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1、12 急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉急性）是由于冠状动脉急性持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸脂类药物不能完全缓解，伴有特征性硝酸脂类药物不能完全缓解，伴有特征性心电图动态改变及血清酶的增高，可发生心电图动态改变及血清酶的增高，可发生心律失常、心力衰竭、休克等心律失常、心力衰竭、休克等合并症合并症，常，常可危及生命。可危及生命。3 90%以上是由于冠状动脉粥样硬化+血栓形成而引起的，较少见于冠状动脉痉挛，少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞，使心肌严重而持久
2、缺血达1小时以上即可发生心肌坏死。4 过劳 情绪激动和紧张 便秘 循环血量锐减：大出血、休克、脱水 严重心律失常等。5 冠状动脉闭塞2030分钟后，受其供血心肌即因严重缺血而发生坏死，称为急性心肌梗死。大块的心肌梗死累及心室壁全层称为透壁性心肌梗死，如仅累及心室壁内层，不到心室壁厚度的一半，称为心内膜下心肌梗死。在心腔内压力的作用下，坏死的心壁向外膨出，可产生心肌破裂心肌破裂，或逐渐形成室壁膨胀瘤室壁膨胀瘤。坏死组织约12周后开始吸收，并逐渐纤维化，68周形成瘢痕而愈合，称为陈旧性心肌梗死。67 1.先兆：多数病人在发病前数日致数周有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。8
3、 2.症状：2.1 疼痛 是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，多无明显诱因，常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。（少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部、被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症，部分病人疼痛放射至颈部、背部上方，被误认为骨关节痛或牙痛.）9 2.2 全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，体温一般在38度左右，很少超过39度，持续约一周左右。2.3 胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心，呕吐和上腹胀痛。重症者可发生呃逆。10 2
4、.4 心律失常 见于75%95%的病人，多发生在起病12周内，而以开始24小时内最多见，可伴有乏力、头晕、昏厥等症状。2.5 休克 低血压和疼痛期血压下降常见，未必休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于10.67kpa（80mmHg），有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏睡者，则为休克表现。休克多在起病后数小时1周内发主。11 2.6 心力衰竭主要是急性左心室衰竭。病人可突然出现呼吸困难，咳泡沫痰，紫绀等。也可继而出现全心衰竭。123.体征（1）心脏体征：心界可轻到中度增大，心率增快或减慢，心尖第一心音减弱，可出现第四心音奔马律。(2)血压：几乎所有病人都有明
5、显血压降低。（3）若合并心律失常、心衰与休克，会出现相应体征。（4）并发症：乳头肌功能失调或断裂、心室壁瘤、栓塞、心脏破裂、心肌梗死后综合征。13 心梗三项包括肌酸激酶同功酶（4h-24h），肌钙蛋白（4h-24h）；肌红蛋白测定（2-12h）。BNP;急诊生化；其他：白细胞在起病后可增至12万/立方毫米，血沉增快可持续13周。14 心电图：典型的心肌梗死的特征性心电图改变是在起病数小时出现高尖T波；数小时后，ST呈弓背向上抬高，与T波形成单向曲线；12日内出现病理性Q波。根据心电图改变的导联可判断梗死的部位：如V1、V2、V3导联示前间壁心梗；V1V5导联示广泛前壁心梗；、aVL导联示高侧壁
6、心梗；、aVF导联示下壁心梗。1516 冠状动脉CTA 超声心动图（了解心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调，判断预后）放射性核素检查 心室晚电位 磁共振成像术 冠脉造影171819 治疗原则：及早发现，及早住院，并加强入院前就地处理。治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。20 1.监护和一般治疗。2.药物治疗：镇静止痛、调整血容量、抗心律失常。3.缩小梗死面积措施：急诊PCI（90分钟内）和溶栓治疗（30分钟内）。4.急性心肌梗死后合并心源性休克和泵衰竭的治疗。(IABP)5.急性心肌梗死二期预防。21 1.疼痛 与心肌缺血缺氧有关。2.知识缺乏 与缺乏对
7、疾病、治疗、危险因素的正确认识有关。3.活动无耐力 与疼痛、氧的供需失调、焦虑有关。4.心输出量减少 与心肌梗死有关。5.焦虑 与病情反复，发生心律失常、心力衰竭、休克等并发症有关。6.医护合作性问题 潜在并发症：心力衰竭、心律失常和心源性休克。22 1.一般护理 1.1 休息 AMI患者发病的12小时内病情最不稳定，易出现并发症，故应绝对卧床休息，谢绝探视，保持情绪稳定，减少心肌耗氧量。第一周严格卧床。如患者情况稳定，无并发症，第2周就可以在床上作四肢活动，防止下肢深静脉栓塞。第34周帮助患者逐步离床站立和室内缓步走动，根据病人的病情适当增加活动量为妥，运动量以不引起心脏不适或气短为指标。2
8、3 1.2饮食：起病后4-12小时给予流质饮食，随后过度到低盐低脂饮食，少量多餐。1.3给氧：鼻导管或面罩给氧，氧流量2-5L/min，以增加心肌氧供应，减轻缺氧和疼痛。24 2.用药的护理 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应 应用硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在100mmHg以上。应用溶栓药物应及时足量溶栓，并观察有无出血表现25 3.心理护理 3.1疼痛发作时应有专人陪伴，允许患者表达内心感受，给予心理安慰，鼓励患者树立战胜疾病的信心。3.2简明介绍疾病过程与治疗配合，说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情控制。3.3医护人员工作应紧张有序，将监护仪的
9、报警声尽量调低，以免影响患者休息，增加患者心理负担。3.4烦躁不安者可遵医嘱肌注地西泮使患者镇静。26 4.预防便秘 4.1评估患者排便情况：如排便的次数、性状及排便难易程度，有无习惯性便秘，是否服用通便药物。4.2指导患者采取通便措施：合理饮食，及时增加新鲜蔬菜和水果的摄入：适当腹部按摩（顺时针）以促进肠蠕动；必要时应用缓泻剂、开塞露或低压盐水灌肠。27 5.病情观察 进行心电监护 严密观察病情变化，预防三大合并症的发生（心律失常、心源性休克、急性左心衰），护士应每1530min测P、R、BP1次，记录24h出入量;做好心电监护记录，注意心音、心率、心律、胸痛的变化。心律失常是心肌梗死的常见
10、并发症，也是早期致死的主要原因，常常发生于24h之内，室性心律失常最多见。还应严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、低血压、心率加快等，听诊肺部有无湿罗音。28 6.严格控制输液速度,急性期以1530gtt/min为宜，并严格掌握浓度,如：硝酸甘油的使用开始剂量510Ug/min.有的病人不遵医嘱，待护士走后，随意调整滴速，护士应在调好滴速后，耐心向患者解释说明并经常巡视督查。29 总的原则是做到“三要”、“三不要”。“三要”是：一要按时服药，定期复诊，二要保持大便通畅，三要坚持体育锻炼。“三不要”是：一不要情绪激动，二不要过度劳累，三不要抽烟、饮酒和吃得过饱。同时还要懂得和识别梗死的先兆症状并给予及时处理。30
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