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1、附录B（规范性附录） 消防安全“四个能力”建设常用表格、记录示例 本附录规定了消防安全“四个能力”建设中常用表格、记录的样式及填写要求。对示例之外的 其他需要设置的表格、记录的可结合实际制定。记录表如实填写后应分类别逐月、逐年进行装订成 册存档。表1 定期防火检查记录表被检查部门时间部门负责人部门管理人监督检查内容和情况检杳内容具体部位检查情况合格不合格不合格原因责任人消防 通道 安全 出口消防车通道疏散通道防火间距安全出口封闭、防烟楼梯间防火门用火 用电 管理用火、用电情况燃气用具、管路电器产品、线路消防 控制 室值班操作人员自动消防设备运 行情况消防联动控制设 施情况消防电话主、备电源消火
2、 栓系 统消火栓启泵按钮屋顶试验消火栓水泵接合器自动 喷水 灭火 系统报警阀组末端试水装置水流指示器水泵接合器火灾 报警 系统报警探测器警报装置报警控制器手动报警按钮消防联动控制器消防 供水 设施消防水泵水泵控制柜屋顶消防水箱压力储罐稳压泵消防水池其它 设施 设备泡沫灭火系统气体灭火系统防排烟设施灭火器防火卷帘应急照明疏散指示标志应急广播消防 知识 掌握 情况重点工种、部位操 作人员员工其它 情况消防安全标志设 置管理重点部位管理易燃易爆危险品 管理防火巡杳情况隐患整改情况其它备注本栏主要写明对不合格情况的处理、整改情况。注：“合格” “不合格”填“厂，出现不合格情况要将“具体部位”及“不合格
3、原因”写明。表2 每日防火巡查记录表巡查人： 主管人：2、每次巡查时均应填写巡查记录，无情况的填写正常。对存在隐患问题的，要在对应栏目填写清隐患部位 隐患通知书。3、公众聚集场所在营业期间的防火巡查应至少每2 小时一次，其它场所应加强夜间防火巡查。4、每日巡查记录表由巡查人员及主管人员签名确认，每月成册，交消防归口管理部门存档。表 3 火灾隐患整改通知书火灾隐患整改通知书编号：20 第号（单位或部门）：年月日防火检查发现你处存在火灾隐患，具体问题和整改意见如下:存 在 问 题整 改 意 见限期整限你部门于20年 月日整改完毕。改时间整改责任人（签字）：年 月 日检查人（签字）：年 月 日备注复
4、查意见书编号： 20 第号复查情 况整改责任人（签字）： 年 月 日检查人（签字）： 年 月 日处理意见消防安全管理人（签字）：年 月 日备注项卜类别部位数量时间负责人检测维修单位检测维修人自动报警系统自动灭火系统电气线路燃气管路灭火器消火栓水泵接合器消防水泵注：单位可根据实际确定表中检测、维修项目。动火等级动火地点、部位安全处理措施动火现场监护人允许动火时间：从时分至时分执行动火单位：动火人：动火部位冈位意见：签字：动火部位部门意见：签字：单位消防安全管理部门意见消防安全管理人意见此表一式两份，一份由单位消防安全管理部门留存，一份交执行动火单位。表 10 清 场 记 录清场时间： 部门负责人
5、：清查部位部位负责人交接时间情况项目火源管理电源管理无遗留火种用火设备已断无关电源未断电源清场断电情况清场记录清场时间： 部门负责人：清查部位部位负责人交接时间情况项目火源管理电源管理无遗留火种用火设备已断无关电源未断电源清场断电情况单位名称单位地址建筑面积（m）消防安全负责人联系电话消防安全管理人建筑层数地上层，地下层建筑高度（m）消防供电负荷等级消防设施情况楼梯间有 无火灾自动报警系统有 无自动灭火系统有 无各层使用情况生产、储存、使用敞开楼梯间 数量封闭楼梯间防烟楼梯间 数量室外楼梯间报警形式：控制中心报警集中报警温感探头数量：烟感探火数量：可燃红外光束探头数量：火焰探测器数量：系统形式
6、：水泡沫 气体喷头数量：消防泵数量：消防通风空调和防排烟系统有 无排烟风机数量：排烟风机排烟量正压送风风机数量：正压送风风机送通风空调风机数量：防火阀数量：自然排烟风数量及面积：消火栓系统有 无室内消火栓数量：室外消火栓数量：消防水源有 无市政供水：市政供水管径：条数：消防水池：消防水池容积（m3）防火门有 无等级：甲级数量：乙级数防火卷帘有 无数量：灭火器有 无类型：数量：应急照明有 无形式：蓄电式 数量：独立供电式疏散指示标志有 无形式：蓄电式 数量：独立供电式消防设施情况表 7 员工消防安全教育登记表表 5 灭火和应急疏散预案部位灭火应急救援组织总指挥灭火行动组组长成员通讯联络组组长成员
7、疏散引导组组长成员安全救护组组长成员报警和接警处置程序应急疏散组织程序和措施扑救初期火灾的程序和措施通讯联络、安全防护救护的程序和措施安全救护程序和措施表 6 灭火、应急疏散演练记录表表 8 消防安全制度登记制度名称建立或修订时间执行情况关于明确消防归口管理部门和各岗位 消防责任人的通知关于印发消防安全管理制度的通知消防安全教育、培训制度防火巡杳、检杳制度安全疏散设施管理制度消防（控制室）值班制度消防设施、器材维护管理制度火灾隐患整改制度用火、用电安全管理制度易燃易爆危险品和场所防火防爆制度专职和义务消防队组织管理制度灭火和应急疏散预案演练制度燃气和电气设备的检查和管理制度消防安全工作考评和奖惩制度
消防安全“四个能力”建设常用表格、记录示例
