病程记录-日常病程记录(精神科)课件

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1、1一、日常病程记录书写的总体要求概述二、对患者精神状态情况的记录要点1、认知过程、认知过程2、情感过程、情感过程3、意志行为过程、意志行为过程目目 录录本次学习的本次学习的主要内容主要内容2卫计委卫生部卫计委卫生部2010版及版及2015版广东省卫计委版广东省卫计委病历书写规范要求病历书写规范要求日常病程记录是指继入院记录后，经治医生对患者住院期间病情和诊疗过程所进行的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。一、日常病程记录书写的总体要求概述3卫计委卫生部卫计委卫生部2010版

2、及版及2015版广东省卫计委版广东省卫计委病历书写规范要求病历书写规范要求对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录至少3天记录一次病程记录。一、日常病程记录书写的总体要求概述4日常病程记录具体内容日常病程记录具体内容记录时间；上级医师查房意见、会诊意见，医师分析讨论意见；病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），根据病情需要有针对性记录；所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改及理由；向患者及其近亲属告知的重要事

3、项等；一、日常病程记录书写的总体要求概述5日常病程记录具体内容日常病程记录具体内容查房时患者精神状态情况；查房时患者躯体情况；查房时药物副反应情况；患者的病情、症状、体征及各种治疗变化、新开检查的原因及目的、实验室检查回报及分析、判断和评价，对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据；患者家庭、社会与患者医疗关联的各种情况。一、日常病程记录书写的总体要求概述6日常病程记录具体内容书写基本要求日常病程记录具体内容书写基本要求及时、准确、真实，完整记录患者住院期间的诊疗过程、病情变化。对患者病情变化情况全面系统进行综合分析、判断、重点突出，前后连续联贯的记录。一、日常病程记录书写的总体要求概述

4、7二、对患者精神状态情况的记录要点1、认知过程、认知过程2、情感过程、情感过程3、意志行为过程、意志行为过程8对认知过程书写，一般是：对认知过程书写，一般是：（1）从患者意识状态开始书写；（2）然后是与患者接触情况的描述；（3）检查过程中患者注意情况；（4）感觉和知觉情况；（5）言语和思维情况。1、认知过程、认知过程9（1）对患者意识状态描述：意识清晰：患者意识清晰，对各种刺激反应存在，定向力完好。意识不清晰：患者意识不清晰处（嗜睡状态、昏睡状态、谵妄状态、浅昏迷状态、深昏迷状态、精神晃忽状态）。1、认知过程、认知过程10（2）对患者接触情况的描述：接触合作：交谈时，患者对答切题，言语主动。接

5、触被动合作：交谈时，患者仅被动回答，缺发主动言语，问之方答，不问则缄默不语。接触不合作：交谈时，患者拒答或缄默不语；患者不愿暴露内心体验，患者交谈时拒答与患者精神活动相关问题。接触困难：A、患者言语东拉西扯，上一句话与下一句话内容不相连，无法理解患者要表达内容。无法与患者进行有效交谈。B、患者言语时，一句话中词与词不相关联，让人无法理解。C、患者失语，仅能用手比画来进行表达。D、患者为聋哑人，无法进行言语交流，但可以用哑语交流。1、认知过程、认知过程11（3）患者注意情况的描述：注意增强：患者主动注意显著增强。交谈时患者目光紧盯医生，十分注意医生的一举一动，对医生的微小细节都保持高度注意和警惕

6、；对医生的每句话都要反复询问。注意涣散：检查时见患者主动注意明显减弱。注意力不能较持久地集中谈话上，时东张西望，时沉于自我体验中，经常不能复述医生所述内容。1、认知过程、认知过程12（3）患者注意情况的描述：注意减退：交谈见患者主动注意与被动注意都减退，交谈时经常处于昏昏欲睡状态，需要医生用较大的声音提醒才能引起注意。注意转移：患者主动注意不能持久，被动注意明显增强。患者不断随周围环境的变化而不断改变话题，不时因外界情况起身欲离开谈话场所。1、认知过程、认知过程13（4）对感觉和知觉情况的书写：错觉：患者存在病理性错觉，将天上飞行的蚊虫看成投弹的飞机，惊恐卧于地上，医生护士反复解说，患者仍坚信

7、为真，不敢从地上爬起。1、认知过程、认知过程14（4）对感觉和知觉情况的书写：幻觉：A、患者存在病理性幻觉，表现为言语性评议性幻听及幻视。内容为：患者近一周持续听到一个陌生的男人声音在评论自己，说自己坏话。三天前开始看见这个男人不断出现在家中白墙上，面容不清晰，但觉得十分狰狞，常穿黑色风衣，白皮鞋。1、认知过程、认知过程15（4）对感觉和知觉情况的书写：幻觉：B、患者存在病理性幻觉，表现为性接触感幻觉，查房时患者双手蒙眼，高声呼救，称有一个隐形恶人正在非礼她。C、内脏幻觉：患者存在内脏幻觉：患者诉：“我的肠子里寄生了怪虫，我能感到虫在里面爬行、有时在啃吃肠子。我感到我的肠子有的地方都腐烂了”。

8、1、认知过程、认知过程16（4）对感觉和知觉情况的书写：感知综合障碍：患者存在感知综合障碍，患者诉：“我感到看见的人都变成了个子很小的小人，我自己却变得又高又大，像个巨人。”。1、认知过程、认知过程17（5）对言语及思维情况的书写：思维迟缓：交谈时，患者语音低、语速缓慢、语量少，应答反应迟钝，思考困难，概念形成缓慢。思维奔逸：交谈过程中见：患者语音高、语速快、语量多，富于形容词，词藻华丽，高谈阔论，口若县河，滔滔不绝，诙谐风趣，引人发笑。1、认知过程、认知过程18（5）对言语及思维情况的书写：思维贫乏：交谈时，患者回答内容简单，缺乏联想力，有时以单词回答。思维松弛：交谈时，患者言语无主题，谈话

9、的语句尚完整。但内容混乱，语句之间无紧密联系，对很简单的问题也很难说清楚，使人难以理解其主题和要表达什么。思维破裂：交谈时，患者一句话里词与词不相联系，不能表达一个完整的句子，言语支离破碎，或为词汇的杂乱堆积。1、认知过程、认知过程19（5）对言语及思维情况的书写：思维不连贯：交谈时，患者言语内容极为杂乱、语句与语句间毫无联系，言语毫无主题可言。思维中断：交谈时，患者谈话突然中断，片刻后再开口时，已换了内容或另一话题。问之，患者称：“想不起刚才在说怎么了。”。妄想：（略）1、认知过程、认知过程20对情感过程的书写，一般是：对情感过程的书写，一般是：（1）情感性质的改变的书写；（2）情感波动性的

10、改变的书写；（3）情感协调性的改变的书写。2、情感过程、情感过程21（1）情感性质的改变的书写：情感高涨：交谈见：患者自我感觉良好，喜笑颜开，高谈阔论，眉飞色舞，表情丰富。情感（绪）低落：交谈过程见：患者表情忧愁、苦闷，不时唉声叹气，有时低声苦泣。焦虑（惊恐发作）：交谈过程中：患者搓手顿足，坐立不安，紧张恐惧，呼吸急促。时诉：心悸、胸闷、尿急、极度恐惧时诉“我快死了！”等。恐惧：交谈见：患者紧张不安，表情恐惧，四肢发颤，呼吸急促，小便失禁。2、情感过程、情感过程22（2）情感波动性的改变的书写：情感不稳（情感脆弱）：检查过程中，患者忽喜忽悲，喜怒无常，表情变化无常。情感淡漠：交谈过程中见，患者

11、面部表情呆板，缺乏与交谈内容相配合的表情反应。易激惹：检查见：患者易怒，稍有不遂其意，便发脾气，并有冲动攻击行为。2、情感过程、情感过程23（3）情感协调性的改变：情感倒错：患者表情与内心体验明显不符，并截然相反，当患者得知母亲去世的事后，患者却哈哈大笑。2、情感过程、情感过程243、意志行为过程、意志行为过程（1）意志增强书写；（2）意志减退（缺乏）书写；（3）精神运动性兴奋书写；（4）精神运动性抑制书写。25（1）意志增强书写：患者反复向xxx病友讨要香烟，并有极大的顽固性，虽然医生护士反复制止，患者仍坚持一见xxx，就向他讨要香烟。患者极为固执，所欲不遂时便反复纠缠医护，提同一要求，直到

12、满足方止。3、意志行为过程、意志行为过程26（2）意志减退（缺乏）书写：交谈过程中见患者缺乏主动性要求，被动执行医护所有指令，毫无抗拒。对自己将来无要求及打算。3、意志行为过程、意志行为过程27（3）精神运动性兴奋书写：协调的精神运动性兴奋：患者动作行为多，在病房或院内不停走动，或不断向周围病友演讲。演讲时，手舞足蹈，高谈阔论，眉飞色舞，表情丰富，并不时手舞足蹈。其演讲引得很多病友围观，不时让大家哄堂大笑。不协调的精神运动性兴奋：患者躁动不安，在病房或院内窜来窜去，不时大喊打叫，或自言自语，讲一些使人难于理解的话。3、意志行为过程、意志行为过程28（4）精神运动性抑制书写：木僵：患者入院后呆卧

13、于床，不语、不动、不饮、不食、面无表情、对刺激无反应、肌张力增高，保持一睡姿，长时不动。违拗：A、患者不理医护任何指令，还做出相反动作。如让患者闭眼，患者确将眼睛努力睁大。B、患者拒绝执行医护指令，对所有指令均漠视不理，如未听到，对其大声讲话，患者也如未听见。3、意志行为过程、意志行为过程29（4）精神运动性抑制书写：刻板动作：A、患者在病房内不时反复做同一怪异动作。B、患者存在刻板动作，如：每喝一口水，患者都要先摇三次头，然后仰头喝水入口，再做一夸张的吞咽动作，最后还发出一声怪声音。作态：患者在病房内不时作一些古怪、愚蠢、幼稚的动作。如：经常伴鬼脸、做怪相；做怪异动作，右手母指与中指曲接，其

14、余三指展开，做兰花状在脸前不停晃动。3、意志行为过程、意志行为过程30【例】要求：对患者病情的变化情况有连续联贯的记录。1、日常病程记录中对本专科的病情变化的记录是第一位的。精神科患者的精神状态的书写，从入院到出院的整个过程，每个病程录都要有精神状态的描述。一个病程记录连续须起来看，要让人看到精神状态的整个变化过程。2、当患者躯体疾病、药物副反应可能导致生命危险时，其记录上升到首位。312019年9月05日 11：00 今晨09：10查房，精神饮食睡眠差，二便正常。患者意识清晰，对各种刺激反应存在。自我定向及时间、地点、人物定向完好。接触不合作，检查过程中见患者存在注意涣散：检查时见患者主动注

15、意明显减弱。注意力不能较持久地集中谈话上，时东张西望，时沉于自我体验中，经常不能复述医生所述内容。32 交谈时引出幻听、患者存在持续性言语性幻听，时时听到有人群谈话的嘈杂声。交谈过程见患者对答欠切题，语量少，回答简单；言语无主题，讲话东啦西扯，不知要表达怎么。交谈时过程中患者言语经常突然无故中断。患者存在思维贫乏、思维松弛及思维中断。交谈还引出被害妄想及关系妄想，患者称xxx同事嫉妒自己，要害自己。称单位领导也受xxx影响要害自己。33 检查过程中见，患者情感淡漠，交谈时患者表情呆板，缺乏与内心体验想配合的表情反应。意志减退，交谈过程中见患者缺乏主动性要求，被动执行医护所有指令，毫无抗拒。对自

16、己将来无要求及打算。行为退缩，拒绝与人交往。生活懒散需督促。无自知力。（后略）记录医师：342019年9月08日 11：00 今晨09：10查房，精神饮食睡眠差，二便正常患者意识清晰，定向力完整。接触较前改善，检查时见患者主动注意较前增强。注意力集中谈话上的时间较前增多，但仍不时沉于自我体验中。有时仍不能复述医生所述内容。35 交谈见患者言语性幻听较前减少、人群谈话的嘈杂声有时消失。患者对答较前切题，语量仍少，回答简单。患者仍存在言语无主题。讲话时仍东啦西扯，不知要表达怎么。交谈时过程中患者言语仍有突然无故中断，但较前减少。患者仍存在思维贫乏、思维松弛；思维中断较前改善。仍引出引出被害妄想及关

17、系妄想，仍诉同事及单位领导要害自己。36 情感淡漠存在，交谈时，仍见患者缺乏与内心体验想配合的表情反应。患者缺乏主动性要求，被动执行医护所有指令，毫无抗拒。对自己将来无要求及打算。行为退缩，拒绝与人交往。生活懒散需督促。无自知力。查房见，患者无四肢肌张力增高、震颤、吞咽困难、流涎、等锥外系副反应。（后略）记录医师：372019年9月13日 11：00 今晨09：10查房，精神饮食睡眠一般，二便正常患者意识清晰，定向力完整。接触继续改善，检查时见,患者主动注意集中到谈话上，偶有走神情况。大致能复述医生所述内容。38 交谈时，引出阵发性言语性幻听、患者诉仍在夜里有时听到人群谈话的嘈杂声。患者对答较

18、前切题。患者主动性言语出现，被动回答情况减少。语量仍少，回答仍简单。交谈见患者言语主题性仍差，但讲话时东啦西扯减少，有时能有效表达部分要求。言语无故突然中断偶有出现，但较前明显减少。患者仍存在思维贫乏仍存在、思维松弛较前改善；思维中断明显改善。仍引出被害妄想，关系妄想动摇；患者仍诉同事要害自己，但认为单位领导是受蒙蔽后才想对自己不利的。39 情感较前适切，交谈时，见患者呆板表情减少，有时与医生对视。开始出现微笑及与内心体验想配合的表情反应。患者意志改善，开始向医护提主动性要求，有时对医护所有指令，要求解释。自述准备出院后，不再回单位，要退职回家做买卖。行为退缩改善，开始与病友接触交谈。生活仍懒

19、散需督促。仍无自知力。（后略）记录医师：402019年9月18日 11：00 今晨09：10查房，精神饮食睡眠一般，二便正常。患者意识清晰，定向力完整。接触合作，检查时见，患者能将注意集中到谈话上，不再有走神情况。41 交谈时，未再引出幻觉，患者言语主动，对答基本切题，语量较前增多，回答时词汇增多汇。患者言语已有目的性，能围绕主题陈述。讲话时不再仍东啦西扯，能有效表达自己诉求。言语连续性改善，未再见突然中断。思维松弛、思维贫乏较前改善，思维中断已控制。仍能引出被害妄想，关系妄 想控制；患者仍诉同事要害自己，但对单位领导是否要对自己不利的已觉可笑。42 情感基本适切，交谈时，见患者能与医生有眼神

20、交流，与内心体验想配合的表情反应存在。意志基本恢复，主动性要求增多，对医护指令，有时提出询问才执行。开始要求出院，回去上班。主动性行为增加，已能主动与病友交往，有时主动帮助患者。生活已不需督促，能自理。自知力较前改善，已开始承认自己精神不正常，愿意继续服药治疗。（后略）记录医师：432019年9月23日 11：00 今晨09：10查房，精神饮食睡眠好，二便正常。患者意识清晰，定向力完整。接触合作，检查时见,患者主动注意及被动能正常集中。44 交谈时，未再引出幻觉。患者言语主动，对答切题，语量适度，回答时词汇丰富。患者言语有主题，有目的。能流利地用言语有效表达自己诉求。思维松弛、思维贫乏、思维中断已控制。未再引出被害妄想及关系妄想；患者已觉同事及领导要害自己的想法，荒唐可笑。45 情感适切，交谈时，见患者能与医生有眼神交流，与内心体验想配合的表情反应存在。意志恢复，主动性要求始度，能据自己判断及意原执行医护指令。要求出院，回去上班。能主动与病友交往，主动帮助医生或患者。生活能自理。自知力恢复，承认自己精神不正常，愿意继续长期服药治疗。（后略）记录医师：4647