癌痛的规范化治疗

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1、癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗王倩l初诊癌症患者疼痛发生率约为1/4；晚期癌症患者的疼痛发生率约为3/5-4/5，其中1/3的患者为重度疼痛。l癌痛不仅会引起患者感官的极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、纳差等症状，严重影响患者生活质量。概述癌痛病因癌痛的原因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起癌症本身引起78.2%癌症治疗有关癌症治疗有关8.2%与癌症有关与癌症有关6%与癌症无关与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、脑、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、

2、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独癌痛机制癌痛评估l疼痛评估原则疼痛评估原则 NRS评分为第5项生命体征01020303相信相信动态动态 全面全面 正确评估-癌痛治疗的前提部位部位性质性质加重因素加重因素强度评分：静息强度评分：静息爆发痛情况爆发痛情况减轻因素减轻因素强度评分：活动后强度评分：活动后疼痛类型为：伤害感受性、神经病理性、混合性？影响睡眠，食欲不佳，情绪低落影响睡眠，食欲不佳，情绪低落入院入院8h内疼痛评估内疼痛评估癌痛分类依疼痛持续时间：急性疼痛：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征内

3、脏性疼痛：内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛疼痛的评估疼痛强度的评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸l1.数字分级法(NRS)：使用疼痛程度数字评估量表（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。l按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。l2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛

4、时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。0101癌痛治疗l1.病因治疗：病因治疗：针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。l针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。l2.药物止痛治疗药物止痛治疗药物止痛治疗-严格遵守严格遵守世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南的五项基本原则五原则五原则口服口服按时按时按阶梯按阶梯个体化个体化注意具体注意具体细节细节l2）按阶梯用药。）按阶梯用药。对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+非甾体镇痛

5、药非甾体镇痛药辅助药物辅助药物重度重度三阶梯三阶梯中度中度轻轻度度弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片镇痛药非阿片镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片镇痛药非阿片镇痛药辅助药物辅助药物药物选择和使用方法l1）非甾体类）非甾体类镇痛镇痛药物药物：常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。l常用的药物包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。l不良反应：出血倾向、胃出血、肝肾功能损伤l“天花板效应”：用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。l2）阿片类阿片类药物药物。是中、重度疼痛治疗的首选药物。l弱阿片

6、类药物：盐酸曲马多（奇曼丁）、氨酚羟考酮（泰勒宁）l强阿片类药物：l短效阿片类药物：吗啡即释片（5Mg）l长效阿片类药物：吗啡缓释片（美施康定）（30mg）、l 羟考酮缓释片（奥施康定）（10mg,20mg,40mg）l 芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）（4.2mg）。阿片类药物的剂量滴定l阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量符合GPM-WARD诊疗规范要求 三个“3”原则 1.数字评估法的疼痛强度3分 2.患者24小时疼痛危象次数 3

7、（24小时内需要 解救药物次数1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径呼吸抑制l危险因素l用药过量，肾功不全l临床表现lR8次/分，潮式呼吸、紫绀l针尖样瞳孔l嗜睡状至昏迷l皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇l严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡呼吸抑制l解救治疗l通常呼吸道，辅助通气l呼吸复苏l阿片拮抗剂：纳洛酮l应注意阿片控释片体内持续释放的问题呼吸抑制呼吸抑制处理：由于阿片类药物浓度过高，抑制中枢对二氧化碳的反应。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗剂，所以呼吸抑制极其罕见。常见为呼吸缓慢，小于8次/分钟才需要处理:纳洛酮0.4mg+NS10ml iv 0.5ml/2min.或纳洛酮0.8mg+NS250ml 静滴，呼吸稳定即减量或逐渐停纳洛酮。出院宣教出院宣教u 忍痛对患者有害无益；u 解释止痛药物成瘾性罕见，再次消除患者及家属的顾虑；u 不宜自行调整止痛药物剂量和止痛方案；u 继续规范止痛治疗，NRS控制在3分以下；u 若24小时内爆发痛3次以上或单次NRS大于6分，请至医院调整药物剂量。u 不良反应预防：便秘：杜密克、石蜡油、饮水、运动等；u 注意随访肾功能、电解质等；u 向患者及家属提供相关教育材料；u 定期复诊。