H型高血压的危害与治疗进展.ppt

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1、H型高血压的危害与治疗进展 王继光 上海交通大学医学院瑞金医院 高 Hcy血症与脑卒中 高血压合并高 Hcy血症的比例 高血压合并高 Hcy血症患者的卒中风险 降压、降 Hcy联合治疗预防卒中 临床试验 Asian Pacific Region Stroke (2002) 127.6 105.9 97.3 72.6 68.4 65.5 57.0 56.3 43.2 42.4 41.0 39.9 31.0 0 20 40 60 80 100 120 140 China Japan South Korea Vietnam Myanmar Laos Indonesia USA Cambodia Ma

2、laysia Singapore Thailand Philippines Incidence per 100,000 Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J 354. 3.JAMA. 2003;289:2363-2369 4. 北京大学学报 (医学版 ) 2007;(39) 614-618 Hcy与心血管事件密切相关 JANA 2004;7:11-24 BMJ 2002;325;1202-1206 Hcy与脑卒中、冠心病的关联 中国人群中高 Hcy与脑卒中 1 2.2 3.7 1 1.9 4.1 1 3.9 5.7 1 3.3 5.1 0 1

3、2 3 4 5 6 H c y 1 0 10 H c y 2 0 H c y 20 H c y 1 0 10 H c y 2 0 H c y 20 H c y 1 0 10 H c y 2 0 H c y 20 H c y 1 0 10 H c y 2 0 H c y 20 t H c y u m ol / L 事件发生风险OR 心脑血管事件 脑卒中 心脑血管死亡 脑卒中死亡 Huo Y et al. 2009 (paper under review) Hcy与脑卒中 近期研究表明：高同型半胱氨酸水平是脑卒中的一 个独立危险因素 Recent study shown that “elevate

4、d homocysteine level was the only vascular risk factor independently associated with stroke” J Cerebrovasc Dis 2008; 17:165-168. 我国高血压患者合并高 Hcy的比例 91% 63% 75% 中华内科杂志 2008;47;12 北京大学学报（医学版） 2007;39:614-618 Hcy+高血压 JAMA 1997;277;1775-1781. 中国人群研究： Hcy+高血压 Huo Y et al. 2009 (paper under review) 心脑血管事件

5、脑卒中 心脑血管死亡 脑卒中死亡 1 3 . 3 4 . 9 9 . 5 1 3 . 6 8 . 2 1 2 . 1 1 3 . 2 1 . 9 9 . 4 1 3 . 5 3 . 3 1 1 . 8 0 2 4 6 8 10 12 14 正常 B P/ 正常 H c y 正常 B P/ 高 H c y 高 B P/ 正常 H c y 高 B P/ 高 H c y 正常 B P/ 正常 H c y 正常 B P/ 高 H c y 高 B P/ 正常 H c y 高 B P/ 高 H c y 正常 B P/ 正常 H c y 正常 B P/ 高 H c y 高 B P/ 正常 H c y 高 B

6、 P/ 高 H c y 正常 B P/ 正常 H c y 正常 B P/ 高 H c y 高 B P/ 正常 H c y 高 B P/ 高 H c y OR P0.001 P=0.001 P0.001 P=0.002 多重危险因素控制 ESC2008指南 降低心脑血管事件风险 2005中国高血压防治指南 JNC-7 降压达标 控制其他危险因素 JNC-7 中国高血压指南 J Hypertens 2007;25:1105-1187 依那普利叶酸片 降低 tHcy水平 降血压 升高叶酸水平 显著降低 脑卒中 补充叶酸、降低 Hcy与脑卒中死亡 补充叶酸的国家 美国、加拿大。开始时间： 1998年

7、不补充叶酸但其他条件相当的国家 /地区作为对照 英格兰、威尔士 美国卒中死亡率 1990 1997年 每年下降 0.3； 1999 2002年 每年下降 2.9（ P 0.0005）； 加拿大卒中死亡率 1990 1997年 每年下降 1.0； 1999 2002年 每年下降 5.4（ P0.0001）。 英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显 Circulation 2006;113:1335-1343. 我国男性补充叶酸与脑卒中事件 治疗组男性卒中致 死率下降 58% (RR = 0.42, 95%CI: 0.2- 0.93）， 女性的卒中致死率 影响下降 7% (RR = 0.93, 95%

8、CI:0.44- 1.98) Am J Epidemiol. 1996;143:658. 58% 心血管事件高危人群强化叶酸治疗 : 脑卒中事件 N Engl J Med 2006;354. 5522例有心血管疾病史或糖尿病 /动 脉粥样硬化等危险因素 随机、双盲、安慰剂对照，随访 5年 治疗组： 2.5mg 叶酸、 50-mg VB6 和 1mg VB12 主要结果： 治疗组卒中发生的相对风险较安 慰剂组降低 25%（ p=0.03） 叶酸干预研究： HOPE2 25% 叶酸治疗与卒中 Stroke. 2009;40: in press. Stroke. 2009;40: in press.

9、 亚组分析：叶酸治疗与卒中 荟萃分析：叶酸预防脑卒中 Lancet 2007;369:1876-82. 一级预防，降低脑卒中风险 25%； Hcy下降超过 20%，则脑卒中风险下降 23%； 未接受食品补充叶酸人群，脑卒中风险下降 25%； 林县研究，叶酸降低我国脑卒中死亡率 37% 降压 +降低 Hcy预防卒中 Polypill的概念 不同危险因素对 IHD和卒中的作用强度不同 降压药与叶酸的复方，可以减少卒中 72% BMJ 2003;326;1419. 叶酸 + ACEI JAMA 2008;299:2027-36. 依叶（ 依 那普利 叶 酸片）临床试验结果 叶酸浓度在治疗中的变化 1

10、 3 . 9 1 3 . 9 1 3 . 7 1 5 . 7 23 2 8 . 4 1 5 . 6 2 5 . 6 2 8 . 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 1 0 / 0 1 0 / 0 . 4 1 0 / 0 . 8 治疗组 叶酸浓度 0 w k 4 w k 8 w k Hcy 水平在治疗中的变化 1 5 . 3 1 4 . 9 1 5 . 0 12.0 13.1 14.9 14.8 12.4 11.7 10 11 12 13 14 15 16 1 0 / 0 1 0 / 0 . 4 1 0 / 0 . 8 治疗组 Hcy水平 0wk 4wk 8wk

11、 北京大学学报 (医学版 ) 2007;39:614-618. Arch Intern Med 2001;161:695-700. Polypill中叶酸的最佳剂量 叶酸 0.8mg 马来酸依那普利叶酸片（依叶） IV期临床 RCT China Stroke Prevention Trial (CSPT) 马来酸依那普利叶酸片用于合并高 Hcy血症的原发性高血压病人 脑卒中预防多中心随机双盲对照研究（ 2009-2012） 首席科学家 胡大一 在全国 300家三甲医院开展依那普利叶酸片的多中心 IV期临床研究， 入选 10,000例合并血浆 Hcy升高的原发性高血压患者。 以临床结局为疗效标准

12、， 4年内长期观察 依那普利叶酸片 在中国人群 中预防脑卒中和其他 CVD终点的疗效。 该研究将为中国人群使用 ACEI/叶酸复方制剂提供临床试验证据。 China Stroke Prevention Trial (CSPT)： 试验方案 15000例中轻度 高血压患者 （ tHCY10mol/L) (男性 45岁 +，女性 50岁 +) A 7500例依那普利 10mgqd B 7500例依那普利叶酸片 10mg/0.8mgqd 出现 1000例脑卒中实验终止 依那普利导入期 2-4周 2y 4y 3y 1y 依那普利及其叶酸片 双盲期 2-4年 0y China Stroke Preven

13、tion Trial (CSPT)： 研究终点 主要疗效指标 症状性脑卒中发作（缺血性或出血性） 次要疗效指标 心血管事件复合终点及其导致的死亡 任何原因导致死亡 首发缺血性卒中 首发出血性卒中 心肌梗死 其他终点指标 新发短暂性脑缺血发作（ TIA） 周围动脉血运重建 心力衰竭（住院） 冠状动脉血运重建术（包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术） China Stroke Prevention Trial (CSPT)： 临床及实验室检查 基线（ Baseline） MTHFR C677T基因型， Hcy水平，叶酸水平， B12水平 随访（ Follow-up） 每 3个月随访一次 第 12个月回访 其他检测指标 卫生经济学前瞻性调查 认知功能 尿微量白蛋白 PWV ABI 颈动脉中层内膜厚度 眼底血管照相 Hcy是脑卒中的独立危险因素。 中国人群高血压患者中， 75%合并高 Hcy血症。 高血压和高 Hcy血症同时存在时，会进一步增加卒 中风险。 降压、降 Hcy联合治疗应作为我国脑卒中防治的重 要措施。 谢谢