儿科急诊医疗质量安全管理与持续改进方案

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1、丿儿科急诊jzhn）医疗质量平安（ping an）管理（gu曽nH）与持改良(gailiang)方 案(fang an)儿科急诊医疗质量平安管理与持续改良方案儿科急诊医疗质量平安管理与持续改良方案检查标准 1：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备 设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。考核方法改良措施：1急诊专业设小儿急诊内科、小儿急诊外科专业，满足工作需要。2专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的 2%，监护床 位大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的 1%设置，副高以上人员 2名的标准。3根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病

2、人的需 要。4每月季度召开质量管理与持续改良工作会议，对存在的问题及 时分析、总结、讲评、改良并备案。检查标准 2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救 工作由主治医师以上含主治医师主持或指导，不断提高急危重症患者抢救 成功率。考核方法：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢 救工作记录，查看标准执行情况。改良措施：1坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；2值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上 含主治医师主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告 知制度的落实。检查标准 3：急救设备、药品处于备用状态，急诊

3、医护人员能够熟练、正 确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。考核方法：实地查看急救设备是否认位放置；查看急救设备、药品的交接 班记录；查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘 的使用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；查看医护 人员技能培训方案和记录；查看质控小组抽查情况记录。改良措施：1急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录 交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预 案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。2医用抢救车满足需要，车内抢救药品、气管插管、喉镜等，完好率 100%3每季度

4、组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用 各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。检查标准 4：加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和 会诊制度的落实，急诊效劳及时、平安、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建 立急诊“绿色通道，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种 危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等急诊效劳流程与标准，保障患者获得 连贯医疗效劳。考核方法：检查急诊质量全程监控与管理文件；定期抽查急诊抢救 5 分钟 内抢救措施到位情况；查看重点病种危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等 急诊效劳流程与标准文件的建立情况，查看质控小组

5、抽查情况记录。改良措施：1按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒 目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。2加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的 落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控 小组定期检查执行情况。3急诊科每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须 及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率80%。4建立危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等急诊效劳流程与标准，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间W72小时、院内急会诊到位时间W10分钟的各

6、项质量指标5急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊，会诊、 留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实标准。检查标准 5：加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。考核方法：质控小组定期抽查留观病历，对留观登记本定期进行抽查、统 计，到达急诊留观时间平均不超过72小时的标准，查看质控小组抽查情况记 录。改良措施：1严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医师完成， 病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每24小时不少于2次，急、危、重 症随时记录；24小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病 程记录、有详细的

7、会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观 72 小时应有病情 小结；病人离开时应记录去向；每月组织死亡病例讨论。质控标准 6：急诊抢救医疗文书书写标准、及时、完整。考核方法：质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否标准、及时、完 整进行抽查，并记录抽查情况。改良措施：1经常性开展急诊抢救医疗文书书写的标准性、及时性、完整性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并 按要求书写门（急）诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检查，并及时请 上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急 救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊

8、医师 负责组织就地抢救；凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医 师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科 不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。2及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必 要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。3急诊门诊处方严格按照标准书写：每张处方不能多于 5种药品包 括液体。质控标准 7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家 属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐 私权、选择权等权利。考核方法与改良措施：1加强急诊医护人员医患沟通制度的

9、学习和落实，提高沟通质量。2“知情同意的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预 期的效果、潜在的不适和风险等信息，有医患双方签字。3在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其 他高危治疗和操作前，应履行告知义务。4要告知患者他们的情况、治疗方案、治疗效果潜在的好处和缺 点，恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。扩展阅读：急诊科医疗质量平安管理与持续改良方案急诊科医疗质量平安管理与持续改良方案检查标准 1：急诊科设置急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布 局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。考核方法及改良措施：1按照要求急诊科设置应为

10、独立的医疗区域，有急诊“绿色通道， 标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医。2急诊医疗专业设内、外科两大系列，护理工作由急诊科护士担任。 3专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的 2%，监护床位大 于核定床位的1%，固定人员按核定床位的 1%设置，副高以上人员大于 1/3 的 标准。4根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的 需要。检查标准2：急救技能掌握附件 1：急诊医生必须掌握的急症诊治及 操作技能1急诊医务人员经过医院和科室的培训和考核，能够熟练掌握急诊医生必须掌握的急症的诊治及相关技能考核方法见附件 2 急诊急救培训 与考核制度、考核内容见附件 32熟

11、悉院前急救程序见附件 4：院外急、往诊接待流程；3熟 练使用抢救设备。考核方法及改良措施：1坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗抽查附件 1 、 2 内容；2科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工 作记录，查看标准执行情况。3每月进行急诊业务学习，及时查找缺乏，总结经验教训。4及时组织新员工进行院前、院内急救技能培训和考核，保障正确使 用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术及喉罩管技术，不断提高急救技 能。检查标准 3：急救设备、药品的配备及完好率考核方法：1设备设施：实地查看急救设备设施是否认位放置，是否能够正常使 用，完好率能否到达 100%，对于临时故

12、障设备是否加以标识及有无应急措施。 查看急救设备维修保养记录、交接班记录及设备的调配方案；2急救药品 及急救物品：查看药品、急救物品的准备是否齐全足量，有无过期药品和消毒 物品。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；查看质控小组抽查情况记 录，查看药品、物品的交接班记录；3现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；改良措施：1急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录 交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。对于发生故障的急诊抢救设备，应立即报告科室 领导及医院设备管理员，并进行设备故障报告登记，同时启动应急调配预案。

13、2严格执行急救药品、物品管理制度：每天进行急救药品、物品交接 班清点登记，所消耗药品、物品应及时补充，过期药品及物品应及时淘汰。3医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全车内必备担 架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率 100%检查标准4：急诊管理1查看急诊制度见附件 5急诊工作制度、首诊负责制、急诊交接 班制度和会诊制度等核心制度的落实情况。2急诊环节管理见附件 6危急重症抢救制度、附件 7危急重症患者 管理制度、附件8 急诊绿色通道的有关规定：急诊辨识及分诊处理能力；急 诊“绿色通道高效、平安、便捷情况；科间紧密协作情况，患者转归处 理等；3建立重点病种急性心力衰竭、急性冠脉综合症、

14、休克、创伤 等急诊效劳流程与标准，保障患者获得连贯医疗效劳。4每月召开质量管理与持续改良工作会议，对存在的问题及时分析、 总结、讲评、改良并备案。考核方法：1模拟现场检查急诊制度及核心制度落实情况；2模拟现场检查急诊抢救，查看 5 分钟内抢救措施到位情况；3查看重点病种急性心力衰竭、急性冠脉综合症、休克、创伤等 急诊抢救记录；4查看质控小组检查情况记录、查看质量管理会议记录情况。改良措施：1加强急诊工作制度和医疗核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科 室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。2对急诊科留观病人应做好交接班工

15、作，对于留观时间达 8 小时以上 者，应及时请上级医师会诊，作出进一步处置意见。4建立创伤、急性心力衰竭、急性冠脉综合症、休克等急诊效劳流程 与标准，保证急诊抢救工作及时有效，确保完成 5 分钟内抢救措施到位、急诊 留观时间W12小时、院内急会诊到位时间10分钟等各项质量指标。5急诊检验、放射、输血、药房、 B 超按照要求24 小时接诊，会诊、 留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实标准。检查标准 5：急诊抢救 医疗文书书写标准、及时、完整考核方法：1质控小组定期抽查留观病历，检查留观病历病程记录情况，首次记 录由首诊医师完成。病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每 8 小时 不应少

16、于2次，急、危、重症随时记录；8小时内要有上级医师查房意见；交 接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记 录；留观72小时应有病情小结；病人离开时应记录去向；每月组织死亡病例 讨论。对留观登记本定期进行抽查、统计，到达急诊留观时间平均不超过 12 小时的标准，查看质控小组抽查情况记录。2检查急诊抢救记录书写情况：急诊抢救记录应按格式要求记载全面 完整，接诊时间、病情经过、生命体征、体格检查、辅助检查、印象诊断、抢救经过、转归等均应加以记录3急诊门诊处方药严格按照标准书写，姓名，性别，时间，科室，诊 断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于 5 种药品包括液体；处方上不能

17、 写化学符号和代码；诊断处严禁写“取药。4检查医患沟通制度落实情况，做好医患沟通记录。改良措施：1经常性开展急诊抢救医疗文书书写的标准性、及时性、完整性的重 要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并 按要求书写门（急）诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检查，并及时请 上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急 救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师 负责组织就地抢救；凡应收治的特殊抢救病人，如收入科室确有困难，首诊医 师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科 不得拒绝；首诊医师有

18、事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。2及时进行充分、有效的医患沟通，要告知患者病情情况、诊疗方 案、治疗方法、治疗效果潜在的好处及药物不良反响等。3对于患者不配合诊疗的情况应及时详细告知可能导致的后果，将告 知内容及时记录在“告知登记本上，并请患者或家属签字。4对需要进行的有一定风险或特殊的诊疗工程，医生应详细向患者及 家属讲解诊疗工程的必要性和风险点及针对风险点采取的防范措施，在患者及 家属知情、同意、签字的情况下，方可实施诊疗行为。内容总结（1）儿科急诊医疗质量平安管理与持续改良方案儿科急诊医疗质量平安管理与持续改良方案儿科急诊医疗质量平安管理与持续改良方案检查标准 1：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设 备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求 （2）3急诊门诊处方药严格按照标准书写，姓名，性别，时间，科 室，诊断要写清晰，无漏项