中医病历书写规范.ppt

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1、Zhejiang Provincial Hospital of TCM 胡秋未 中医病历书写规范 病历： 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片 (病理报告 )等资料的总和，包括 门（急）诊病历和住院病历。 中医病历书写： 是指医务人员通过望、闻、问、切诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为。 一、病历与病历书写的定义 客观 真实 准确 病历书写的原则 完整 及时 规范 患者 是健康档案，涉及健康情况、民事权利、 个人隐私。 医方 反映 医 院管理能力、医疗水平、医疗作风 体现医务人员 工作责任心

2、、 文字表达能 力、技术水平。 诊 疗 是医务人员共同参与正确诊断和决定治疗 方案的依据。 教学 病历反映某个病例的全貌，是极具生动性 的教材。 病历的作用 科研 通过对临床资料周而复始的研究，促进临 床医学的发展。 管理 统计医疗质量和数量为上级行政管理及医 院制定政策、决策的提供依据； 保险 基本医疗保险、商业保险公司计算费用的 依据。 法律 是原始证据；鉴定伤残程度的依据；出 生 死亡的记录决定公民民事权利；判断行为 能力；司法、劳动力的鉴定。 病历的作用 浙江省中医住院病历 质量检查评分表 2014版 1、伪造、篡改病历的主要内容； 2、主要诊断错误（如部位、疾病名称），无修正； 3、

3、严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）； 4、临床病历资料、重要的辅助检查报告，缺失或误 归入； 5、缺失知情同意书，或知情同意书无患者或其合法 代理人签字。包括： 输血 /血液制品知情同意书 手术、麻醉、特殊诊疗操作知情同意书 术中改变手术方案的知情同意书 化疗或放疗知情同意书 各类病情谈话告知书（如入院 72小时谈话、术 后谈话等） 病危（重）通知书 浙江省住院病历单项否决项目 6、未按规定时限完成书写项目之一者： 入院记录未在 24小时内完成 首次病程录未在 8小时内完成 手术记录未 24小时内完成 抢救记录未在抢救结束 6小时内完成 死亡病例讨论未在一周内完成 7、围手术期医疗文书缺失

4、以下之一者： 缺术前小结、重大疑难手术讨论记录、手术审批记录 缺麻醉术前访视单、麻醉记录单、手术记录、术后病程记录 缺手术安全核查记录或手术风险评估记录 8、病历书写资质； 浙江省住院病历单项否决项目 病历首页 1.医院和患者的基本信息填写完整、 正确。 2.入院的途径、时间、科别等填写 完整、正确。 3.诊断正确、完整、规范，编码符 合要求。 4.药物过敏、血型等信息填写完整、 正确。 5.手术及操作填写完整、编码符合 要求。 6.离院方式及昏迷时间填写完整、 正确。 7.省五项填写完整。 8.其他：首页填写符合基本要求， 其余项目填写完整。 1.患者基本信息错误（姓名、性别、 身份证号码等

5、）单项否决； 其余信息 不正确或不完整扣 0.5分 /处； 2.不完整、不正确扣 0.5分 /处； 3.首页主 诊断 填写错误扣 2分，其他诊 断填写不完整、编码不符合要求扣 1分 /处，入院病情未填写扣 0.5分 /处； 4.药物过敏、血型填写错误扣 1分 /处， 其余信息错误扣 0.5分； 5.主 手术 /操作 错误扣 2分，手术或操 作填写不完整、编码不符合要求扣 1分 /处，其余项目不符合扣 0.5分 /处； 6.不完整、错误扣 0.5分 /处； 7.不完整、错误扣 1分 /处； 8.项目填写不符合基本要求扣 1分，填 写不完整酌扣 0.5 1分。 检查要求 评分说明 入院记录 书写时

6、限 入院记录于患者入 院 24小时内完成。 未在 24小时内完 成单项否决。 入院记录 一般项目 书写规范，要求填写 齐全、准确。 有缺项或不准确， 扣 0.5分 /项。 入院记录 主 诉 简明扼要，能导出第一诊断； 原则不用诊断名称（病理确诊、 再入院除外）。 在病史中发现有主要症状未 写或不能导出第一诊断，扣 1 分；持续时间不准确扣 0.5分， 无近况描述扣 0.5分。 入院记录 现 病 史 1.发病情况。 2.主要 症状特点 及其发展变化情 况，有鉴别诊断意义的资料和伴 随症状。 3.发病以来诊治具体经过及结果， 如手术名称、用药情况等。 4.结合中医问诊要求记录发病以 来一般情况（饮

7、食、精神、睡眠、 大小便等）。 5.记录与本次疾病虽无紧密关系、 仍需治疗的其他疾病情况。 1.发病的时间、地点、起病缓急，可 能的原因不清楚，扣 0.5分 /次。 2.按发生的先后顺序描述主要症状的 部位、性质、持续时间、程度以 及演变与伴随症状；缺扣 0.5分 /处。 3.记录入院前，接受检查、治疗的详 细经过及效果，缺扣 0.5分 /项。 4.一般情况，缺扣 0.5分 /处。 5.如有其他需治的疾病未记录扣 0.5分 /项。 胸痛 咯血 意外事件 情绪因素 高血压 糖尿病 入院记录 既往史 1.既往一般健康情况，心脑 血管、肺、肝、肾、内分泌 系统重要的疾病史；食物、 药物过敏史。 2.

8、手术、外伤史，传染病史， 输血史，预防接种史。 1.重要脏器疾病史缺扣 0.5分 / 器官；缺食物、药物过敏史， 扣 2分，与首页不一致扣 1分。 2.其他史缺扣 0.5分 /项。 入院记录 个人、婚育、月经、家族史 1.个人史：出生地及长期居留地， 生活习惯及嗜好，职业与工作条件， 毒物、粉尘、放射性物质接触史， 冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结 婚年龄、配偶及子女健康状况；女 性患者记录初潮年龄、行经期天数、 间隔天数、末次月经时间（或闭经 年龄），月经量、痛经及生育等情 况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康 状况，有无遗传倾向疾病。 1.个人史缺扣 1分，记录不规 范扣 0.

9、5分。 2.婚育（足月产次数早产次 数流产次数现在子女数 ） 史或月经史缺扣 1分，记录不 规范扣 0.5分 /处。 3. 家族史缺或未描述父母情 况扣 1分，不规范扣 0.5分 /项。 1-0-0-1 入院记录 体格检查 1.体检表项目填写完整、准确、 规范。 2.记录专科检查情况，包括与需 鉴别诊断有关的体检内容。 1.记录体检结果与患者实际情况不 符，扣 1分 /项，缺项扣 0.5分 /项； 肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区 域淋巴结，扣 1分；体表、腹内肿 块、肿大肝脾应图示，缺扣 0.5分。 2.专科检查不全、不准确，或缺应 有的鉴别诊断体征扣 0.5分 /处。 入院记录 辅助检查 记

10、录入院前所作的与本次疾病 相关的主要检查及其结果，如 系在其他医疗机构所作检查， 应当写明该机构名称、检查时 间及编号。 未记录辅助检查与结果，扣 0.5分 /项；其他医疗机构检查 记录不规范扣 0.5分 /项。 入院记录 四诊摘要及辨证分析 1、望、闻、问、切所得资料的总 和，按主、次症顺序描写。 2、根据四诊资料进行病因病机分 析，确定中医病名和证型。 1、四诊摘要缺扣 2分，内容不全 扣 0.5分 /项。 2、辨证分析无或不正确扣 2分， 病机分析不全面扣 1分。 四诊摘要及辨证分析 入院记录 诊 断 1.诊断书写准确，初步诊断合 理、全面，主要诊断明确。 2.修正、补充诊断，在病程录

11、中有相应诊断依据的记录。 3.中医病历应有中、西医双重 诊断。 1.主要诊断错误（如部位、疾病 名称）单项否决； 其他诊断不规 范或排序有缺陷扣 1分 /项；使用 不通用的中文与英文简称，扣 1 分 /处。 2.修正、补充诊断不规范或病程 录中无相应依据记录，扣 1分 /项。 3.病历中涉及的诊断，无中医诊 断，扣 1分 /处。 示范病历 再次或多次入院记录 指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记 录。书写要求及内容基本同入院记录，但应注明本次为第 n次 住院。 （ 1）主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续 时间 （ 2）现病史中要求首先对本次住院前历次的住院诊疗经

12、过进 行小结，然后再写本次入院的现病史。 （ 3）既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等， 如无新的内容补充，可注明 参阅前次病历 。 同病半年内 24小时入出院记录 患者入院不足 24小时出院的，可以书写 24小时 内入出院记录。内容包括姓名、性别、年龄、职 业、入院时间、出院时间、入院诊断、出院诊断、 主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医 嘱、医师签名等。 对已书写了入院记录等的病历，应按出院记 录格式、要求书写，继接在入院记录或病程记录 后。应当于患者出院后 24小时内完成。 首程是否需 要？ 24小时内入院、死亡记录 患者入院不足 24小时即死亡的，可以书写 24小时内

13、入院死亡记录。内容包括姓名、性别、年龄、职业、入 院时间、死亡时间、入院诊断、死亡诊断、主诉、入院 情况、诊疗经过（抢救经过）、死亡诊断、医师签名等。 对已书写了入院记录等的病历，仍按死亡记录格式、 要求书写，继接在入院记录或病程记录后。应当于患者 死亡后 24小时内完成 。 病程记录 首次病程记录 1.首次病程记录于患者入院 8小时 内由经治或值班执业医师书写。 2.病例特点：对病史、体格检查和 辅助检查进行全面分析、归纳写出 本病例特点。 3.中医辨病辨证依据及鉴别诊断： 记录四诊、辨证分析、类证鉴别。 4.拟诊讨论： 根据病例特点，分 析诊断依据作出初步诊断。如诊断 不明应写 鉴别诊断

14、分析。 5.诊疗计划中提出具体的检查及治 疗措施安排及 中医调护 。 1.未在 8小时内完成或由非执业医 师书写单项否决。执业中医师未书 写中医病历单项否决。 2.病史未归纳出特点与依据不充分 各扣 1分。完全拷贝入院记录现病 史内容的，扣 2分。 3.中医四诊、辨证分析、病位病性、 类证鉴别，缺一项扣 1分。 4.需写鉴别诊断，如缺扣 1分，如 不全面扣 0.5分。 5. 中（治则方药及中医调护）、 西医诊疗计划不全、检查或治疗措 施不具体，扣 0.5分 /处。 治则方 药一致 病程记录 日常病程记录 1. 诊疗过程符合医疗原则和规范， 诊疗方案调整及时、合理。 2.患者症状、体征、病情改变

15、应记 录及分析其原因，有针对性观察并 记录所采取的处理措施和效果。 3.按规定书写病程记录，入院、术 后或转科后至少要连记 3天，病危 随时记至少每天 1次，病重至少每 2 天记 1次，病情稳定至少每 3天 1次。 病情变化及时记录。病危（重）应 及时通知家属。 1. 严重违反诊疗规范和用药原则 （包括剂量）单项否决； 过程欠 合理，调整欠及时的酌扣 2 5分。 2. 日常查房内容不按规范要求记 录或太简单扣 1分 /处。 3. 未按规定常规记录病程扣 2分 / 处；病情变化、新的阳性发现须有 处理记录，如缺扣 2分 /处；病情危 重者记录 不及时扣 3分； 医护记录 不一致者扣 2分。 四诊

16、 变化 病程记录 日常病程记录 4.重要化验、特殊检查、病理检 查等的结果要有记录和分析其临 床意义，有处理措施、效果观察。 5.记录所采取的重要诊疗措施与 重要医嘱更改的理由、注意事项 及效果。 6.交接班记录、转科记录、阶段 小结应在规定时间内完成。交 （接）班记录、转科记录可代替 阶段小结。 4. 重要辅助检查报告结果有异常、 无记录与分析扣 1分 /项。 5. 采取重要诊疗措施、更改重要医 嘱无记录分别扣 2分 /处。用抗生素 前有样必采，送培养，不符扣 1分； 无使用或更改抗生素理由扣 2分，应 用不规范扣 1分；手术预防应用抗生 素不规范扣 2分。 6. 缺交接班记录、转科记录、阶

17、段 小结各扣 2分 /处。接班（科）记录 未在接班（科） 24小时内完成 1分 / 处。 病程记录 日常病程记录 7.抢救记录应在抢救结束后 6小 时内完成。抢救记录应书写记录 时间、病情变化情况、抢救时间 （具体到分）及措施，参加抢救 医务人员姓名及职称。抢救记录 内容与开具的抢救医嘱相一致。 8.出院前应有上级医师同意出院 的病程记录。 7.抢救记录未在抢救结束 6小时内完 成单项否决； 内容不规范扣 0.5分 / 处。 8.出院无上级医师（主任、副主任、 主治）同意与意见扣 1分。 9.中医治疗未记录四诊（主要指舌 脉像）、辨证、治则方药或中医疗 法，扣 1.5分 /次或 0.5分 /项

18、； 理法 方药不一致 扣 5分 /处。中成药未辨 病辨证使用扣 1分 /处。 单项 否决 病程记录 上级医师查房记录 1.主治医师首次查房记录于患 者入院 48小时内完成，记录对 病史、查体有无补充、初步诊 断、诊疗计划。日常查房记录 间隔时间视病情和诊疗情况确 定，每周至少有 2次查房记录 （每周 1次） 2.每周至少 1次副高以上医师 （或医疗组长）查房记录，对 危重、疑难患者、抢救患者必 须查房，应记录病情分析及具 体诊疗意见。 1.主治医师首次查房记录未在 48小时内完成单项否决； 对危 重、疑难患者、抢救患者查房 不及时扣 2分；每周查房记录少 于 2次 （中医病历为每周 1次） 扣

19、 2分 /次；查房记录内容太简 扣 1分；上级医师查房未签名扣 1分（下同）。 2.缺副高以上医师（或医疗组 长）查房记录单项否决 ；内容 不具体或不规范扣 1分 /处。 病程记录 上级医师查房记录 3.疑难病例由副高以上医师 （或医疗组长）及时组织讨 论，记录内容包括讨论日期、 主持人、参加人员姓名及专 业技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见等。 3.疑难病例讨论记录不规范扣 1分，无主持人小结扣 0.5分。 4.首次中医主治（主任）医师 查房记录缺理法方药分析扣 5 分。 5.危重、疑难、抢救患者实施 中医治疗的，未记录理法方药 扣 2分。 单项 否决 病程记录 有创诊疗操作记录 1.

20、各种重要有创诊断治疗措施 应有 知情同意书 。 2.操作结束即刻书写记录，内 容包括操作名称、时间、步骤、 结果及患者一般情况，有无不 良反应，术后注意事项及时向 患者言明，操作医师签字。 3.操作后回病房应有相关医嘱 的记录。 1.缺知情同意书单项否决； 重复 做同一操作，应在病程中告知记 录（可免填知情同意书），无记 录扣 1分。 2.有创诊疗操作记录缺扣 2分 /处。 记录不规范扣 0.5分 /处，无操作 医师签名扣 1分。 3.操作后医嘱记录不全扣 1分 /处。 病程记录 围手术期相关记录 1.术前需有主刀医师查房记录（急 诊手术除外）。 2.术前讨论记录内容包括手术指征、 方案、可能

21、出现的意外及防范措施、 注明参加讨论者的姓名及职称、讨 论意见及主持人小结等。 3.术前小结 内容包括简要病情、术 前诊断、手术指征、拟施手术名称、 麻醉方式、注意事项等。 4.手术知情同意书应由患方签署具 体意见并医患双方签字；内置物术 前谈话中应记明可能选择的类型。 1.缺主刀医师查房扣 2分。 2.按制度应组织术前讨论而无相应 记录或需行手术审批未审批的单项 否决； 讨论记录缺主持人小结意见 扣 1分，记录不规范扣 0.5分。 3.缺术前小结单项否决（到急诊即 手术的除外）， 记录不规范扣 0.5 分。 4.缺手术知情同意书单项否决，无 患方签字视作缺失（下同）； 缺内 置物谈话扣 2分

22、，记录不规范扣 0.5 分 /处。 从急诊室 直接进入 手术可省 病程记录 围手术期相关记录 5.麻醉术前访视记录、麻醉知情同 意书、麻醉记录、麻醉术后访视记 录、手术清点记录内容完整、规范。 手术安全核查表、手术风险评估表 内容完整，手术、麻醉医师和巡回 护士三方核对并签字。 6.手术记录由术者书写，第一助手 书写时，应有手术者签名。应在术 后 24小时内完成，病情危重者术后 即刻完成。内容包括一般项目、手 术日期、术前诊断、术后诊断、手 术名称、手术者及助手姓名、麻醉 方法、手术一般情况、手术经过、 术中发现（含冰冻病理结果）及处 理、切下标本处理等。 5.缺失其中任一项记录单项否决； 记

23、录缺项或不规范，扣 1分 /处；手 术安全核查记录、手术风险评估表 内容或三方签字不完整，扣 1分 /处。 6.缺手术记录、未在 24小时内完成、 非主刀或一助书写单项否决； 一助 书写的无主刀医师签字扣 2分（外 院医师主刀除外），记录内容缺项 扣 0.5分 /处；内置物使用未记录扣 2分；术中用药（麻醉用药以外的 药品）、输血未记录扣 1分 /处；记 录错误扣 0.5分 /处。 病程记录 围手术期相关记录 7.术中改变预定术式，须有术中谈 话告知记录。 8.术后首次病程录 于术后及时完成、 内容符合规范（术中所见、患者的 生命体征、术后处理与注意点；术 后谈话由患方、主刀或一助医师签 名）

24、。术后首次病程录可与术后谈 话合并书写。 9.术后诊疗措施合理，并发症处理 及时，记录完善；主刀医师术后 48 小时内完成查房（院外专家主刀可 由一助代替）； 10.符合围手术期抗菌药物应用原 则，依据充分，记录完整，给药方 法及用药时间正确。 7.术中改变预定手术方案未履行知 情同意单项否决； 内容评分同前。 8.缺术后首次病程录或术后谈话记 录单项否决； 缺术中情况、术后生 命体征、术后处理和注意事项，扣 1分 /处。 9.术后诊疗措施不合理、并发症发 现和处理不及时酌扣 1 2分；缺主 刀医师术后查房扣 2分，记录不规 范扣 0.5分 /处。 10.围手术期抗菌药物应用不合理 酌扣 0.

25、5 2分。 病程记录 出院（死亡）记录 1.于患者出院（死亡） 24小时内完 成，记录内容包括：主诉、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、出院情 况、出院（死亡）诊断、出院医嘱 及注意事项。死亡记录内容除上述 要求外，应记录病情演变、抢救经 过、死亡原因、死亡时间具体到分。 2.死亡病例讨论记录在患者死亡 1 周内完成，内容包括讨论日期、主 持人及参加人员姓名、专业技术职 务、具体讨论意见及主持人小结意 见、记录者的签字等。 1.出院（死亡）记录未在 24小时 内完成单项否决； 内容不全面酌 扣 0.5 1分 /项； 出院药物医嘱 不具体或注意事项无针对性扣 1 分 ；死亡记录中无死亡原因和时 间

26、，扣 2分。 未记录中医康复指 导扣 1分。 2.死亡病例讨论未在 1周内完成 单项否决； 记录内容不规范扣 1 分。 病程记录 输血、血制品使用 1.输血或使用血液制品有知情 同意书，手术患者在术前完成。 2.输血必须有输血前化验检查 （ 急诊术前留标本供术后补 查 ）。 输血或使用血液制品 24 小时内，病程中应有记录，内 容包括使用指征、血液制品种 类及量、有无不良反应等。 3.输血或使用血液制品后应有 效果评价。 1.缺知情同意书单项否决； 内 容有缺陷扣 0.5分 /处。 2.无输血前化验检查单项否决； 24小时内未记录输血情况及不 良反应情况扣 1分，余酌扣 0.5 1分。 3.缺

27、效果评价的扣 1分。 病程记录 知情同意书 1.非患者本人签署的医疗文书， 须由患者签署授权委托书，患 者不具备完全民事行为能力时， 应当由其法定代理人签字并要 注明与患者的关系。 2.非手术患者 72h内知情告知记 录及时，内容符合规范。由于 诊断未明、基础疾病等原因入 院后手术准备时间超过 5天，须 行知情告知记录。 1.非患者或法定代理人签署医疗 文书，缺授权委托书的单项否决， 授权书重大缺陷而无效的，视为 缺失；授权书不规范酌扣 0.5 2 分。 2.缺知情告知记录单项否决； 记 录不规范或 缺陷 ，扣 0.5分 /处。 病程记录 知情同意书 3.知情谈话包括特殊检查、特殊治 疗、体质

28、异常可能有的诊疗措施风 险。特殊检查、特殊治疗、手术等 的告知书中要有医疗替代方案（说 明主要缺点，利于知情选择）。入 院后诊断治疗与病情有重大变化， 应有相关知情告知的记录，病危 （重）者要及时发病危（重）通知， 要有患方的签字及时间。 4.自动出院、选择或放弃抢救措施 应有患者或代理人签署意见并签字， 患方拒绝签字的要说明原因。 3.缺相应的知情同意书、无病危 （重）通知单项否决； 特殊检查、 特殊治疗、手术等知情同意书缺 医疗替代方案和说明扣 2分；未 有选择性说明扣 1分；上述知情 同意内容有缺陷扣 0.5分 /处。 4.缺知情同意单项否决； 内容有 缺陷扣 0.5分 /处，患方拒绝签

29、字 未说明原因扣 1分 /处。 病程记录 会诊记录 1.普通会诊应当由会诊医师在会诊 申请发出后 48小时内完成，急会诊， 会诊医师应在会诊申请发出后 10分 钟内到达。 2.申请会诊记录简要载明患者病情 及诊疗情况、申请会诊的理由 和目的， 申请会诊医师签字 等。 3.会诊记录内容包括会诊意见、会 诊医师所在的科别、会诊时间及会 诊医师签字，外院医师会诊应注明 医疗机构名称等。 4.病程记录中要记录会诊意见执行 情况。 1.急会诊 1次未按时扣 2分，普通 会诊未按时完成 1次扣 1分。 2.会诊单不规范或缺项，扣 0.5 分 /处。 3.会诊记录内容不规范或缺项， 扣 0.5分 /处；院外

30、会诊记录不符 合规定扣 0.5分 /处。 4.病程记录中未记录会诊意见执 行情况，扣 1分 /次。 住院期间辅助检查 1.住院 48小时以上，有血、尿常 规化验结果； 2.手术病例术前完成常规检查 （血常规、尿常规、血型、肝功 能、肾功能、凝血功能、心电图、 胸片、腹部超声等，微创、专科 手术等可视病情而定）。 3.检查报告单、化验单等完整无 遗漏，整齐规范，结果有标记。 1.各辅助检查单不规范，缺血 或尿常规扣 1分 /项。 2.一般检查，有医嘱缺报告单 且病程录中无说明，扣 1分 /次。 3.对诊断与治疗有重要价值的 检查（ CT、 MRI、内镜、活检病 理等）报告缺失单项否决 。 检查单

31、与医 嘱一致 医嘱单 1.医嘱内容应当清楚、完整、 规范，禁止有非医嘱内容。 2.每项医嘱应有明确的开具或 停止时间，并有医师签名。 （使用工号密码管理的医嘱系 统无需手工签名。） 1.书写不清不能辨明内容，或 出现非医嘱内容的扣 1分。 2.医嘱单记录不规范，扣 0.5 分 /处；补记医嘱未予说明的 扣 1分 /次。 书写基本要求 1.病历资料完整，记录内容应 客观准确不相互矛盾，合理复 制病历内容。 2.非执业医师书写的病历应有 执业医师审核签字；下级医师 书写的上级医师查房记录应有 查房医师审核签字。 1.临床病历资料缺失或误归入 单项否决；复制病历内容出现 严重错误的单项否决 ；不当复

32、 制酌扣 1-3分。 2.非执业医师书写的病历无执 业医师审核签字单项否决； 其 他情况未签字或签字不符合要 求扣 0.5分 /处，最高扣 2分。 （电子病历系统符合电子签名 管理要求的无需手工签字） 书写基本要求 3.病历修正应该用双划线划去，在 其旁修正与补充，有修正人签名和 时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去 除原有字迹。 4.打印病历字迹清晰，手工书写的 内容应字迹清楚，病历排序正确， 页码标示准确，相关人员亲笔签字、 可辨。 5.已书写成文的记录不得异时重抄、 重新打印。确要重抄、重新打印的 要保留原始记录附在本页后。 3.修正不符合要求扣 0.5分 /处， 粘贴、涂改扣 1分 /处。 4.打印病历字迹不清扣 1分 /页， 手书字迹潦草视酌扣 1 2分， 页码标示全缺扣 1分，病历排序 不正确扣 1分。 5.伪造、篡改病历主要内容的 单项否决。 1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。 2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执 行。 3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。 4.总分为 100分，按检查要求与评分说明分别评。 5. 再入院、入院不足 24小时出院或死亡记录按“规范” 要求另行评分。 6.单项否决指标计分时扣 10分，不累积扣分。 7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。 8.评分 90分以下为乙级病历， 80分以下为丙级病历。 项目分值 谢谢！