爱婴医院复核工作流程、细则及释义

《爱婴医院复核工作流程、细则及释义》由会员分享，可在线阅读，更多相关《爱婴医院复核工作流程、细则及释义（16页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、附件 1、爱婴医院复核流程会议室（听取汇报15分钟）管理组（带队+1人）临床组（产、儿科各1人）会议室 5名出院产妇：电话 随访 10名医护人员：问卷 考核查阅资料产科组产科病房院内巡视小卖部、门诊大厅、儿 科门诊（含儿保科）医、护各1人：剖宫产制度 落实、按需母乳10份病例：质量管理和岗 位责任指标落实、早接触 和早吸吮（含母婴分离、 非医学指征加奶、糖尿病 合并症、母婴同室高危 儿）、3份剖宫产病例查 非医学指征剖宫产产科门诊巡视5名孕妇（32周）：代 用品、知识要点医、护各1人：宣教丿孕妇学校现场、课件、负责人母乳喂养咨询门诊（室）接诊人员工作情况,护理组（2人） J（ 产科病房 !I1

2、II:护理规范或制度【i病房设置：婴儿床ii巡视：奶瓶、奶嘴:母婴同室产妇5名（2I剖）：1i推荐代用品:i宣教及知识点:i早接触、留观期间ii体位及姿势|:吃过其他食物ii一天中分离时间|i按需哺乳ii用过奶瓶奶嘴III:2名剖宫产：:自然分娩宣教，喂:II;奶时间、间隔、夜1:奶、饥饿:II:2名母婴分离：:保持泌乳和挤奶:II2名混合喂养：I1:如何加奶I;乳头条件不好：鼓I:励、帮助I分娩/剖宫产登记本：剖宫 产率新生儿科组母婴分离医疗文书2份新生儿疾病早期症状培训: 培训记录，询问医、护各1 名。新生儿病房病程或护理记录（5份）：质量管理和岗位责任指标 落实附件 2：标准具体指标内容

3、分组检査方法评分标准标准释义一、制订保 护婴儿健康 和安全的有 关规定，并 及时传达到 全体医护人 员。（20分）（一）建立爱 婴医院领导 小组和技术 指导小组。（10 分）1、领导小组由医院医务处（科）牵头 组织，由业务院长、医务处（科）护 理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、 感染科、妇保科、儿保科、健康教育 科、营养科等主任组成，职责分工明 确。（4分）管理组听取领导小组、技术 指导小组和职能科室 爱婴医院工作情况汇 报，查阅相关文件。汇报15分钟，查阅2014年以后文 件。1、医务处（科）牵头：1分；小组 成员1分（业务院长、医务处（科）、 护理部、产科、儿科/新生儿科，缺 少任何一个

4、，该项不得分）；职责2 分。2、技术小组构成1分（产科、儿科 /新生儿科、护理部，缺少任何一个， 该项不得分），职责2分。职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承 担一定的任务。业务院长和医务处领导了解该项工作的内容 和重要性。职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/ 新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。査阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本 次爱婴医院复核的全部文件。2014-2015年爱婴医院复核工 作仅查本年度文件。小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、 护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得 分。技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理

5、部，缺少 任何一个，该项不得分。职责要求产科、儿科/新生儿科或 护理部的分工明确。2、技术指导小组由产科、儿科/新生 儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿 保科、感染科、健康教育科、营养科 专家及护士长组成，职责分工明确。（3分）管理组3、有爱婴医院年度工作计划、总结、 督导检查记录和改进措施。（3分）管理组查阅年度工作计划、 工作记录、相关会议 记录等资料以及归档 情况。2014年度文件。计划0.5分、总结 0.5分、督导检查记录1分、改进措 施1分，根据内容酌情给分。（二）有本院 制订的母乳 喂养、新生儿安全的具体 规定。（10分）1、本院制订的具体规定应与WHO促 进母乳喂养成功十项措施国际

6、母 乳代用品销售守则母乳代用品销 售管理办法和医疗机构新生儿安 全管理制度保持一致。（3分）管理组巡查爱婴医院工作氛 围和“母乳喂养规定” 张贴情况；巡查院区 内是否有奶粉、奶瓶 及奶嘴等出售，是否 有母乳代用品宣传标 识；询问孕产妇是否 有医护人员向她推荐 过母乳代用品。1、本院规定与任一条国家制度不一 致，-3分。2、产科门诊区、病区各0.5分；儿 科门诊区、病区各0.5分；门诊大 厅等公共区域1分。3、巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及 奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣 传标识。随机询问10名孕产妇：5 名门诊孕晚期孕妇和5名病房产妇， 1人表示曾接受过本院医护人员推 荐，则一票否决。关于展示内

7、容：（1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的 公司标识、产品名称、图片等任何内容。公共区域出现者， 一票否决。（2）医疗机构园区内含小卖铺等，不得出现婴幼儿使用 的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。2、在产科、儿科和保健科的门诊、病 区、候诊区和公共区域展示规定内容。（3分）管理组3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母 乳代用品。（一票否决）管理组标准具体指标内容分组检查方法评分标准标准释义一、制订保护婴 儿健康和安全 的有关规定，并 及时传达到全 体医护人员。（20 分）（二）有本院 制订的母乳 喂养、新生儿 安全的具体 规定。（10分）4、将住院期间纯母乳喂养率和非医 学需要剖宫产

8、率纳入产科、儿科医 疗质量管理体系，纳入产科、儿科 医护人员岗位责任目标体系。（4分）产儿 科科 组组查阅产科、儿科医疗 质量管理指标；查阅 产科、儿科医护人员 岗位责任指标；查阅 产科、儿科病程和护 理记录。纳入医疗质量管理体系：2分，剖宫 产率纳入产科1分，纯母乳喂养率 纳入产科和儿科，各0.5分。纳入 岗位责任目标体系：2分，产科医、 护各0.5，儿科医、护各0.5。（3）特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶 粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。对于质量管理指标 和岗位责任制度：完成管理和目标体系的给分，不完成的 按比例扣分。二、对全体医护 人员进行必要 的管理和技术 培训。（

9、10分）（一）每年对 全体医护人 员进行爱婴 医院管理和 母乳喂养知 识培训至少 一次。（6分）1、每年对全体医护人员开展形式不 同的母乳喂养政策和知识的培训。（2分）管理组查阅培训方案、培训 材料和培训记录。了 解相关人员掌握母乳 喂养知识情况。1、每年0.5分、全体医护人员0.5 分、政策和知识培训1分。2、全体新参加工作人员进行不少于 8小时的母乳喂养培训1分；3、产、儿科新参加工作的医护人员 不少于18小时母乳喂养培训1分。1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相 关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不

10、赋分。“利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的 母乳喂养政策和知识、技术培训。”解释为“新参加工作 人员进行不少于8小时培训，其中产儿科新参加工作的医 护人员不少于18小时培训。”2、利用岗前教育，对新参加工作人 员进行不少于8小时的母乳喂养政 策和知识、技术培训。（2分）管理组3、每年对产科、儿科、行政、后勤 等职能科室人员进行母乳喂养知识 的复训，时间不少于3小时。（2分）管理组4、列举的4个职能科室：1分，时 间不少于3小时：1分；3小时不得分。（二） 80%以 上的产科、儿 科医护人员 能够正确回 答80%以上的 有关母乳喂 养问题。（4 分）1、产科、儿科医护人员能够正确掌

11、 握母乳喂养的知识和技能。（2分）2、母乳代用品销售管理办法。（1 分）3、促进母乳喂养成功的十项措施。（1分）儿科组抽取部分医护人员对 母乳喂养规定、知识、 技能进行考核。问卷和技能考核：从产儿科全体医护人员名单中随机 抽10人（产科医生2人、儿科医生 2人、儿科护士 2人、助产士 1人、 母婴同室护士 3人，共10人。每人 完成1份医生（护士）问卷和1项 技能考核。超过2人成绩不足8分， -4分。医护人员考核方法：由医院提供产、儿科全体医护人 员名单，随机抽取产科医生2名、儿科医生2名、儿科护 士 2名、助产士 1名、母婴同室护士 3名，共10人。分 别采用医生、护士问卷进行笔试考核。10

12、人中超过2人成 绩不足8分，扣4分。标准具体指标内容分组检査方法评分标准标准释义三、将有关母 乳喂养的好 处及方法告 诉所有的孕 产妇（10分）（一）通过 多种形式向 孕产妇传播 母乳喂养的 知识和技 能。（6分）1、通过产科门诊、孕妇学校、产科 病房等途径，对产妇进行母乳喂养 知识和技能教育。（2分）护理组询问医护人员如何开 展母乳喂养宣教工 作。* （请责任护士、助产 士到产房、床旁现场 宣教）床旁技能考核：1、产科门诊医、护各1人；产科病 房医、护各1人；孕妇学校负责人1 人，0.4分/人。2、考核护士、助产士各1人，每人 1项宣教技能，1分/人。母乳喂养知识宣教情况：1、随机询问产科门

13、诊医生1人、护士 1人，产科病房医 生1人、护士1人，孕妇学校负责人1人，了解是如何进行 母乳喂养知识技能宣教的。2、对责任护士和助产士（各1人）考核进行母乳喂养床 旁宣教、咨询的技能，每人1项。3、孕妇学校必要设施设备包括：投影仪、电脑、娃娃、 乳房、宣教光盘、幻灯片、课表。培训教材和课程安排着重 看是否有母乳喂养的相关内容，是否公布于众。2、住院后由责任护士进行母乳喂养的知识和技能宣教。（2分）护理组3、孕妇学校有固定场地，具备必要 的设施设备、宣传资料、培训教材 和课程安排。（2分）管理组查看孕妇学校现场， 应有场地、有设施（投 影仪、电脑、娃娃、 乳房、宣教光盘、ppt、 课表）、有专

14、人负责， 课表公布于众；查阅 年度授课记录。固定场地0.5分、具备必要的设施 设备0.5分、宣传资料0.5分、培 训教材和课程安排0.5分。（二） 100% 的孕产妇接 受过母乳喂 养的宣教， 80%以上的 孕产妇能够 正确回答以 下9个问题 中的7个。（4 分）1、母乳喂养宣教知识要点：（1）母乳喂养的好处；（2）什么是纯母乳喂养，6个月内 纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁 或以上的重要性；（3）分娩后皮肤早接触、早开奶的 重要性；（4）24小时母婴同室的重要性；（5）产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿 势；（6）按需哺乳的重要性；（7）如何保证产妇有充足的乳汁；（8）特殊情况如艾滋病、病毒性肝 炎等

15、的母乳喂养；（9）产妇上班后如何坚持母乳喂 养。管理组现场询问和电话回访 一定数量的孕产妇（各占50%）在产科 门诊、孕妇学校、产 科病房等处获得母乳 喂养知识和技能情 况。* （看效果，采取反向 诱导方式询问）1、询问产科门诊32周孕妇和产科 病房产妇各5人：10人全部接受宣 教，2分；1人未接受过宣教，-1 分，扣完为止。2、询问10名孕产妇母乳喂养宣教 知识点，根据答案酌情给分。8个人 答对9个中的7个知识点，2分。现场询问：产科门诊32周以上孕妇5名、产科病房产妇5名。询问 接受本院母乳喂养宣教情况及母乳喂养宣教的知识要点，根 据答案酌情给分。标准具体指标内容分组检查方法评分标准标准释

16、义四、帮助产妇在 产后1小时内 开始母乳喂养。（10 分）（一） 90% 以上的新生 儿在生后1 小时内进行 母婴皮肤接 触并进行早 吸吮，皮肤 接触及早吸 吮时间应不 少于30分 钟。（2分）1、正常新生儿1小时内进行母婴皮 肤接触和早吸吮。在皮肤接触时， 母婴应有目光交流，并注意新生儿 保暖。（1分）护理组询问产妇（包括剖宫 产产妇）是否在产后 1小时内进行过母婴 皮肤接触、早吸吮及 持续时间。0.5分。5名产妇（含剖宫产2名），1 人未进行皮肤接触，或1小时后接触， 或持续30分钟，不得分。早接触、早开奶情况：现场随机询问5名产妇（含剖宫 产2名），1人未进行皮肤接触，或1小时后接触，或

17、为持 续30分钟，不得分。留产房观察期间分离5分钟以上且原 因不合理的-0.5分/人，扣完为止。病例查阅：5份病例，无早接触或早吸吮记录、或记录 内容不符和要求，不得分。随机抽查一定数量的 医疗文书，查看早接 触和早吸吮情况。0.5分。随机抽10份病例，其中1份 无早接触或早吸吮记录、或记录内容 不和要求，不得分。2、留产房观察期间要尽可能保证母 婴在一起。（1分）护理组询问产妇有关情况。5名产妇（剖宫产2名）：留产房观察 期间分离5分钟以上且原因不合理的 -0.5分/人，扣完为止。（二）促进 自然分娩， 近3年非医 学需要剖宫 产率逐年降 低。（8分） 医疗1、做好宣教，促进自然分娩，降低非

18、医学需要剖宫产。（6分）产科组*（反向诱导询问高危 孕产妇，判断是否宣 教）查阅剖宫产登记记录 或分娩登记本，近3 年非医学需要剖宫产 率是否实现逐年降 低。（1）宣教：2分，询问2名剖宫产妇 是否有医护人员进行自然分娩宣教。1 人未接受，-2分。（2）非医学指征剖宫产：2分。从剖 宫产登记记录或分娩登记本中抽取3 份病历，任1份非必须剖宫产，不得 分。（3）剖宫产率趋势：2分，查阅剖宫 产登记记录或分娩登记本，近3年内 不呈上升趋势，可得分。自然分娩宣教:询问2名剖宫产产妇是否有医护人员进 行过自然分娩宣教，每1人未接受-1分。非医学指征剖宫产:要求提供剖宫产登记记录或分娩登 记本，从中抽取

19、近一年的3份病历，核查剖宫产指征，任1 份不合格-2分。剖宫产率趋势：2分。查阅剖宫产登记记录或分娩登记 本，参考院长汇报和医院年报，3年内总剖宫产率趋势不呈 上升趋势，即得分。降低剖宫产制度和措施：（1）查阅制度，1分。（2）询 问产科病房医护各1名：1分，1人不清楚相应制度和措施， 不得分。2、制订降低剖宫产制度和措施。（2 分）产科组查看相关文件，询问 医护人员和产妇制度 落实情况。相关文件：1分。有0.5分，内容0.5 分。询问产科病房医、护各1人：1分。1 人不了解相应制度和措施，不得分。标准具体指标内容分组检査方法评分标准标准释义五、指导产妇 如何哺乳，以 及保持良好 泌乳（10分

20、）（一）产科、 儿科/新生 儿科、保健 科的全体医 护人员具备 指导哺乳的 能力。（6 分）1、将母乳喂养指导纳入常规护理工作 程序，对产妇进行规范的母乳喂养指 导。（2分）护理组查阅工作规范或制度。有，1分；内容，1分。共2分。指导哺乳：对5名医护人员进行现场考核，每 人1题。其中产、儿科门诊医生各1人，产、儿科 病房护士各1人，助产士 1人；有儿童保健科的， 增加儿童保健科医护人员各1名。对产妇哺乳知识 宣教情况，三（二）1.中已查，此项不赋分值。重 点检查产妇的哺乳技能。2、医护人员通过示范和指导，教会产 妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/ 吸奶方法、泌乳方法。（2分）护理组观看医护人员

21、指导产妇哺乳 体位和挤奶的实际操作。操作与问卷结合:抽5名医护人员（产 科3人、儿科2人；产儿科门诊、病 房医护各1人，助产士 1人）：每人1 题，0.4分/人。3、母婴分离的产妇，分娩后6小时内 开始挤奶，每3小时挤一次奶，每次 挤奶持续2030分钟，每天不少于8 次，注意夜间挤奶。（2分）护理组询问母婴分离的产妇是否掌 握保持泌乳知识及挤奶方 法。* （什么时间挤？次/天？挤 出后如何储存？）询问2名母婴分离产妇，答对4点以 上通过，1人不通过-1分，减完为止。（二） 80% 以上产妇掌 握正确的哺 乳和泌乳方 法。（4分）1、产妇掌握正确的哺乳技能，如哺乳 体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸

22、奶方 法、泌乳方法。（4分）护理组询问产妇接受哺乳知识宣教 情况；检查产妇的哺乳体位 及含接姿势，检查产妇是否 有乳头皲裂或乳房肿胀。5名产妇（剖宫产2名）：每人检查1 项技能，1分/人，扣完为止。六、除母乳 夕卜，禁止给新 生儿吃任何 食物或饮料， 除非有医学 指征（10分）（一）除有 医学指征的 新生儿外， 80%以上的 新生儿出生 后即开始纯 母乳喂养。（10 分）1、为产妇提供个性化的母乳喂养咨询 指导。（2分）护理组询问母亲产后是否接受过母 乳喂养指导，是否给新生儿 吃过母乳外的食品或饮料。问5名产妇（2剖），如添加食品、饮 料，-0.4分/人。（维生素、矿物质、 药品不包含在内）医

23、学指征新生儿加奶：在新生儿科/NICU查病 例以了解医学指征或配奶医嘱是否符合要求。没有 新生儿科的医院在产科进行医学指征新生儿加奶 的检查。配奶：“现配现用”针对产科而言，新生儿科 不做要求。2、有医学指征的新生儿，需要添加配 方奶时，应遵循医嘱。在医疗文书中 要记录医学指征，以及使用配方奶的 数量和次数。（2分）儿科组检查有医学指征添加奶粉的 新生儿医疗文书是否有医生 医嘱及病程记录。*（无新生儿科的看产科病 房）新生儿科/NICU查3份病例，医学指 征或配奶医嘱不符合要求-1分/份， 扣完为止。没有新生儿科的医院在产 科进行医学指征新生儿加奶检查。标准具体指标内容分组检查方法评分标准标准

24、释义六、除母乳 夕卜，禁止给新 生儿吃任何 食物或饮料， 除非有医学 指征。（10 分）（一）除有 医学指征 的新生儿 夕卜，80%以 上的新生 儿出生后 即开始纯 母乳喂养。（10 分）3、混合喂养新生儿可用乳旁加奶或使 用小勺、奶杯加奶。（2分）护理组询问混合喂养的产妇如何加 奶。* （怎么加呀？边说边演示）问混合喂养的产妇2人，1分/人。奶粉购买：（1）医院未通过正规渠道购买、无购 买奶粉单据或证明、或接受了母乳代用品 生产经营单位的馈赠和赞助，一票否决。 新生儿科不在“一票否决”范围内。（2）此条着眼“购买，不得接受馈赠 和赞助”，财务制度允许的情况下，尽量从 零售渠道购买。必要时可采

25、用“政府或医 院统一招标”，但须提供相关购买单据，避 免公司间压低价格等恶意竞争。（3）新生儿科使用的早产儿配方奶、 水奶等，不在“一票否决”范围内。4、制订母乳代用品配置和使用管理制 度（管理），设置规范的配奶区，配制 配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制（护理）。（4分）护理组查阅相关制度；查看配奶区 是否干净整洁，是否做到现 配现用，配奶用具是否符合 清洗、消毒的要求。制度1分，配奶区干净整洁1分，现用现配 （产科）1分，用具复合要求（清洗、消毒各0.5分）。检查地点：产科配奶区、新生儿儿 科/NICU配奶室。5、医院所需奶粉应从零售渠道购买， 不得接受母乳代用品生产经营单位的

26、 馈赠和赞助。（一票否决）管理组查看医院购买奶粉的购物小 票和发票。*（查看是否正规渠道购买）医院未通过零售或招标等正规渠道购买、无 购买奶粉单据或证明、或接受了母乳代用品 生产经营单位的馈赠和赞助，一票否决。（儿 科/新生儿科，不在“一票否决”范围内。）七、实行24 小时母婴同室。（10 分）（一）除有 医学指征 的母婴分离外，产妇 和新生儿 应24小时 在一起，每 天分离的 时间不超 过1小时。（10 分）1、取消婴儿室，在产科病房设置婴儿 床，（*实施床前护理）减少母婴分离时 间。（3分）护理组查看产科病房设置，并询问 产妇与新生儿分离的时间在 24小时内（*累计时间）是 否超过一小时。

27、医院内发现有婴儿室、或产妇床边无婴儿床，-3分。母婴分离指征医疗文书：新生儿科/NICU、产科病房各抽2份母婴分离病例， 母婴分离指征不符合要求或没有记录为不 合格。2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时。（1分）护理组问5名产妇（含2剖），1人分离时间超过1 小时/天，-1分。3、母婴分离要有医学指征。（1分）儿科组查阅一定数量的母婴分离医 疗文书记录。新生儿科/NICU、产科病房：母婴分离病例各 2份，分离指征不符合要求或没有记录为不合 格, -0.5 分/科。4、产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力。（5分）产科组询问产科医护人员是否接受 过相关培训，查阅培训记录。培训记录3分

28、：有无1分，内容2分。询问 产科病房医护各1人，是否接受过培训，1 分/人。标准具体指标内容分组检査方法评分标准标准释义八、鼓励按需 哺乳。（3分）（一）新生儿喂 奶间隔时间和持 续时间没有限 制，每天有效吸 吮次数应不少于 8次（包括夜间哺 乳）。（3分）1、产科、儿科、保健科的医护人员了 解按需喂养的意义，使产妇了解按需哺 乳的重要性和方法。（2分）（1）只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可 哺乳新生儿；（2）喂奶间隔时间和持续时间没有限 制。产科组询问医护人员是否知道按需 哺乳的重要性和方法；询问 产妇能否识别新生儿饥饿的 征象。* （问产妇你知道孩子饥饿的 表现吗？）询问5名医护人员（1分）：

29、按需哺乳重要性 和方法，-1分/人，扣完为止。询问5名产妇（1分）：新生儿饥饿的征象， -1分/人，扣完为止。（1）询问5名医护人员：按需哺 乳的重要性和方法。（2）询问5名产妇：新生儿饥饿 的征象。（3）询问2名产科剖宫产母亲： 喂奶时间、间隔、夜间喂奶，新生儿 饥饿征象，母乳喂养指导等。2、加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂 养的指导。（1分）护理组询问2名剖宫产母亲：-1分/人，扣完为止。九、不要给母 乳喂养的新 生儿吸人工 奶嘴或使用 奶嘴作安慰 物。（5分）（一）在母婴同 室内，100%母乳 喂养的新生儿未 使用过奶瓶、奶 嘴或安慰奶嘴。（5分）1、让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰 奶嘴的

30、危害。（2分）护理组询问产妇是否让婴儿用过奶 瓶和安慰奶嘴。*（问产妇你知道安慰奶嘴的 危害吗？条件不好：乳头皲裂、凹陷、 扁平、乳头大怎么办？）5名产妇（剖宫产2人），不能说出1-2点母 乳代用品危害，或不合理使用过奶瓶和安慰 奶嘴的，-0.5分/人，扣完为止。询问5名产妇（剖宫产2名），不 能说出1-2点代用品危害，或不合理 使用过奶瓶和安慰奶嘴的，每人-0.5 分，扣完为止。对于乳头条件不好的案例，了解 鼓励和解决困难的情况，酌情给分。 没有乳头条件不好的产妇，不扣分。2、鼓励乳头条件不好的产妇建立信心 并帮助其解决困难。（1分）护理组了解鼓励和解决困难情况，酌情给分。3、有医学指征需要

31、加奶的新生儿，使 用小杯、小碗或乳旁加奶。（1分）护理组巡视病房是否有奶瓶、奶嘴。巡视母婴同室病房：有加奶的医学指征，但 用奶瓶、奶嘴-1分，或病房用具中未见合适 的小杯/碗或乳旁加奶器，-1分。4、需要人工喂养的新生儿，使用的奶 瓶、奶嘴及奶粉由医院提供并管理。（1 分）护理组巡视新生儿科病房：奶瓶、奶嘴、奶粉是否 统一管理，任一项不符合，-1分。标准具体指标内容分组检査方法评分标准标准释义十、促进母 乳喂养支 持组织的 建立，将出 院的产妇 转给这些 组织，并提 供后续服 务。（12分）（一）帮助社区建立母乳喂养 支持组织，并开展人员培训。（3分）1、向社区母乳喂养支持组织提供培 训等技术

32、支持。管理组查阅培训记录。有培训记录的1分，开展情况2分。“帮助社区建立母乳喂养支持组织， 并开展人员培训。”指爱婴医院与社区卫 生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等建 立联系，为其进行母乳喂养的人员培训。 各医院对社区、或社会开展的培训和宣传 活动，可包含在内。信息传递方法：是否有传播手段，并 通过相关记录了解途径可行。如：北京采 用母子保健手册，由家长自行传递，这种 情况下，可在病房检查10份孕产妇保健 手册，看个人信息（特别是住址）是否填 全。母乳喂养咨询门诊（室）:了解其门 诊时间、接诊人员的知识水平，并通过查 看场地、接诊记录等了解其开展情况。（二）配合基层医疗卫生机构 做好产妇、婴儿

33、出院后母婴保 健服务工作。（2分）1、结合当地实际情况，通过一定方 式把即将出院产妇信息转给基层医 疗卫生机构。管理组查阅相关记录。信息传递方法：1分，相关记录证 明途径可行1分。（三）爱婴医院应建立母乳喂 养咨询门诊，解决在母乳喂养 过程中遇到的困难和问题。（3 分）1、每周有固定的门诊时间，有专业 人员接诊。管理组现场查看母乳喂养咨询门 诊工作情况。固定门诊时间1分，接诊人员有专 业知识1分，开展情况（查场地、 接诊记录等了解）1分。（四）利用各种形式，为出院 产妇提供母乳喂养支持服务。 设立本机构母乳喂养热线电 话，并告知出院产妇。（4分）1、对负责接听咨询热线电话的工作 人员进行培训，

34、让产妇知道热线电 话号码，并保持热线畅通。管理组现场了解热线电话咨询情 况，随机电话回访部分出院 产妇是否知道热线电话服 务。有咨询热线0.5分，能打通1分。 产妇知晓1分：随机抽5名出院产 妇（出院登记本），1人不知道-0.5 分，扣完为止。接听人员培训情况1分：询问1名 接听人员2个母乳喂养问题，0.5 分/题。其他母乳喂养支持形式：0.5分。附件 3、第一条（一） 职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。职责分工中 医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。查阅相关文件：指上次爱婴医院评

35、估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。2014-2015 年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。 小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。技术小组成员中产科 儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。第一条（二）关于展示内容：（1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。公共区域出现者，一票否决。（2）医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。（3）特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿

36、奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。对于质量管理指标和岗位责任制度：完成 管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。第二条（一）1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。 相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不赋分。“利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于 8 小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。” 解释为“新参加工作人员进行不少于 8 小时培训 其中产儿科新参加工作的医护人员不少于 18 小时培训。”第二条（二）医护人员考核方法：由医院提供产、儿科全体医护人员名单，随机抽取产科医生2 名、儿科医生2 名、儿科

37、护士2 名、助产士1 名、母婴 同室护士 3 名，共 10 人。分别采用医生、护士问卷进行笔试考核。10 人中超过 2 人成绩不足 8 分，扣 4 分。第三条（一）母乳喂养知识宣教情况：1、随机询问产科门诊医生 1 人、护士 1 人，产科病房医生 1 人、护士 1 人，孕妇学校负责人 1 人，了解是如何进行母乳喂养知识技能宣 教的。2、对责任护士和助产士（各 1 人）考核进行母乳喂养床旁宣教、咨询的技能，每人 1 项。3、孕妇学校必要设施设备包括：投影仪、电脑、娃娃、乳房、宣教光盘、幻灯片、课表。培训教材和课程安排着重看是否有母乳喂养的 相关内容，是否公布于众。第三条（二）现场询问：产科门诊

38、32 周以上孕妇 5 名、产科病房产妇 5 名。询问接受本院母乳喂养宣教情况及母乳喂养宣教的知识要点，根据答案酌情给分。第四条（一）早接触、早开奶情况：现场随机询问 5 名产妇（含剖宫产2名），1 人未进行皮肤接触，或1 小时后接触，或为持续30分钟，不得分。留 产房观察期间分离 5 分钟以上且原因不合理的-0.5 分/人，扣完为止。病例查阅：5 份病例，无早接触或早吸吮记录、或记录内容不符和要求，不得分。第四条（二）自然分娩宣教：询问2名剖宫产产妇是否有医护人员进行过自然分娩宣教，每 1 人未接受-1 分。 非医学指征剖宫产：要求提供剖宫产登记记录或分娩登记本，从中抽取近一年的 3 份病历，

39、核查剖宫产指征，任 1 份不合格-2 分。 剖宫产率趋势：2 分。查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，参考院长汇报和医院年报，3 年内总剖宫产率趋势不呈上升趋势，即得分。 降低剖宫产制度和措施：（1）查阅制度，1 分。（2）询问产科病房医护各 1 名：1分，1 人不清楚相应制度和措施，不得分。第五条指导哺乳：对 5 名医护人员进行现场考核，每人1 题。其中产、儿科门诊医生各1 人，产、儿科病房护士各1 人，助产士1 人；有儿童保 健科的，增加儿童保健科医护人员各 1 名。对产妇哺乳知识宣教情况，三（二）1.中已查，此项不赋分值。重点检查产妇的哺乳技能。第六条（一）医学指征新生儿加奶：在新生儿科/N

40、ICU查病例以了解医学指征或配奶医嘱是否符合要求。没有新生儿科的医院在产科进行医学指征新生 儿加奶的检查。配奶：“现配现用”针对产科而言，新生儿科不做要求。奶粉购买：（1）医院未通过正规渠道购买、无购买奶粉单据或证明、或接受了母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助，一票否决。新生儿科不在“一 票否决”范围内。（2）此条着眼“购买，不得接受馈赠和赞助”，财务制度允许的情况下，尽量从零售渠道购买。必要时可采用“政府或医院统一招标”， 但须提供相关购买单据，避免公司间压低价格等恶意竞争。（3）新生儿科使用的早产儿配方奶、水奶等，不在“一票否决”范围内。第七条（一）母婴分离指征医疗文书：新生儿科/NICU

41、、产科病房各抽2份母婴分离病例，母婴分离指征不符合要求或没有记录为不合格。第八条（一）（1）询问 5名医护人员：按需哺乳的重要性和方法。（2）询问 5名产妇：新生儿饥饿的征象。（3）询问2名产科剖宫产母亲：喂奶时间、间隔、夜间喂奶，新生儿饥饿征象，母乳喂养指导等。第九条（一） 询问5名产妇（剖宫产2名），不能说出1-2点代用品危害，或不合理使用过奶瓶和安慰奶嘴的，每人-0.5分，扣完为止。 对于乳头条件不好的案例，了解鼓励和解决困难的情况，酌情给分。没有乳头条件不好的产妇，不扣分。第十条（一）“帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训。”指爱婴医院与社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等建立联系，为其进行 母乳喂养的人员培训。各医院对社区、或社会开展的培训和宣传活动，可包含在内。 信息传递方法：是否有传播手段，并通过相关记录了解途径可行。如：北京采用母子保健手册，由家长自行传递，这种情况下，可在病房 检查 10份孕产妇保健手册，看个人信息（特别是住址）是否填全。母乳喂养咨询门诊（室）：了解其门诊时间、接诊人员的知识水平，并通过查看场地、接诊记录等了解其开展情况。15