护理查房颈部损伤课件

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1、 护理查房护理查房颈部损伤颈部损伤1Click to add text病史汇报病史汇报健康宣教健康宣教疾病相关疾病相关知识介绍知识介绍护理诊断护理诊断及措施及措施2现病史现病史既往既往史史诊疗诊疗经过经过3床号：床号：000 000 姓名：姓名：*性别：男性别：男 年龄：年龄：6868岁岁住院号：住院号：20194691472019469147入院诊断：颈部损伤入院诊断：颈部损伤入院日期：入院日期：20182018060611 1011 10：0202入院时情况及处置：患者因入院时情况及处置：患者因“颈部外伤颈部外伤2 2天，伴呼吸不畅天，伴呼吸不畅1 1天天”由急诊科转至我科由急诊科转至我科

2、入院，呼吸尚平稳，声音嘶哑，颈部，前胸部有淤青，立即予吸氧，心电监护，伤入院，呼吸尚平稳，声音嘶哑，颈部，前胸部有淤青，立即予吸氧，心电监护，伤口出血较多，已用敷料覆盖。口出血较多，已用敷料覆盖。遵医嘱抗炎治疗，暂禁食。遵医嘱抗炎治疗，暂禁食。查体：神清，精神一般，查体：神清，精神一般，颈部不对称，正中偏左可见一伤口，已缝合，留有引流皮条，颈前、下可见大片淤颈部不对称，正中偏左可见一伤口，已缝合，留有引流皮条，颈前、下可见大片淤青，无明显捻发音。胸廓无畸形，胸前可见大片淤青，无明显捻发音，胸骨无叩痛，青，无明显捻发音。胸廓无畸形，胸前可见大片淤青，无明显捻发音，胸骨无叩痛，乳房对称。呼吸运动正

3、常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊部位标志线清音，呼吸规乳房对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊部位标志线清音，呼吸规整。咽后壁、左側腭咽弓、腭舌号淤血肿胀，扁桃体无肿大。喉咙发声嘶哑。整。咽后壁、左側腭咽弓、腭舌号淤血肿胀，扁桃体无肿大。喉咙发声嘶哑。42018201806060202县人民医院颈胸部县人民医院颈胸部CTCT平扫：平扫：1.1.颈部间隙内、纵膈区周围大量气颈部间隙内、纵膈区周围大量气肿肿2.2.颈部软组织感染颈部软组织感染 52018-06-112018-06-11胸部胸部T T平扫颈部平扫颈部CTCT平扫平扫口咽腔及喉咽腔变窄口咽腔及喉咽腔变窄左肺上叶及右肺中叶炎症左

4、肺上叶及右肺中叶炎症左侧胸膜肥厚左侧胸膜肥厚620182018年年6 6月月1111日日 入院当日入院当日11:0011:00在在全麻下行全麻下行“气管切开术气管切开术+颈部探查术颈部探查术”，术毕返回病房术毕返回病房，术毕返回病房，全麻清醒，呼吸稳，术区伤口包扎无明显渗，术毕返回病房，全麻清醒，呼吸稳，术区伤口包扎无明显渗血，气切套管固定在位通畅，颈部接一根负压引流管固定在位通畅，引流出血，气切套管固定在位通畅，颈部接一根负压引流管固定在位通畅，引流出少许性液体。遵医嘱予吸氧、心电监护，床边备负压吸引器。予术后指导，少许性液体。遵医嘱予吸氧、心电监护，床边备负压吸引器。予术后指导，患者及家属

5、己知晓。治疗予抗炎、止血、营养等对症处理。术后患者及家属己知晓。治疗予抗炎、止血、营养等对症处理。术后6 6小时遵医小时遵医嘱予流质饮食，未见恶心呕吐，小便能自解。嘱予流质饮食，未见恶心呕吐，小便能自解。7 术后医嘱按时更换伤口敷料，术后医嘱按时更换伤口敷料，2-16 2-16 拔除颈部引流管。同日，血常规拔除颈部引流管。同日，血常规示患者血钾示患者血钾2.73mmol/L,2.73mmol/L,遵医嘱子枸酸钾遵医嘱子枸酸钾1 146g46g口服，口服，5 5GNS500mGNS500mKCL15m1KCL15m1静脉滴注后升至静脉滴注后升至3.64mmol/L3.64mmol/L。住院期间患

6、者反复出现血压高，波动在住院期间患者反复出现血压高，波动在200mmHg/100mmHg200mmHg/100mmHg，遵医嘱予，遵医嘱予降压药口服后下降，嘱患者卧床休息，加强疾病、安全知识宣教。降压药口服后下降，嘱患者卧床休息，加强疾病、安全知识宣教。住院期间，患者便秘数日，于出院当天缓解。住院期间，患者便秘数日，于出院当天缓解。2018-6-11 2018-6-11患者呼吸平稳，气切套管在位通常，医嘱于出院，于出院患者呼吸平稳，气切套管在位通常，医嘱于出院，于出院健康指导。健康指导。8一一 定义：定义：颈部创伤包括颈部血管、神经、喉与气管、咽与食管、胸导管和软组织等损伤。二、解剖分类及处理

7、：二、解剖分类及处理：分为3个区域：(1)区从锁骨、胸部出口到环状软骨，有气管、大血管、食管、胸导管、上纵隔和肺尖；(2)区从环状软骨到下颌角，包括颈动脉、椎动脉、颈静脉、食管、咽喉、气管等；(3)区从下颌角到颅底，包括颈动脉、颈静脉和椎动脉的颅外部分。区穿透伤如果出现进行性血肿、巨大或扩展性血肿、喘鸣、现场大量失血、偏瘫或广泛皮下气肿，应立即手术探查。区和区的损伤手术处理难度大，故对生命体征稳定的患者，应争取采用辅助检查明确诊断，制定周全的治疗方案。9致伤机制致伤机制钝性伤和穿透伤两类：钝性伤和穿透伤两类：一、钝性伤一、钝性伤 多见于强大钝性暴力直接撞击颈部，除引起肌肉及血管损伤外，还可发生

8、喉、气管、咽、食管损伤。可见于肩部被安全带固定时的交通事故，或摩托车等驾乘人员直接被线状物撞击颈部时；或继发于过度伸展、俯曲或旋转时的损伤，此时常常缺乏明显的体表损伤；也见于上吊或绞刑时的压迫致伤，常导致继发性中枢神经系统缺氧。二、穿透伤二、穿透伤 常为火器或锐器致伤，发生率占总数1%左右。10气管伤气管伤 呼吸困难，伤口有血和气泡溢出，甚至窒息。食管伤食管伤自伤口流出食物和唾液，可并发颈部皮下气肿。颈部大血颈部大血管损伤管损伤 大出血、窒息。其他其他 瘫痪、昏迷等。11一、气道控制。经口插管是常规选择，怀疑环状软骨或气管损伤时则应行气管切开。二、局部伤口处理。出血、扩展性血肿、喘鸣等通常需要

9、外科干预，合并气胸应行胸腔穿刺减压，然后闭式引流。三、迅速输血补液、吸氧和进行手术准备。禁忌直接探查伤口或试图取除异物，以免导致血栓脱落，避免引起不可控制的出血或栓塞。禁用环形绷带围绕颈部包扎。121.有窒息的危险：与颈部外伤导致颈部软组织肿胀，口咽腔及喉咽腔变窄颈部软组织肿胀，口咽腔及喉咽腔变窄有关2.恐惧：与担心死亡、缺乏治疗和预后的知识有关。3.疼痛：与颈部损伤及术后伤口、咳嗽、咳痰等有关。4.有暴力行为的危险：针对自己。5.清理呼吸道无效：与人工气道、咳嗽无力、痰液干稠有关6.语言沟通障碍：与气管切开有关。7.有管道滑脱的危险：与术中置管、术后护理不当有关。8.大便型态改变：便秘，与术

10、后活动减少及代谢率降低导致肠蠕动减慢有关。9.缺乏知识：与缺乏有关的自我保健和出院后自我护理和语音康复知识、技能有关。13P P：护理问题一护理问题一：有窒息的危险。GoalGoal：护理目标：患者住院护理目标：患者住院期间不出现窒息。期间不出现窒息。I I：护理措施：护理措施：O O：护理评价护理评价：患者住院期间未出现窒息。：患者住院期间未出现窒息。伤口止血伤口止血安静休息安静休息病情观察病情观察 立即予吸氧，心电立即予吸氧，心电监护，伤口出血较多，监护，伤口出血较多，协助医生进行局部止协助医生进行局部止血。血。宜卧床休息，保持安静。准备好抢救用品。密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。14

11、P P：护理护理问题二：恐惧问题二：恐惧。GoalGoal：护理目标：患者住院期间无负性情绪发生。护理目标：患者住院期间无负性情绪发生。I I：护理措施：护理措施：O O：护理评价：手术效果达到预期目标，护理评价：手术效果达到预期目标，患者术后患者术后情绪教稳定情绪教稳定。心理护理心理护理活动指导活动指导饮食护理饮食护理 该患者由于气管切开，不能正常讲话。应主动关心患者，做好患者的术后护理，满足患者的心理需求。应协助、鼓励患者多下床活动，术后循序渐进的活动，增加抵抗力，促进机体的恢复。指导家属准备各种流食，做到食物多样化，少量多次注入。15P P：护理：护理问题三：问题三：疼痛。疼痛。Goal

12、Goal：护理目标：患者住院期间疼痛症状得到缓解。：护理目标：患者住院期间疼痛症状得到缓解。I I：护理措施：护理措施：O O：护理评价：患者术后疼痛逐渐减轻。：护理评价：患者术后疼痛逐渐减轻。减轻疼痛刺激减轻疼痛刺激分散注意力分散注意力用药指导用药指导 由于外伤、手术、咳痰引起的疼痛，术后给予半卧位，指导有效咳痰并能及时给予吸痰 。可通过看电视、听广播、聊天等方式来分散注意力；寻求家属的支持。必要时，遵医嘱使用止痛药物。如布洛芬，氟比等。并予用药指导，交代注意事项，可听音乐、聊天转移注意力。16P P：护理：护理问题四：问题四：有暴力行为的危险。GoalGoal：护理目标：患者住院：护理目标

13、：患者住院期间不再伤害自己。期间不再伤害自己。I I：护理措施：护理措施：O O：护理评价：护理评价：患者住院期间未发生伤害自己的行为。患者住院期间未发生伤害自己的行为。安全的环境安全的环境严密的监控严密的监控自杀风险评估自杀风险评估防止患者接触到可用于自杀的物品，如刀、剪、绳、玻璃、药物、有毒物品等，吊扇、电灯开关等生活设施应增加安全设施，以兔成为自杀工具加强监护，必须将病人置于医护人员的视线之内，每1015分钟观察一次病人活动并作记录，连续评估自杀危险，必要时24小时监测。17P P：护理：护理问题四：问题四：有暴力行为的危险。GoalGoal：护理目标：患者住院：护理目标：患者住院期间不

14、再伤害自己。期间不再伤害自己。I I：护理措施：护理措施：O O：护理评价：护理评价：患者住院期间未发生伤害自己的行为。患者住院期间未发生伤害自己的行为。严格执行安全制度严格执行安全制度心理护理心理护理家庭支持家庭支持定期或不定期清查患者床铺，病人身体各处等有无药物或其他异物收藏，窗户是否有松动等。与病人建立良好的护患关系，及时提供支持性心理护理。鼓励患者表达他的不良心境、自杀的冲动和想法，并认识自杀的行为是错误的。鼓励家属陪伴，避免与患者发生争执，帮助患者找到承欢膝下的乐趣，帮助患者战胜病痛。18P P：护理护理问题五：问题五：清理呼吸道无效。清理呼吸道无效。GoalGoal：护理目标：痰液

15、变稀，容易咳出。护理目标：痰液变稀，容易咳出。I I：护理措施：护理措施：O O：护理评价：患者能有效的将痰液咳出。护理评价：患者能有效的将痰液咳出。指导有效咳嗽及时吸痰及时吸痰保持套管清洁保持套管清洁保持气管套管通畅，随时吸净气管内分泌物，遵医嘱持续气道内湿化或应用化痰药物雾化吸入，使痰液稀释易于咳出。励病人咳嗽，巡视病房时给予患者扣背排痰，并教会家属。清洗消毒内套管，一日两次，如患者出现痰液难以咳出，应随时进行消毒清洗。19P P：护理护理问题六：问题六：语言沟通障碍。语言沟通障碍。GoalGoal：护理目标：病人能采取各种沟通方式表达自己的需求。护理目标：病人能采取各种沟通方式表达自己的

16、需求。I I：护理措施：护理措施：O O：护理评价：病人住院期间通过手语或纸笔表达自己的想护理评价：病人住院期间通过手语或纸笔表达自己的想法。法。术前护理术前护理术后护理术后护理心理护理心理护理手术前教会病人表达各种需求的手势，为病人准备纸板和笔，进行笔谈。行气管切开后，除用上述方法进行交流外，在必要时可用手指堵住套管口后说话，说一句堵一下，停止说话时即松开，交替进行，能优先沟通。告知病人失去语言功能是暂时的，行部分喉切除者仍能发音。20P P：护理护理问题七：问题七：有管道滑脱的危险有管道滑脱的危险。GoalGoal：护理目标：患者术护理目标：患者术后气切套管、颈部后气切套管、颈部引流引流管

17、管1 1根均固根均固定定在位通畅。在位通畅。I I：护理措施：护理措施：O O：护理评价：患者术后未发生管道脱落的现象。护理评价：患者术后未发生管道脱落的现象。妥善固定妥善固定保持管道的通畅保持管道的通畅活动指导活动指导颈部1根负压引流管月妥善固定，无打折，弯曲，脱出 避免各管道受压、扭曲、反折，保持通畅的状态，床头做好防管道脱落的标识，班班交接。予半卧位，嘱患者下床活动、或者床上翻身时避免牵拉管道，将其放置妥当，做好管道的宣教。21P P：护理问题八：大便型态改变：便秘。护理问题八：大便型态改变：便秘。GoalGoal：护理目标：患者住院期间排便正常。护理目标：患者住院期间排便正常。I I：

18、护理措施：护理措施：O O：护理护理评价：患者术后便秘情况均得到缓解。评价：患者术后便秘情况均得到缓解。饮食护理饮食护理活动护理活动护理药物护理药物护理患者术后发生便秘，予交代家属给予蜂蜜水、果汁等流质鼻饲注入。鼓励患者下床活动，多腹部按摩，促进胃肠蠕动。患者术后经过饮食及活动的调节后仍无法自解，遵医嘱使用开塞露纳肛，后患者大便解出。22P P：护理问题九：知识缺乏。护理问题九：知识缺乏。GoalGoal：护理目标：患者及家属了解本病及相关知识。护理目标：患者及家属了解本病及相关知识。I I：护理措施：护理措施：O O：护理评价：护理评价：患者及家属基本掌握本病患者及家属基本掌握本病相关知识。

19、相关知识。疾病知识指导疾病知识指导心理护理心理护理用药指导用药指导 告知患者及家属本疾病的病因、临床表现、治疗及术后气切套管的护理。（也可指导上网查询相关知识）当患者有疑问及时给予解答，尽可能的满足患者的需求。向患者讲解用药的目的。如止痛药物，可以减轻疼痛。消炎药物可以预防感染，营养药物增加抵抗力。23饮食护理：多进食高蛋白、高维生素，清淡饮食，禁忌烟、酒等生冷辛辣食物，避免过热、过硬的食物。气切套管的护理：教会病人和家属套管护理方法及要点，以及清洗和消毒内套管的方法和脱管等意外的紧急处理方法。运动指导：加强体育锻炼，增强抵抗力，尽量减少公共场所活动，避免交叉感染，注意劳逸结合。心理护理：鼓励患者多参与社会活动，预防自杀意念等各种心理问题，促进心理健康。鼓励家属对病人的支持，使病人尽早恢复健康，提高生活品质。12345排便护理：平时多食蔬菜水果，保持大便通畅，必要时使用 通便药。24定期门诊复查。67病情观察：定期随访，如发现出血，呼吸困难，造瘘口有新生物或颈部触及肿块，应立即就诊。25NAHTKS26