健康体检表说明

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1、健康体检表姓名：编号-体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13之力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他/口般状况体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压右左左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体 重kg腰围cm体质指数（BMI）低于19为体重偏轻，高于24 为超重，高于28为肥胖Kg/m2老年人健康状态 自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意口老年人生活自 理能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48

2、分）3中度依赖（918分）4不能自理（$19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检杳，总分老年人情感状态*1粗筛阴性口2粗筛阳性，老年人抑郁评分检杳，总分生活方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 /口吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄|_|_| 岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天4口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁2口开始饮酒年龄必须填写岁近一年内是否曾醉酒1是2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒

3、4黄酒5其他/职业病危害因素 接触史1无2有（工种从业时间年） 毒物种类 粉 防护措施1无2有 放射物质防护措施1无2有 物理因素防护措施1无2有 化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有脏器 功 能口 腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹口齿列1正常2缺齿3龋齿 丨 4义齿（假牙）咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口查体眼底*1正常2异常皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他巩膜1正常2黄染3充血4其他口淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他口辅助检查尿常规*

4、尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写 定性检查结果，阴性填“一”，阳性根据检查结果填写“ + ”、 “ + + ”、“ + + + ”或“ + + + + ”，也可以填写定量检查结 果，定量结果需写明计量单位。空腹血糖*血糖WL为血糖低mmol/L或mg/dL心电图*1正常2异常填写心电图症状不能填写疾病名称尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性未查不要填写口糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性勿忘填与口肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素|imol/L结合胆红素umol/L肾功能*血清肌酐umol/L血

5、尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常口B 超*1正常2异常勿忘填写口宫颈涂片*1正常2异常口其他*.1 rr- I亠 k平和质1是2基本是中医体质气虚质1是2倾向是辨识*阳虚质1是2倾向是阴虚质1是2倾向是痰湿质1是2倾向是湿热质1是2倾向是血瘀质1是2倾向是气郁质1是2倾向是特秉质1是2倾向是现存主要 健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血6 其他/口肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6 其他/口心脏疾病

6、1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰6心前区疼痛7其他 冠状动脉粥样硬化性心脏病 7/血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他/口眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障/口c 甘 ZUi神经系统疾病5 其他1未发现2有口其他系统疾病1未发现2有 高血压糖尿病重性精神疾病现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可2以多选。口心电图及B超症状不填，个人基本信息表中未体现出的疾病不用填住院治疗 情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服

7、药依从性1规律2间断3不服药1复方利血平氨 苯蝶啶片_日_次_次_片最长不超过1年2345主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性” 一 栏）对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写 化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量 按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、 月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断” 为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未非免疫 规划预防接种史使用此称。接种日期接种机构123健康评价1体检无异常2有异常异常1异常2异常

8、3异常4评价的是症状非疾危险因素控制：/口性以前就管理的次管理1戒烟 2健康饮酒 3饮食4锻炼2建议复查5减体重（目标）健康指导3建议转诊：出现血糖ML或血糖WL；收 缩压M 180mmHg和/或舒张压M110mmHg；有意识或行为改变、呼气有 烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减恶心、呕吐多饮多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过 速（心率超过100次/分钟）；体温超过 39摄氏度或有其他的突发异常情况，如 视力突然骤降妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处 理的其他疾病时6建议接种疫苗7其他高血压患者填写低盐 饮食,非高血压患者填写减 盐防控高血压，饮食：非糖 尿病患

9、者、荤素均衡者不用 选，糖尿病患者不论饮食情 况如何都可以选，锻炼：只 要前面锻炼一栏不是每天 都锻炼的都选上高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）筛查1. 对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生 室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2. 对第一次发现收缩压M140mmHg和（或）舒张压M90mmHg的居民在去除 可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊 断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已 确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑

10、继发性高血压患者， 及时转诊。3. 建议高危人群每半年至少测量 1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压M180mmHg和（或） 舒张压列10mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、 心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情 况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者， 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体

11、重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、 饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、 无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压 $90mmHg,或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药 物剂量、更换或增加不同类的降压药物， 2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新 的并发症或原有并发症加重的患

12、者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转 诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改 进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心 脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测 判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按 照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫

13、生室、社区卫生服务中心（站） 医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区 卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行 规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和 作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。填表说明1本表为高血压患者在

14、接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民 健康档案管理服务规范的健康体检表。2.体征：体质指数二体重（kg） /身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写目前情 况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每 次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如 有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“XX 支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“XX

15、支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于 白酒“XX两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两”。白酒1两相 当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，XX分钟/次。横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在 列出的“轻、中、重”之一上划“V”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者在上

16、次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5”服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药频次或数量不足. “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。7”此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4 种分类结果中选择一 项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意” 意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出 现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同

17、时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8”用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。9. 转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院心内科，并 在原因一栏写明转诊原因。10. 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。2 型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35 岁及以上 2型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年 至少测量1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

18、（二）随访评估对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖ML或血糖WL；收缩压M180mmHg和/或舒张压MllOmmHg;有意识或行 为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕 吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心 率超过100次/分钟）;体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况, 如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或 存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心

19、（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI）,检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运 动、主食摄入情况等。5）了解患者服药情况。（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖僅L）,无药物不良反应、无新发并发症或 原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值ML）或药物不良反应 的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加 不同类的降糖药物，2 周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满

20、意或药物不良反应难以控制以及出 现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随 访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进 目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1 次较全面的健康体检，体检可与随访 相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋 巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等 进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。四、服务要求（一）2 型糖尿病患者的健康管理由医生负责，

21、应与门诊服务相结合，对未 能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中 心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区 卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖 尿病的患病情况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和 作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标

22、（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿 病患者总人数X100%。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数X成年人糖尿病 患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或 全国近期2型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人 数/年内管理糖尿病患者人数X100%。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿 病患者人数X100%。六、附件2 型糖尿病患者随访服务记录表填表说明1本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健 康档案的健

23、康体检表。2.体征：体质指数二体重（kg） /身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写目前情 况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时 测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳 性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”吸烟者写出每天的吸烟量“XX支” 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“XX支”日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白 酒“XX

24、两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两”白酒1两相当 于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，XX分钟/次”横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。 为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随 访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5”服药依从性：“规律”为按医嘱服药，

25、“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。7”低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。8”此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4 种分类结果中选择一 项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意” 意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出 现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。10. 转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院心内科，并 在原因一栏写明转诊原因。11. 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。