中国后循环缺血的专家共识ppt课件

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1、中国后循环缺血的专家共识中国后循环缺血的专家共识Consensus for Posterior Circulation Ischemia，PCI 王拥军首都医科大学附属北京天坛医院北京市脑血管病抢救治疗中心The Knowledge FilterThe Knowledge Filter(H.H.Bauer,1995)(H.H.Bauer,1995)医生看法(adapted)(adapted)获得证据(meta,RCT)共识指南卒中共识：卒中共识：20061.规范使用阿司匹林2.长效钙拮抗剂预防脑卒中3.急性卒中抗凝治疗4.静脉r-PA溶栓治疗5.他汀类药物在卒中防治中应用6.后循环缺血中国后循

2、环缺血专家共识组中国后循环缺血专家共识组 陈海波,陈康宁，陈晓春,程 焱,董 强,童绥君，冯加纯,贺茂林,胡长林,胡兴越,胡学强,季晓林,郎森阳,李焰生,刘春风，刘 鸣,潘晓平，戚晓昆,汪 昕,王丽娟,王 柠,王少石,王 伟,王维治,王伊龙，王拥军,余华峰，张朝东,张苏明,张微微,张 茁,曾进胜，周盛年 共共 识识 内内 容容一后循环缺血的认识、定义和意义二后循环缺血的发病机制和危险因素三后循环缺血的临床表现和诊断四后循环缺血的防治 五后循环缺血的临床研究六后循环缺血的几个重要认识解读提纲解读提纲n 后循环与后循环缺血(PCI)n 从历史看概念的演变n 眩晕的诊断策略n 新英格兰后循环缺血登记

3、n 共识解读提纲解读提纲n 后循环与后循环缺血(PCI)n n n 从历史看概念的演变从历史看概念的演变从历史看概念的演变n n n 眩晕的诊断策略眩晕的诊断策略眩晕的诊断策略n n n 新英格兰后循环缺血登记新英格兰后循环缺血登记新英格兰后循环缺血登记n n n 共识共识共识颈颅动脉（Cervico-Cranial Arteries）n2 sets of paired arteriesn ICA bifurcation C3-C5n Anterior circulation(ICA)n Posterior circulation(Vert.)供应区域供应区域颈内动脉基底动脉椎动脉颅底血管结构

4、颅底血管结构后循环后循环后循环后循环椎动脉（椎动脉（vertebral arteries）P.Com.A.PCA(P2)PCA(P1)SCABasilar A.AICAPICAVertebral A.后循坏后循坏后循环后循环小脑动脉小脑动脉n PICA medulla,inf cerebellar peduncle,inf cerebellar surfacen AICA pons,middle cerebellar peduncle,lat cerebellar surfacen SCA midbrain,sup cerebellar ped,sup cerebellar surface 后

5、循环后循环大脑后动脉大脑后动脉n 穿支Mesencephalicpost.Thalamoperforatorsthalmogeniculaten 远端分支 medial post choroidal lateral post choroidal post.Temporal branches calcarine后循环后循环大脑后动脉大脑后动脉后循环缺血后循环缺血(PCI)1.椎基底动脉系统缺血2.后循环的TIA与脑梗死3.椎基底动脉疾病4.椎基底动脉血栓栓塞性疾病 TIA脑梗死PCI解读提纲解读提纲n n n 后循环与后循环缺血后循环与后循环缺血后循环与后循环缺血(PCI)PCI)PCI)n 从

6、历史看概念的演变n n n 眩晕的诊断策略眩晕的诊断策略眩晕的诊断策略n n n 新英格兰后循环缺血登记新英格兰后循环缺血登记新英格兰后循环缺血登记n n n 共识共识共识经典经典VBI的含义的含义1.颈动脉供血不足(carotid insufficiency)2.脑供血不足(cerebrovascular insufficiency)3.椎基底动脉供血不足(VBI)经典的VBI含义:1.临床上是指后循环的TIA2.病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞3.机制上是血流动力学供血不足供血不足不同的结局不同的结局n70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念即不再使用。

7、n VBI概念仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识：1.将头晕/眩晕的病因多归咎于VBI；2.将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因；3.将VBI的概念泛化，为即非正常又非缺血的状态 血流速度快血流速度快=VBIVBITCD头晕/眩晕怪圈X片片/CT/MRI骨质增生骨质增生=颈椎病颈椎病怪圈：怪圈：眩晕眩晕-颈椎病颈椎病-TCD-VBITCD-VBIn 老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生n 颈椎骨质增生=老化颈椎病n TCD所见是血管受压/痉挛/动脉硬化?n 前庭神经核对缺血敏感,但没有任何临床和辅助检查(TCD,BAEP,CTA,MRA,SPECT,PET)能确定即非正常又非缺血的状态n 头

8、晕病因主要是精神和系统情况n 眩晕主要是周围性(80%,3/4);VBI只是少见原因!Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.Neurology 2003；61：845-847颈椎病不是后循环缺血的主要原因颈椎病不是后循环缺血的主要原因n 对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现:1.只有5%有ECVA受压；2.其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压；3.28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物

9、不清4),ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)；4.在972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%)颈椎病不是颈椎病不是VBI的主要病因的主要病因1.尸检结果不支持颈椎段是动脉硬化的主要部位2.大量血管造影的结果不支持骨赘易引起动脉侧向移位（2/203）3.许多报道VBI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化4.颈椎病可导致跌倒发作，但不一定是通过VBI而引起跌倒发作5.转颈后头晕/眩晕并非全是VBI导致对对PCI认识的深化认识的深化n 80年代后，对PCI的临床和病因认识深化：1.PCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是

10、很少见的情况2.PCI的最主要机制是栓塞3.无论是临床或辅助检查都无法可靠地界定即非正常又非缺血的状态4.虽然头晕/眩晕是PCI的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCI VBI-TIA-PCIn 19901990年年,美国卒中分类中已将美国卒中分类中已将VBIVBI等同于后循环等同于后循环TIATIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke.Classification of cerebrovascular disease III.Stroke1990;21:637 676)n 2000年,Caplan建

11、议统称后循环缺血(PCI)n 国际疾病分类中也不再使用VBIn 我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录我国的我国的VBI的诊断标准的诊断标准1.眩晕：有旋转感或视物晃动感、不稳感，多因头位和/或体位改变而诱发；2.眩晕同时至少尚有一种椎基底动脉缺血发作的其它症状：如眼症(黑蒙、闪光、视物变形、复视等)，内耳疼痛、肢体麻木或无力、猝倒、昏厥等；3.有轻微的脑干损害体征：如角膜和/或因反射减退或消失，调视和/或辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼球震颤及阳性病理反射等；4.病因明确：如系颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病、

12、低血压等引起。中华神经精神杂志 1988;21:14我国的我国的VBI的诊断标准的诊断标准n 50岁以上发病；n 突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短；n 眩晕发作时可伴有神经系统缺血的局灶体征；n 常在24小时内减轻至消失，经常反复发作；n 辅助检查可见阳性结果。日本的日本的VBI诊断标准诊断标准n 神经系统症状:偏侧或两侧肢体运动、感觉等多种症状组合n 颅神经症状:复视、眩晕、吞咽困难、两侧视力消失或偏盲等n 发作频繁，每次发作症状易变美国的美国的VBI诊断标准诊断标准1.运动障碍:从单肢到四肢的无力、精细运动障碍或瘫痪等症状组合;2.感觉障碍:四肢、两侧颜面或口周等各种感觉减退或异常3.

13、视力障碍:两侧视野的完全或部分缺损4.共济失调、不伴眩晕的平衡障碍5.眩晕(可伴恶心、呕吐)、复视，吞咽困难或构音障碍*以上l-4中出现一项即可诊断VBI，第5项必须同1-3项中的一项组合才可诊断为VBI不同诊断标准的比较不同诊断标准的比较n 国内未明确是TIAn 国际已明确是TIAn 国内强调眩晕n 国际强调后循环解读提纲解读提纲n n n 后循环与后循环缺血后循环与后循环缺血后循环与后循环缺血(PCI)PCI)PCI)n n n 从历史看概念的演变从历史看概念的演变从历史看概念的演变n 眩晕的诊断策略n n n 新英格兰后循环缺血登记新英格兰后循环缺血登记新英格兰后循环缺血登记n n n

14、共识共识共识眩晕（眩晕（Vertigo）n 空间运动的幻觉 旋转（最常见）水平 垂直中枢性与周围性眩晕的鉴别中枢性与周围性眩晕的鉴别眩晕的程度轻严重耳鸣少见经常伴随颅神经损害通常无 视觉固定不抑制眼震抑制眼球震颤 水平旋转眼震少见常见 潜伏期无3-40秒 疲劳无是 习服无是 重复恒定可变按眩晕的时程鉴别按眩晕的时程鉴别眩晕持续1天或1天以上n 前庭神经炎n 迷路、脑干和小脑梗死眩晕持续数小时或数分钟n Menierer综合征n 椎基底动脉系统TIA眩晕持续数秒n 良性发作性位置性眩晕Schimp D.A diagnostic algorithm for the dizzy patient Ch

15、iropractic Technique,vol 6(4)Nov 1994眩晕阵发性位置性阵发性非位置性非阵发性非位置性按发作特点鉴别按发作特点鉴别阵发性 位置性良性位置性突然30-60秒缓解颈源性突然持续椎基底动脉缺血逐渐进展按发作特点鉴别按发作特点鉴别良性阵发性位置性良性阵发性位置性(BPPV)20%n 短时 复发n 中重度n 与头位有关n 1-2个月逐渐缓解n 无听力丧失n 有潜伏期或数秒的延迟发作 n Nylen-Barany 动作阳性BPPV的诊断的诊断n Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震n 在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期（

16、一般是1-2秒）n 发作性特点，10-20秒n 眩晕的疲劳性The Dix-Hallpike Testn 病人坐位，头旋转45n 快速平躺n 潜伏期，之后很快水平或旋转眼震n 10-20秒后眼震减弱n 受累内耳是头转向侧出现眼球震颤和眩晕的一侧颈源性眩晕颈源性眩晕n 颈部外伤、肌肉痉挛历史n 只在颈部旋转时出现n 转椅试验阳性(Fitz-Ritson)n 病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕 n 上颈部本体觉的过度刺激n 可以伴有BPPV或Meniere病椎基底动脉椎基底动脉TIAn 眩晕，伴有神经症状n 复视n 共济失调n 猝倒发作n 构音不良n 瘫痪/物理/麻木n 头痛n 危险因素(高血压、糖

17、尿病、冠心病)符合符合TIA的特点的特点1.起病突然2.脑或视网膜局灶性缺血症状3.持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时4.恢复完全5.反复发作 阵发性，非位置性Meniere病淋巴周围瘘前庭神经元炎偏头痛按发作特点鉴别按发作特点鉴别Meniere病病n 突发，反复发作，严重眩晕n 低频听力丧失n 低调耳鸣n 耳部涨满感n 眩晕持续数小时至数天n 听力丧失可以进展确诊偏头痛性眩晕确诊偏头痛性眩晕1.至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。2.按照国际头痛学会(HIS

18、)标准符合偏头痛。3.至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他先兆。4.通过相关检查出外其他病因 疑诊偏头痛性眩晕疑诊偏头痛性眩晕1.至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。2.至少符合下列之一的HIS偏头痛标准：眩晕时偏头痛症状、眩晕有偏头痛特异性特征诱发因素如特殊食物、睡眠不规律、替代激素，对抗偏头痛药物有效。3.通过相关检查出外其他病因。前庭神经元炎前庭神经元炎n 通常刚苏醒时发病n 恶心明显，且都出现n 57%的病人有最近病毒感染的证据n 细微水平或旋转眼震n 随后发作变短，如果不变短应考虑其他诊断n 随着

19、前庭功能代偿，眩晕症状在数天缓解淋巴周围瘘淋巴周围瘘n 气压改变的历史（飞机或失重）n 内耳和中耳沟通（卵圆窗破裂）n 眩晕的罕见原因n 治疗-手术非阵发性非位置性迷路炎听神经瘤脑梗死，脑出血按发作特点鉴别按发作特点鉴别迷路炎迷路炎n 突然严重眩晕，持续数天到数周n 可有恶心和呕吐 n 病毒感染：无听力丧失n 细菌感染：听力丧失听神经瘤听神经瘤n 轻度但持续听力丧失n 头晕，可有耳鸣n 逐渐发病n 第8对颅神经的良性鞘瘤n 与肿瘤生长相关的其他颅神经发现n 外科手术脑出血脑出血n 突然眩晕和恶心n 伴有头痛的呕吐n 不能站立n 眼球震颤,面瘫、共济失调、构音不良、瞳孔缩小n 2/3病人高血压病

20、史解读提纲解读提纲n n n 后循环与后循环缺血后循环与后循环缺血后循环与后循环缺血(PCI)PCI)PCI)n n n 从历史看概念的演变从历史看概念的演变从历史看概念的演变n n n 眩晕的诊断策略眩晕的诊断策略眩晕的诊断策略n 新英格兰后循环缺血登记n n n 共识共识共识美国新英格兰医学中心（NEMC)后循环登记Posterior Circulation Registry)NEMC-PCR后循环脑梗死临床表现：后循环脑梗死临床表现：5Dsn Dizziness（头晕）n Diplopia（复视）n Dysarthria(构音障碍）n Dyphagia（吞咽困难）n Dystaxia（共

21、济失调）NEMC-PCRn 1986-1997年,407例患者,其中80%接受MRI检查;全部接受MRA或TCD或其他血管造影检查n 347例(85.3%)的梗死部位可以确定,余下为TIA或临床/影像皆不能确定者;n 梗死最常见部位在远端;n 梗死最常见原因是栓塞,小脑后下动脉和大脑后动脉梗死最重要病因是心源性栓塞频率频率包括近端115仅近端63(18.2%)近端+52近端+中部12近端+远端31近端+中部+远端9包括中部111仅中部56(16.1%)中部+55中部+远端34包括远端包括远端216仅远端142(40.9%)远端+74总计347(100%)部位部位NEMC-PCR梗塞部位分布梗塞

22、部位分布0.00%0.00%5.00%5.00%10.00%10.00%15.00%15.00%20.00%20.00%25.00%25.00%30.00%30.00%35.00%35.00%40.00%40.00%45.00%45.00%近段近段中段中段远段远段%卒中机制卒中机制所有可能诊断所有可能诊断,频率频率大血管病大血管病132(32%)132(32%)132141(3235%)132141(3235%)栓塞栓塞162(40%)162(40%)162219(4054%)162219(4054%)心源性心源性99(24%)99(24%)99134(2433%)99134(2433%)动脉

23、源性动脉源性55(14%)55(14%)5574(1418%)5574(1418%)心源性心源性+动脉源性动脉源性8(2%)8(2%)811(23%)811(23%)穿支动脉病穿支动脉病58(14%)58(14%)5868(1417%)5868(1417%)偏头痛偏头痛13(3%)13(3%)1318(34%)1318(34%)其他其他42(10%)42(10%)4255(1014%)4255(1014%)总计总计407(100%)407(100%)407(100%)407(100%)单个最可能诊断单个最可能诊断,频率频率407例患者的卒中机制诊断例患者的卒中机制诊断NEMC-PCR发病机制发

24、病机制0 05 51010151520202525303035354040大动脉大动脉栓塞栓塞穿通支穿通支偏头痛偏头痛其它其它%NEMC-PCR发病机制发病机制0 05 51010151520202525心源性心源性动脉-动脉动脉-动脉混合混合栓塞原因栓塞原因NEMC-PCR栓塞的部位栓塞的部位0 020 2040 4060 60近段近段中段中段远段远段%ICVA是容易发生狭窄的部是容易发生狭窄的部位位ECVA起始段是仅次于颈动起始段是仅次于颈动脉分叉处的第二位最常见脉分叉处的第二位最常见动脉狭窄部位动脉狭窄部位,但因有双侧但因有双侧供血供血,故很少引起低灌注性故很少引起低灌注性梗死梗死 基底

25、动脉基底动脉 颅底颅底 锁骨下动脉锁骨下动脉椎动脉椎动脉颈颈5/65/6横突孔横突孔枢椎枢椎椎动脉起始段和颅内段是粥样硬椎动脉起始段和颅内段是粥样硬化的主要部位化的主要部位动脉动脉频率频率无名动脉2(0.7%)锁骨下动脉5(1.9%)颅外椎动脉113(43.5%)颅内椎动脉108(41.5%)基底动脉109(41.8%)大脑后动脉39(15%)有狭窄有狭窄(50%)动脉的分布动脉的分布(n=260)部位部位频率频率包括近端包括近端5151仅近端仅近端26(16.7%)26(16.7%)近端近端+2525近端近端+中部中部1(0.6%)1(0.6%)近端近端+远端远端20(12.8%)20(12

26、.8%)近端近端+中部中部+远端远端4(2.6%)4(2.6%)包括中部包括中部2727仅中部仅中部9(5.8%)9(5.8%)中部中部+1818中部中部+远端远端13(8.3%)13(8.3%)包括远端包括远端120120仅远端仅远端83(53.2%)83(53.2%)远端远端+3737总总156(100%)156(100%)156例脑栓塞患者的梗死部位分析例脑栓塞患者的梗死部位分析NEMC-PCR闭塞的血管闭塞的血管0 010102020303040405050无名动脉无名动脉锁骨下动脉锁骨下动脉ECVAECVAICVAICVA基底动脉基底动脉PCAPCANEMC-PCR 30天预后天预后

27、0 020 2040 4060 60无致残无致残轻度致残轻度致残严重致残严重致残因卒中死亡因卒中死亡其它.其它.NEMC-PCR不同机制卒中不同机制卒中30天死天死亡和严重致残亡和严重致残解读提纲解读提纲n n n 后循环与后循环缺血后循环与后循环缺血后循环与后循环缺血(PCI)PCI)PCI)n n n 从历史看概念的演变从历史看概念的演变从历史看概念的演变n n n 眩晕的诊断策略眩晕的诊断策略眩晕的诊断策略n n n 新英格兰后循环缺血登记新英格兰后循环缺血登记新英格兰后循环缺血登记n 共识共识共识PCI包括TIA（即经典的VBI）和脑梗死。PCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是PCI的主要病因。头晕/眩晕是PCI的常见表现，多伴有其他表现，单纯的头晕/眩晕极少是PCI的表现。转颈或体位变化后的头晕/眩晕的主要病因不是PCI。对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。卒中共识：卒中共识：20071.规范诊治TIA的专家共识2.ARB在卒中预防中应用的专家共识3.脑卒中营养管理的专家共识4.脑出血治疗的专家共识5.血管认知障碍的专家共识6.卒中后情感障碍的专家共识7.脑供血动脉狭窄诊断的专家共识8.脑动脉支架的专家共识Thanks