宣教指导 ，提高病人的自我防范意识 7 及时向护士长、科主任汇报 十 跌倒 /坠床处理程序 发生坠床 /跌倒时 护士立即赶到现 场，嘱病人制动 通知医生 查看受 伤情况 判断病情 采取急救措施 上报护士长、科主任 护士长根据情 况逐级上报 嗯，记住了！ 谢 谢！
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