前列腺癌诊断治疗指南

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1、前列腺癌诊断治疗指南前列腺癌诊断治疗指南前列腺癌诊断治疗指南第一版，前列腺癌诊断治疗指南第一版，2006年年4月月 前列腺癌诊治指南推广活动：前列腺癌诊治指南推广活动：全国和各地区全国和各地区 会议或学习班会议或学习班 广泛征求对指南的修改意见：广泛征求对指南的修改意见：各种会议、学习班各种会议、学习班 信件、通讯信件、通讯前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南前列腺癌前列腺癌(初次初次)治疗指南治疗指南前列腺癌随访指南前列腺癌随访指南前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治指南前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治指南 激素非依赖性前列腺癌治疗指南激素非依赖性前列腺癌治疗指南 前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南前列腺

2、癌诊断方法前列腺癌诊断方法:直肠指检直肠指检(Digital rectal examination，DRE)前列腺特异性抗原检查前列腺特异性抗原检查(Prostate-specific antigen，PSA)经直肠超声检查经直肠超声检查(Transrectal ultrasonography,TRUS)前列腺癌的其他影像学检查前列腺癌的其他影像学检查 CT,MRI,X-ray,Bone Scan 前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检(Prostate Biopsy)前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南PSA和和DRE（临床）筛查：（临床）筛查：年龄年龄50岁岁(有有PC家

3、族史家族史45岁岁)有排尿症状者有排尿症状者*PSA检查后行检查后行DRE检查，避免影响检查，避免影响PSA值值PSA检查：检查：DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 时机时机:前列腺按摩后一周前列腺按摩后一周 直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后小时后 射精射精24小时后小时后 前列腺穿刺一个月后进行前列腺穿刺一个月后进行 PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。*AUA,ASCO,台湾指南：台湾指南：年龄年龄50岁，有岁，有PC家族史家族史45岁每年例行岁每年例行PSA

4、检查检查前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南PSA正常值：正常值：tPSA4ng/mlPSA 4ng/ml：建议复查：建议复查如如 tPSA 410 ng/ml，参考以下指标：，参考以下指标：fPSA/tPSA PSAD(PSA Density):PSAV(PSA Velocity):*中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志,2002,23:26-8 中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志,2002,23:354-7 fPSA:fPSA/tPSA0.16为正常值为正常值*fPSA/tPSA0.1，发生前列腺癌的可能性，发生前列腺癌的可能性56%fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性，发生前列腺癌的可

5、能性8%PSAD正常值正常值0.15 PSAD=tPSA/PV(Prostate volume)(前列腺体积经直肠超声测定计算所得前列腺体积经直肠超声测定计算所得)PSAV正常值正常值0.75 ng/ml PSAV=(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)/2 (两年内至少检测三次两年内至少检测三次PSA)*中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志,2002,23:26-8 中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志,2002,23:354-7 前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南符合中国人符合中国人?适合所有病人适合所有病人?Xiaoying Yu Chicago,IL tPSA 与与 PSAV 关系关系对

6、对PC诊断前有完整的系列诊断前有完整的系列PSA检查检查1222例进行了分析例进行了分析PSA(ng/ml)10PSAV2ng/ml/年年 0.8%13.9%29.9%52.3%63.3%结论结论PSAV根据总根据总PSA的不同而不同。第一次的不同而不同。第一次tPSA值越高，值越高，PSAV越高越高THE ASSOCIATION BETWEEN TOTAL PSA AND PSA VELOCITYtPSA 与与 PSAV 关系关系IS PSA VELOCITY ASSOCIATED WITH INITIAL PSA?David Connolly,et al.United KingdomIni

7、tial PSA No.of men Median PSAV%with PSAV 0.750-1.99 88 0.38 45.52-3.99 175 1.21 66.94-5.99 164 1.47 70.16-7.99 166 1.61 77.18-9.99 125 2.31 76.8Average 718 1.4969.1%have a PSAV higher than 0.75ng/ml/year 10.2%had a negative PSAV 前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南经直肠超声检查经直肠超声检查(TRUS):年龄年龄50岁岁(有有PC家族史家族史45岁岁)有排尿症状有排尿症状

8、其他影像学检查其他影像学检查(MRI,CT):MRI和和CT不作常规检查，多用于临床分期不作常规检查，多用于临床分期 为避免影响分期，应在穿刺前行为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查检查*MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值波谱在前列腺癌诊断中有一定价值 MRI波谱学波谱学(MR Spectroscopy,MRS)前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢 胆碱胆碱+肌酐肌酐/枸椽酸盐枸椽酸盐0.86 癌的可能性大癌的可能性大*中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志2004，2:106-7 实用放射学杂志实用放射学杂志,2000,16:579-82

9、 MRI波谱学波谱学(MR Spectroscopy,MRS)前列腺癌的核素检查和前列腺癌的核素检查和X线检查线检查前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期：前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期：BS:一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查 特别是在特别是在PSA20，GS评分评分7 X-ray等等 可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南前列腺穿刺指征前列腺穿刺指征:直肠指检发现结节，任何直肠指检发现结节，任何PSA值值 B超发现低回声结节或超发现低回声结节或

10、/和和MRI发现异常信号，任何发现异常信号，任何PSA PSA10ng/ml，任何，任何f/t PSA和和PSAD值值 PSA 410ng/ml，f/t PSA或或PSAD值异常值异常注注:PSA410ng/ml 如如f/t PSA、PSAD、影象学正常，应严密随访、影象学正常，应严密随访前列腺穿刺穿刺时机前列腺穿刺穿刺时机:前列腺穿刺活检应在前列腺穿刺活检应在MRI之后之后前列腺穿刺方法前列腺穿刺方法:直肠超声引导下进行直肠超声引导下进行 前列腺系统穿刺前列腺系统穿刺 阳性率阳性率:10针以上优于针以上优于10针以下，并发症发生率相似针以下，并发症发生率相似*前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南

11、前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检*J Urol.2004 Mar;171(3):1089-92.BJU Int.2003 Sep;92(4):385-8.前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检重复穿刺的指征重复穿刺的指征:非典型性增生或高级别非典型性增生或高级别PIN PSA10ng/ml，任何，任何f/t PSA或或PSAD PSA 410ng/ml，f/t PSA和和/或或PSAD值异常值异常 PSA 410ng/ml，DRE和和/或影象学异常或影象学异常 PSA 410ng/ml，f/tPSA、PSAD？、？、DRE、影象学均正常、影象学均正常 每每3月复查月复查PSA

12、，PSA连续连续2次次10ng/ml PSAV0.75/ml/年应再穿刺年应再穿刺?重复穿刺的时机：重复穿刺的时机：间隔间隔13月月前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检重复穿刺的次数：重复穿刺的次数：有重复穿刺指征的建议有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺次以上穿刺 2次穿刺阴性，有严重排尿症状，次穿刺阴性，有严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除，送病理检查可行经尿道前列腺切除，送病理检查 如发现癌应给予适当治疗如发现癌应给予适当治疗Gleason Score(Gleason 评分)系统根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排

13、列结构分为分为级。级。级分化良好，级分化良好，级分化差级分化差Gleason评分的计算：评分的计算：主要分级区主要分级区+次要分级区次要分级区前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南前列腺癌病理分级前列腺癌病理分级Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，：

14、癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，

15、胞浆可为碱性或灰色反应。核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆 染色可有变化。染色可有变化。前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南前列腺癌病理分级前列腺癌病理分级前列腺癌分期前列腺癌分期 前列腺癌前列腺癌TNM分期（分期（AJCC，2002年）年）前列腺癌分期方法：前列腺癌分期方法：DRE 穿刺活检阳性针数

16、和部位穿刺活检阳性针数和部位 MRI、CT 骨扫描骨扫描 淋巴结切除活检淋巴结切除活检 PSA（协助分期）（协助分期）临床临床(cT)病理（病理（pT）*Tx 原发肿瘤不能评价原发肿瘤不能评价pT2*局限于前列腺局限于前列腺T0 无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据pT2a 肿瘤限于单叶肿瘤限于单叶1/21/2T1 不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤 pT2b 肿瘤超过单叶的肿瘤超过单叶的1/2 1/2 但限于该单叶但限于该单叶 T1a 偶发偶发肿瘤体积肿瘤体积 所切除组织体积的所切除组织体积的5%5%pT3 突破突破前列腺前列腺 T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如穿

17、刺活检发现的肿瘤（如PSA升高）升高）pT3a 肿瘤突破肿瘤突破前列腺前列腺T2 局限于前列腺内的肿瘤局限于前列腺内的肿瘤pT3b 肿瘤肿瘤侵犯精囊侵犯精囊 T2a 肿瘤限于单叶的肿瘤限于单叶的1/21/2（1/21/2）pT4 侵犯膀胱和直肠侵犯膀胱和直肠 T2b肿瘤超过单叶的肿瘤超过单叶的1/21/2，但限于该单叶，但限于该单叶（1/2-11/2-1）T2c 肿瘤侵犯两叶肿瘤侵犯两叶T3 肿瘤突破肿瘤突破前列腺包膜前列腺包膜 *T3a 肿瘤突破包膜（单侧或双侧）肿瘤突破包膜（单侧或双侧）T3b 肿瘤侵犯精囊肿瘤侵犯精囊T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临

18、近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和肌和/或盆壁或盆壁*注：穿刺活检发现的单叶注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定扪及或影像不能发现的定为为T1c*注：侵犯前列腺尖部或注：侵犯前列腺尖部或 前前 列腺包膜但未突破包膜列腺包膜但未突破包膜的定为的定为T2，非，非T3区域淋巴结（区域淋巴结（N）临床临床病理病理*Nx 区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价PNx 无区域淋巴结取材标本无区域淋巴结取材标本N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移pN0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 区域淋巴

19、结转移（一个或多个）区域淋巴结转移（一个或多个）pN1 区域淋巴结转移区域淋巴结转移 （一个或多个）（一个或多个）远处转移（远处转移（M）*Mx 远处转移无法评估远处转移无法评估M0 无远处转移无远处转移M1 有远处转移有远处转移M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b 骨转移（单发或多发）骨转移（单发或多发）M1c 其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）*注：不超过注：不超过0.2cm的转移的转移 定为定为pN1mi；*注：当转移多于一处，注：当转移多于一处，为最晚的分期为最晚的分期 低危低危 中危中危 高危高危PSA（ng/ml）

20、10102020Gleason 评分评分 678临床分期临床分期 T2a T2bT2c前列腺癌危险因素分析前列腺癌危险因素分析:指导治疗和判断预后指导治疗和判断预后 前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南前列腺癌治疗指南前列腺癌治疗指南前列腺癌的初次治疗前列腺癌的初次治疗根治性治疗后复发前列腺癌治疗根治性治疗后复发前列腺癌治疗激素非依赖前列腺癌治疗激素非依赖前列腺癌治疗前列腺癌的初次治疗前列腺癌的初次治疗 实验性前列腺癌局部治疗实验性前列腺癌局部治疗前列腺癌分类前列腺癌分类根据危险因素根据危险因素低危前列腺癌低危前列腺癌(2Ta,PSA10，GS6)中危前列腺癌中危前列腺癌(2Tb,PSA10 20

21、，GS=7)高危前列腺癌高危前列腺癌(2Tc,PSA20，GS8)复发前列腺癌（复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence)局限高危前列腺癌（局限高危前列腺癌（localized high risk)T1c T2c，PSA20 或或 GS8 局部进展前列腺癌（局部进展前列腺癌（locally advanced PC)T3 T4 M0N0 转移前列腺癌（转移前列腺癌（Metastasis PC)对临床局灶性前列腺癌（如选择观察等待治疗）对临床局灶性前列腺癌（如选择观察等待治疗）患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。观察等待治疗观

22、察等待治疗 3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间 PSA、DRE、必要时复查必要时复查BS、MRI等影象学等影象学进展者转为其它治疗进展者转为其它治疗观察指标：观察指标：观察等待治疗观察等待治疗禁忌症：禁忌症：严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；淋巴结、骨转移；预期寿命淋巴结、骨转移；预期寿命10年年根治性手术根治性手术预期寿命计算（估算）？预期寿命计算（估算）？手术方法：手术方法：经耻骨后前列腺癌根治术经耻骨后前列腺癌根治术 腹腔镜前列腺癌根治术腹腔镜前列腺癌根治术(经腹膜外和腹腔经腹膜外和腹腔)手术入路、切除范围、淋巴结

23、清扫等手术入路、切除范围、淋巴结清扫等 保护神经血管束保护神经血管束可选择可选择 术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌手术时机手术时机 有人建议穿刺后有人建议穿刺后68周，周，TUR-P后后12周周根治性手术根治性手术近距离照射治疗近距离照射治疗近距离照射治疗联合内分泌治疗的适应症近距离照射治疗联合内分泌治疗的适应症内放射治疗内放射治疗近距离照射治疗联合外放疗治疗的适应症近距离照射治疗联合外放疗治疗的适应症近距离照射治疗的技术和标准：近距离照射治疗的技术和标准：经直肠超声确定前列腺体积，经直肠超声确定前列腺体积，描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划描绘前列腺

24、轮廓和横断面来制定治疗计划，包括种植针的位置、粒子的数量和活度等包括种植针的位置、粒子的数量和活度等 前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边38mm范围范围 因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍倍 内放射治疗内放射治疗内放射治疗内放射治疗近距离照射治疗（粒子值入）后的剂量学评估近距离照射治疗（粒子值入）后的剂量学评估 种植后种植后4周行周行CT剂量评估剂量评估 发现有低剂量区，应及时补充再植粒子发现有低剂量区，应及时补充再植粒子 发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗问

25、题：问题：近距离照射治疗是完全参照美国近距离照射治疗指南近距离照射治疗是完全参照美国近距离照射治疗指南需要进一步完善？需要进一步完善？是否符合中国人？是否符合中国人？体外放射治疗体外放射治疗高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗 复发前列腺癌（复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗根据分期将高危前列腺癌分组：根据分期将高危前列腺癌分组：局限高危前列腺癌（局限高危前列腺癌（localized high risk)T1c T2c，PSA20 或或 GS8 局部进展前列腺癌（局部进展前列腺癌（locally advanced PC)T3 T4

26、 M0N0 转移前列腺癌（转移前列腺癌（Metastasis PC)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗根治性治疗为主根治性治疗为主:联合内分泌治疗联合内分泌治疗 根治术根治术+辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(RP+AHT)新辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗+根治术根治术(NHT+RP)内放疗内放疗+辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(BT+AHT)内放疗内放疗+外放疗外放疗(BT+EBRT)局限高危前列腺癌的治疗局限高危前列腺癌的治疗（T1c T2c，PSA20 或或 GS8)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗预期寿命预期寿命10年年预期寿命预期寿命5年年 内放疗内放疗+辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(BT+

27、AHT)内放疗内放疗+外放疗外放疗(BT+EBRT)不符合上述条件不符合上述条件 内分泌治疗或观察等待治疗内分泌治疗或观察等待治疗 复发前列腺癌（复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗根据分期将高危前列腺癌分组：根据分期将高危前列腺癌分组：局限高危前列腺癌（局限高危前列腺癌（localized high risk)T1c T2c，PSA20 或或 GS8 局部进展前列腺癌（局部进展前列腺癌（locally advanced PC)T3 T4 M0N0 转移前列腺癌（转移前列腺癌（Metastasis PC)高危前列腺癌治疗高危前列

28、腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)T3a 单侧或双侧包膜侵犯单侧或双侧包膜侵犯 T3b 精囊受侵犯精囊受侵犯 T4侵犯除精囊外的其它临近组织和器官侵犯除精囊外的其它临近组织和器官 局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)分期分期T3a(包括包括T2c)T3b 前列腺穿刺：两侧叶受累或包膜受累前列腺穿刺：两侧叶受累或包膜受累 影象学影象学(MRI,B超超)：包膜不完整或侵犯：包膜不完整或侵犯 双侧精囊无异常双侧精囊无异常 预期寿命预期寿命10年年BJU int.2005,95(6):751-6NHT+RP：可选择可选择 体外放疗体外放疗+辅助内分泌治疗（

29、辅助内分泌治疗（XRT+HT）内分泌治疗（内分泌治疗（HT）(LHRH only，MAB，IHT)局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗体外放疗体外放疗放疗的剂量：放疗的剂量：根据不同临床分期推荐不同照射剂量根据不同临床分期推荐不同照射剂量最小照射剂量最小照射剂量：6472Gy根据根据PSA、GS等调节照射剂量等调节照射剂量体外放疗的照射范围和技术：体外放疗的照射范围和技术：三维适形放疗（三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（）和强调放疗（IMRT）减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射 局部进展前列腺癌治

30、疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗内分泌治疗去势治疗去势治疗(Castration)手术去势手术去势 药物去势：药物去势：LHRH-a，前前2周加用抗雄药物周加用抗雄药物 雌激素治疗：雌激素治疗：下调下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性，的分泌，抑制雄激素活性，抑制睾丸抑制睾丸Leydig细胞功能细胞功能 最大限度雄激素阻断最大限度雄激素阻断(MAB)：方法：方法：LHRHa+非类固醇抗雄药物非类固醇抗雄药物局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗内分泌治疗与单纯去势相比与单纯去势相比 可延长总生存期可延长

31、总生存期36个月个月 平均平均5年生存率提高年生存率提高2.9%*死亡风险降低死亡风险降低20,相应延长无疾病进展生存期相应延长无疾病进展生存期*Lancet,2000;355:1491-8*BJU Int,2004;93:1177-82间歇内分泌治疗间歇内分泌治疗(IHT)推荐：推荐：适应症：适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发；切缘阳性；根治术或放疗后复发 IHT的治疗模式：多用的治疗模式：多用MAB，也可单用，也可单用LHRHa 停药标准：停药标准：PSA 0.2ng/ml，维持，维持3-6月月 重新开始治疗的标准：重新开始治疗的标准：PSA4ng/ml？局部进展前列腺癌治疗

32、（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(AHT)：适应症：适应症：根治根治术后病理切缘阳性术后病理切缘阳性 术后病理淋巴结阳性术后病理淋巴结阳性(pN+)术后病理证实术后病理证实T3期期 T2，伴高危因素，伴高危因素(Gleason7，PSA 20ng/ml)治疗时机：治疗时机：文献报道早期治疗优于延迟治疗文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限：治疗时限：根据病理分期、副作用和患者经济状况而定根据病理分期、副作用和患者经济状况而定局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗（T3T4）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗转移前列腺癌治疗转移前列腺癌治疗早期内分

33、泌治疗早期内分泌治疗 药物去势（药物去势（LHRHa）或手术去势）或手术去势 药物或手术去势药物或手术去势+抗雄激素（抗雄激素（MAB或或CAB）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗 放疗，放射性核素治疗放疗，放射性核素治疗 镇痛治疗镇痛治疗 双膦酸盐双膦酸盐(zoledronic acid,Zometa)降低骨相关事件发生率降低骨相关事件发生率(SRE)PC诊治指南诊治指南随访篇随访篇治愈性治疗后随访治愈性治疗后随访随访项目：随访项目：PSA、DRE：作为常规随访指标：作为常规随访指标 CT、MRI：无症状不作常规随访检查：无症状不作常规随访检查 经直肠经直肠B超和活检：可疑局部复发者超和活检：

34、可疑局部复发者治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗随访方案：随访方案：第一次：第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等、尿失禁、肠道症状、性功能等 2年内每年内每3月随访一次月随访一次 2年后每年后每6月随访一次月随访一次 5年后每年随访一次年后每年随访一次 对高危对高危PC患者可缩短随访间隔患者可缩短随访间隔 内分泌治疗后随访内分泌治疗后随访随访项目：随访项目：PSA：作为常规随访指标：作为常规随访指标 肌苷，血红蛋白，肝功的监测肌苷，血红蛋白，肝功的监测 骨扫描：骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查正常无症状不作常规随访检查

35、 PSA升高、骨痛时检查升高、骨痛时检查 B超和胸片：必要时检查超和胸片：必要时检查随访时机：随访时机：PSA：每：每36月随访一次月随访一次 对对M1、治疗依从性差者更严密随访、治疗依从性差者更严密随访 抗雄激素治疗：前抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每月每月查肝功，后每3月查肝功月查肝功治愈性治疗后复发的诊治篇治愈性治疗后复发的诊治篇 根治性前列腺切除术后复发的诊治根治性前列腺切除术后复发的诊治 根治性放射治疗后复发的诊治根治性放射治疗后复发的诊治生化复发的评估：生化复发的评估：血清血清PSA水平连续两次水平连续两次0.2ng/ml 定义为生化复发定义为生化复发 根治术后复发的诊治根治术

36、后复发的诊治临床复发的评估：临床复发的评估：PSA生化复发生化复发 DRE：结节：结节 B超和活检：前列腺结节时活检超和活检：前列腺结节时活检 骨扫描和骨扫描和CT：骨痛，：骨痛，PSA20ng/ml临床复发状况评估：临床复发状况评估：局部复发局部复发 区域淋巴结转移区域淋巴结转移 远处转移远处转移根治术后复发的治疗根治术后复发的治疗 观察等待治疗：观察等待治疗：适应于低危患者，生化复发的早期适应于低危患者，生化复发的早期 挽救性放射治疗：挽救性放射治疗：预期寿命预期寿命10年年身体一般情况好身体一般情况好生化复发，无临床复发或转移生化复发，无临床复发或转移临床局部复发临床局部复发 内分泌治疗

37、内分泌治疗区域淋巴结或远处转移区域淋巴结或远处转移术前术前PSA20ng/ml、Gleason评分评分7广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯 根治术后复发的诊治根治术后复发的诊治放射治疗后复发的诊治放射治疗后复发的诊治生化复发的评估：生化复发的评估：放疗后放疗后PSA值降至最低点后连续值降至最低点后连续3次次PSA升高定义为生化复发升高定义为生化复发 临床复发的评估：临床复发的评估：生化复发生化复发骨扫描、骨扫描、CT/MRI 检查阳性检查阳性临床复发状况的评估：临床复发状况的评估：局部复发局部复发区域淋巴结转移区域淋巴结转移远处转移远处转移放射治疗后复发的诊治放射治疗

38、后复发的诊治放射治疗后复发的治疗放射治疗后复发的治疗观察等待治疗：观察等待治疗：适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢挽救性根治术：挽救性根治术：适应症：预期寿命适应症：预期寿命10年年 临床分期临床分期T2期期 放疗后前列腺活检放疗后前列腺活检Gleason评分评分7分分 挽救术前挽救术前PSA10ng/ml 挽救性冷冻治疗：挽救性冷冻治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证适应于局部复发，但无大宗临床验证挽救性近距离照射治疗：挽救性近距离照射治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证适应于局部复发，但无大宗临床验证内分泌治疗：内分泌治疗：适应症：放疗后复

39、发、转移适应症：放疗后复发、转移时机：早期治疗优于延迟治疗时机：早期治疗优于延迟治疗方式：去势、抗雄、方式：去势、抗雄、MAB、IHT试验性前列腺癌局部治疗试验性前列腺癌局部治疗 前列腺癌的冷冻治疗前列腺癌的冷冻治疗(Cryo-surgical ablation of the prostate,CSAP)高能聚焦超声治疗高能聚焦超声治疗(High-intensity focused ultrasound，HIFU)组织内肿瘤射频消融组织内肿瘤射频消融(Radiofrequency interstitial tumour ablation，RITA)前列腺癌的冷冻治疗前列腺癌的冷冻治疗(CSAP

40、)早期文献报道治疗后排尿功能障碍和阳萎的发生率较高早期文献报道治疗后排尿功能障碍和阳萎的发生率较高3，随，随着技术和经验的不断改进，并发症发生率明显降低着技术和经验的不断改进，并发症发生率明显降低4-5。CSAP为靶向冷冻，借助为靶向冷冻，借助TRUS的引导，在前列腺局部的引导，在前列腺局部置入多达置入多达12-15根根17G的冷冻探针（的冷冻探针（cryoneedles），以便更准），以便更准确地冷冻并破坏前列腺及其癌组织，同时使周围组织不受影响确地冷冻并破坏前列腺及其癌组织，同时使周围组织不受影响。另外，在尿道外括约肌和膀胱颈等部位放置温度感应器进行。另外，在尿道外括约肌和膀胱颈等部位放置

41、温度感应器进行温度监测，并用细导管将温热的液体导入尿道，以免低温冻伤温度监测，并用细导管将温热的液体导入尿道，以免低温冻伤。前列腺癌的冷冻治疗，一般需在。前列腺癌的冷冻治疗，一般需在TRUS引导下进行二个冻融引导下进行二个冻融周期的处理，使中央部的腺体和血管神经束部位的温度都能降周期的处理，使中央部的腺体和血管神经束部位的温度都能降到到-40，以保证治疗肿瘤的效果，以保证治疗肿瘤的效果4-8。试验性前列腺癌局部治疗试验性前列腺癌局部治疗J Endourol.2006;20:688-92.Curr Opin Urol.2006;16:152-6.近期文献报道近期文献报道HIFU对局限前列腺癌有较

42、好的控制率，对局限前列腺癌有较好的控制率，多用于年龄较大，预期寿命小于多用于年龄较大，预期寿命小于10年的局限前列腺癌年的局限前列腺癌17-24。目前文献上已报道的前列腺癌HIFU治疗病例不到1,000例，没有临床随机对照研究、平均随访时间均不满2年15-18。最大的一组研究包括559例中、低危前列腺癌患者，随访6个月后87.2%病人活检阴性，PSA降至最低点（平均1.8ng/ml）。试验性前列腺癌局部治疗试验性前列腺癌局部治疗前列腺癌的高能聚焦超声前列腺癌的高能聚焦超声(HIFU)治疗治疗Eur Urol.2007;51:381-7World J Urol.2006;24:585-590Pr

43、ostate Cancer Prostatic Dis.2006;9:439-43Int J Urol.2006;13:228-33PRIMARY CRYOSURGICAL ABLATION OF THE PROSTATE(TCAP):8-YEAR EXPERIENCEAaron E Katz et al.New York,NY19982005年年182例局限例局限PC年龄：年龄：72(41-86)PSA：8.7 ng/mL(0.1-701 ng/mL)GS：7（510）高危：高危：100例，中低危：例，中低危：82例例平均随访：平均随访：35.4月月结果结果:94.8%治疗后治疗后PSA降至

44、低于治疗前一半的最低点降至低于治疗前一半的最低点 (PSA nadirs lower than half the original pre-treatment PSA)平均平均PSA最低点最低点 1.59ng/ml 80.8%8年后年后PSA保持治疗前一半以内保持治疗前一半以内 (8 year Kaplan-Meier analysis)18/21(85.7%)穿刺活检阴性穿刺活检阴性 1例例(0.6%)进展进展 并发症：并发症：2.2%尿失禁，尿失禁，2.3%直肠痛，直肠痛，2.4%尿储留尿储留PRIMARY CRYOSURGICAL ABLATION OF THE PROSTATE(TCA

45、P):8-YEAR EXPERIENCEAaron E Katz et al.New York,NY结论结论:冷冻治疗作为一线治疗对局限前列腺癌是有效和安全的。进一步冷冻治疗作为一线治疗对局限前列腺癌是有效和安全的。进一步的随访和冷冻技术的改进将进一步证实这一结论的随访和冷冻技术的改进将进一步证实这一结论SALVAGE CRYOABLATION OUTCOMES-ANALYSIS OF PREDICTIVEFACTORS IN A LARGE COHORT OF PATIENTSChee Kwan Ng，et al.Canada冷冻治疗时冷冻治疗时PSA和和GS与治疗效果相关与治疗效果相关PS

46、A5年年BRFS8年年BRFS4ng/ml 56%37%10ng/ml 14%7%总生存率总生存率 97%92%187例局限例局限PC放疗后局部复发行补救性冷冻治疗放疗后局部复发行补救性冷冻治疗Conclusion:Salvage CabP is a viable treatment option for patients with prostate cancer who have failed radiation therapy.Salvage CabP should be performed when serum PSA is still relatively low(4-5ng/ml)S

47、ALVAGE CRYOSURGICAL ABLATION OF THE PROSTATE(TCAP)FORPATIENTS FAILING RADIATION:EFFICACY AND TOLERABILITYAaron E Katz,et al.New York,NY215例局限例局限PC放疗后局部复发行补救性冷冻治疗放疗后局部复发行补救性冷冻治疗平均随访平均随访37月月(3122月月)治疗时平均治疗时平均PSA 4.8ng/ml，平均，平均GS=886例例(41.1%)接受了新辅助内分泌治疗接受了新辅助内分泌治疗结果结果治疗后治疗后PSA降至平均降至平均0.7ng/ml其中其中147(82

48、.1%)PSA1ng/ml38/53(71.7%)穿刺活检阴性穿刺活检阴性3例例(1.4%)PC相关死亡相关死亡并发症：尿失禁并发症：尿失禁4.1%，排尿症状，排尿症状4.6%，直肠痛，直肠痛10.2%，尿储留尿储留2.0%激素非依赖前列腺癌治疗激素非依赖前列腺癌治疗激素非依赖激素非依赖PC的治疗篇的治疗篇激素非依赖激素非依赖PC的概念的概念:雄激素非依赖雄激素非依赖PC(AIPC)激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效，激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效，称为雄激素非依赖性前列腺癌称为雄激素非依赖性前列腺癌 激素难治性前列腺癌激素难治性前列腺癌(HRPC)对二线激

49、素治疗无效或二线激素治疗后病变继续发展则称为对二线激素治疗无效或二线激素治疗后病变继续发展则称为 素难治性前列腺癌素难治性前列腺癌激素难治性激素难治性(HRPC)的定义的定义:应同时具备以下应同时具备以下 血清睾酮达去势水平（血清睾酮达去势水平（50ng/ml）间隔两周连续间隔两周连续3次次PSA升高升高 抗雄激素撤退治疗抗雄激素撤退治疗4周以上周以上 二线内分泌治疗期间二线内分泌治疗期间PSA进展进展 骨或软组织转移病变有进展骨或软组织转移病变有进展激素非依赖激素非依赖PC的治疗的治疗 维持睾酮去势水平维持睾酮去势水平(适应于适应于AIPC和和HRPC)二线内分泌治疗二线内分泌治疗(适应于适

50、应于AIPC)加用抗雄，撤退抗雄，更换抗雄、加用抗雄，撤退抗雄，更换抗雄、肾上腺雄激素抑制剂、低剂量雌激素肾上腺雄激素抑制剂、低剂量雌激素激素非依赖激素非依赖PC的治疗篇的治疗篇 化疗化疗 化疗方案的选择化疗方案的选择:docetaxel（多烯紫杉醇）（多烯紫杉醇）+强的松强的松 mitoxantrone（米托蒽醌）（米托蒽醌）+强的松强的松 estramustin（雌二醇氮芥）（雌二醇氮芥）+vinblastine（长春花碱）（长春花碱）estramustin（雌二醇氮芥）（雌二醇氮芥）+etoposide（VP16）骨转移治疗骨转移治疗 双膦酸盐双膦酸盐(唑来膦酸唑来膦酸)放射治疗放射治疗

51、 阵痛治疗阵痛治疗激素非依赖激素非依赖PC的治疗篇的治疗篇骨相关事件包括：骨相关事件包括：1.1.病理性骨折；病理性骨折；2.2.脊髓压迫；脊髓压迫；3.3.为了缓解骨骼疼痛，预防、治疗病理性骨折或脊髓压迫而进行的放疗为了缓解骨骼疼痛，预防、治疗病理性骨折或脊髓压迫而进行的放疗4.4.骨骼手术；骨骼手术；5.5.为了治疗骨痛而改变抗癌方案；为了治疗骨痛而改变抗癌方案；6.6.恶性肿瘤所致的高血钙恶性肿瘤所致的高血钙(hypercalcemiahypercalcemia)14-17。激素非依赖前列腺癌的骨转移治疗激素非依赖前列腺癌的骨转移治疗激素非依赖激素非依赖PC的治疗篇的治疗篇研究证明，唑来

52、磷酸4mg，15分钟静脉滴注对肾功能无明显影响，与安慰剂比较无显著差异。谢谢谢谢!前列腺穿刺指征前列腺穿刺指征:在在DRE，B超，超，MRI等影像学检查均正常等影像学检查均正常您认为您认为PSA在什么水平进行前列腺穿刺？在什么水平进行前列腺穿刺？A.4ng/mlB.10ng/mlC.4 10ng/ml，f/tPSA或或PSAD异常异常D.其它（其它（PSA 6ng/ml，8ng/ml）前列腺穿刺针数：前列腺穿刺针数：您认为最合理的前列腺穿刺常规针数是您认为最合理的前列腺穿刺常规针数是（不包括：根据具体情况增减针数）（不包括：根据具体情况增减针数）A.18针以上针以上B.10 18针针C.6 8

53、针针D.根据医生的经验和习惯任意选择根据医生的经验和习惯任意选择T3期前列腺癌，期前列腺癌，MRI,B超提示包膜不完整或侵犯，超提示包膜不完整或侵犯，双双侧精囊无异常侧精囊无异常。病人年龄和身体条件符合根治性治疗。病人年龄和身体条件符合根治性治疗。您选择以下那种方案？您选择以下那种方案？T3期前列腺癌的治疗选择：期前列腺癌的治疗选择：A.新辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗+根治手术根治手术B.新辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗+放疗放疗C.根治性手术根治性手术+辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗D.放疗放疗+辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗E.内分泌治疗内分泌治疗T3期前列腺癌，期前列腺癌，MRI,B超提示

54、包膜不完整或侵犯，超提示包膜不完整或侵犯，精精囊受累囊受累。病人年龄和身体条件符合根治性治疗。病人年龄和身体条件符合根治性治疗。您选择以下那种方案？您选择以下那种方案？T3期前列腺癌的治疗选择：期前列腺癌的治疗选择：A.新辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗+根治手术根治手术B.新辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗+放疗放疗C.根治性手术根治性手术+辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗D.放疗放疗+辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗E.内分泌治疗内分泌治疗间歇内分泌治疗的停药标准：间歇内分泌治疗的停药标准：PSA下降达：下降达：A.4ng/mlB.0.2ng/mlC.0.2ng/ml，维持，维持3 6月月D.不定，具体情况具体对待不定，具体情况具体对待间歇内分泌治疗下一轮治疗标准：间歇内分泌治疗下一轮治疗标准：PSA上升至：上升至：A.4ng/mlB.10ng/mlC.20ng/mlD.治疗前的治疗前的1/2