甲状腺功能亢进症第六版

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1、 简称甲亢，是指甲状腺腺体简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。其病因引起的甲状腺毒症。其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿，包括弥漫性毒性甲状腺肿，结节性毒性甲状腺肿和甲状结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。腺自主高功能腺瘤。甲状腺毒症的常见原因甲状腺毒症的常见原因 甲状腺功能亢进症 非甲状腺功能亢进类型 Graves 病病 Graves病病,简称简称 GD,称毒性弥称毒性弥漫性甲状腺肿或漫性甲状腺肿或Basedow病、病、Parry病。是一种伴甲状腺激素分泌增多病。是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。占甲亢的器官特异性自身免疫

2、病。占甲亢的的80%85%。主要表现：甲状腺。主要表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前黏液性水肿。前黏液性水肿。病因 发病机制现在认为GD是一种器官特异性的自身免疫性疾病甲状腺TSH-R结合TH以往误认为下丘脑TRHTRH垂体前叶TSH抗原成分有：TSH、TSH-R、TG、TPO等1 1.GDGD与遗传有关，与一定的HLA类型有关遗传易感性+感染、精神创伤诱因 免疫功能紊乱Ts功能缺陷 对Th细胞抑制 BL产生自身Ab TSAb竟争与竟争与TSH受体结合，受体结合，激活腺苷环化酶，使得激活腺苷环化酶，使得C-AMP增多，增多，T3、T4、分泌、分泌增加而导

3、致甲亢。增加而导致甲亢。病理病理一、甲状腺一、甲状腺 二、眼二、眼三、胫前粘液性水肿三、胫前粘液性水肿四、其他四、其他临床表现临床表现 多见于女性，多见于女性，男：女为男：女为1：4-6，20-40岁岁多见。典型表现：甲状腺毒多见。典型表现：甲状腺毒症表现、甲状腺肿及眼征。症表现、甲状腺肿及眼征。一、甲状腺毒症表现一、甲状腺毒症表现（一）高代谢综合征（一）高代谢综合征 怕热多汗怕热多汗,皮皮肤潮湿肤潮湿,多食易饥多食易饥,体重减轻体重减轻,疲乏乏疲乏乏力力,低热低热,危象事可有高热。危象事可有高热。（二）精神、神经系统（二）精神、神经系统 神经过敏神经过敏,易激动易激动,烦躁多虑烦躁多虑,失眠

4、紧张失眠紧张,多言多多言多动动,思想不集中思想不集中,幻觉幻觉,亚躁狂症。偶亚躁狂症。偶有寡言抑郁，神情淡漠，舌手震颤，有寡言抑郁，神情淡漠，舌手震颤，腱反射活跃。腱反射活跃。(三)心血管系统 症状：心悸、胸闷、气促症状：心悸、胸闷、气促 体征：体征：1、心动过速、心动过速 2、心律失常、心律失常 3、心尖区、心尖区S1亢进亢进 4、心脏增大、心脏增大 5、脉压差增大、脉压差增大（四）消化系统（四）消化系统 食欲亢进，食欲亢进，但体重明显减轻，少数老年病但体重明显减轻，少数老年病人可厌食，腹泻，肝脏可稍大，人可厌食，腹泻，肝脏可稍大，转氨酶增高，偶见黄疸。转氨酶增高，偶见黄疸。（五）、肌肉骨骼

5、系统负氮平衡软弱无力、肌肉松弛、疲乏、肌群萎缩Ca2+排出骨质疏松、骨痛T3 T4肌酸代谢障碍高能磷酸腱合成（以骨盆、大腿肌多见 甲状腺性肌病）合并：周麻。突然/间断两侧对称性瘫痪。在饱餐、大量饮酒、静脉推注高糖、晨起、精神刺激后引起。重症肌无力。（六）造血系统（六）造血系统 WBC减少，淋巴细胞减少，淋巴细胞比例增高，单核细胞增加，可伴发比例增高，单核细胞增加，可伴发ITP。（七）生殖系统（七）生殖系统 女性月经减少或闭经。女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生。男性阳痿，偶有乳腺增生。二、甲状腺肿二、甲状腺肿视诊：弥漫性对称性肿大呈蝶视诊：弥漫性对称性肿大呈蝶形，吞咽时上下移动。形，吞

6、咽时上下移动。触诊触诊:质软，久病者较韧，无质软，久病者较韧，无触痛，可有震颤。触痛，可有震颤。听诊听诊:血管杂音（血管杂音（bruit）甲状腺肿 三、眼征三、眼征 25%-50%有突眼有突眼 单纯性：干性、良性、非浸润性单纯性：干性、良性、非浸润性 浸润性：水肿性、恶性浸润性：水肿性、恶性1、突眼度18mm(正常为16mm)2、瞬目减少，视物凝视(Stellwag征)3、睑裂增宽，平视角膜上缘外露4、上眼睑颤动，尤其是闭合时有细微颤动。5、上睑挛缩征(Von grafe征)6、Joffroy征 向上看时前额皮肤不能皱起7、Mobius征 辐辏不良常无自觉症状，病情控制后常自行缓解，一般无须特

7、殊处理。眼征A、良性突眼B、恶性突眼1、突眼度高 19mm2、良性突眼+自觉症状(畏光、流泪、疼痛、视力模糊、视力下降、角膜溃疡、结膜充血甚至失明)不易治愈、甲亢病情控制后不易好转。Exopthalamos in Graves DiseaseLid Lag in Graves DiseaseGraves病眼征的分级标准(ATA)级别 眼部表现 0 无症状和体征 1 无症状,体征有上睑挛缩 2 有症状和体征,软组织受累 3 突眼(18mm)4 眼外肌受累 5 角膜受累 6 视力丧失(视神经受累)特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型一、甲状腺危象一、甲状腺危象 危象前期危象前期 危象期危象期 T

8、39。C 39。C P 159次次/分分 160次次/分分Bp 升高升高 下降下降神智神智 烦躁、思睡烦躁、思睡 烦躁、思睡、昏迷烦躁、思睡、昏迷食欲食欲 下降下降 呕吐频频呕吐频频大便大便 增多增多 腹泻腹泻出汗出汗 多汗多汗 大汗淋漓，继而汗闭大汗淋漓，继而汗闭体重体重 减轻减轻 明显减轻明显减轻二、甲亢性心脏病二、甲亢性心脏病 12%-22%1、甲亢史、甲亢史2、以下四项有一项、以下四项有一项a、心脏扩大、心脏扩大 b、心律失常、心律失常 c、心衰、心衰 d、心绞痛，心梗、心绞痛，心梗3、除外其它心脏病、除外其它心脏病4、甲亢控制后心脏病变明显好转或消失、甲亢控制后心脏病变明显好转或消失

9、三、淡漠型甲亢三、淡漠型甲亢 隐蔽型、无力型隐蔽型、无力型:起病隐袭起病隐袭,高高代谢症候群代谢症候群,甲状腺肿及眼征均不明甲状腺肿及眼征均不明显。显。四、四、T3型和型和T4型甲亢型甲亢五、亚临床型甲亢五、亚临床型甲亢 T 3 、T 4 正常正常,TSH六、妊娠六、妊娠 期甲亢期甲亢1、妊娠合并甲亢、妊娠合并甲亢 TT3 、TT4妊娠时可增高，因妊娠时可增高，因TBG增增高。需测高。需测FT3、FT4来诊断。来诊断。TSAb阳性，为阳性，为GD。2、HCG相关性甲亢相关性甲亢 亦称妊娠剧吐性甲亢，亦称妊娠剧吐性甲亢，HHG。HCG与与TSH的的亚基相同，俩者的受体分子十分相似，亚基相同，俩者

10、的受体分子十分相似，故故HCG和和TSH受体结合存在交叉反应。受体结合存在交叉反应。TSAb阴性，阴性，HCG明显明显。3、新生儿甲亢、新生儿甲亢 母体的母体的TRAb通过胎盘通过胎盘4、产后免疫抑制解除，、产后免疫抑制解除，GD易于发生易于发生5、产后甲状腺炎、产后甲状腺炎七、胫前粘液性水肿七、胫前粘液性水肿 5%八、八、Graves眼病眼病 25%50%甲状腺功能正常的甲状腺功能正常的 Graves眼病眼病（EGO）。眼征达）。眼征达4级以上者，级以上者，称为称为Graves眼病眼病 （GO）,又称又称甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病(TAO)。实验室及其它检查实验室及其它检查 包括三大类

11、，甲状包括三大类，甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体测定和甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体测定和甲状腺的影像学检查。腺的影像学检查。一、血清总甲状腺素（一、血清总甲状腺素（TT4）判断甲功最基本的筛选指标。判断甲功最基本的筛选指标。T4 99.95%与蛋白结合与蛋白结合,80%-90%与与TBG结合。结合。TBG：妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎。：妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎。TBG：雄激素、低蛋白血症、糖皮质激：雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素。素。二、血清总三碘甲状腺原氨酸（二、血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）亦亦受受TBG影响影响三、血清游离甲状腺素（三、血清游离甲状腺素（FT4）、游离三）、游离

12、三碘甲状腺原氨酸（碘甲状腺原氨酸（FT3）是诊断甲亢是诊断甲亢的首选指标的首选指标四、促甲状腺激素测定（四、促甲状腺激素测定（TSH）是反映是反映甲状腺功能的最敏感的指标。甲状腺功能的最敏感的指标。ICMA(免疫化学发光法免疫化学发光法)：第三代：第三代TSH测测定法，灵敏度达到定法，灵敏度达到0.001mu/L 。取代。取代TRH兴奋试验兴奋试验,是诊断亚临床型甲亢和亚临床型是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标。甲减的主要指标。五、五、TRH兴奋试验兴奋试验 正常人正常人TSH水平较注射前升水平较注射前升高高35倍，高峰出现在倍，高峰出现在30分钟，并且持续分钟，并且持续23小小时。时

13、。六、六、131I摄取率摄取率 目前被激素测定技术所取代。目前被激素测定技术所取代。甲亢：总摄取量增加，高峰前移。甲亢：总摄取量增加，高峰前移。七、七、T3 抑制试验抑制试验八、促甲状腺激素受体抗体（八、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）九、甲状腺刺激抗体（九、甲状腺刺激抗体（TSAb）十、眼部十、眼部CT和和MRI诊断诊断1、确定有无甲状腺毒症、确定有无甲状腺毒症 TSH T3 T42、确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进。、确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进。3、确定引起甲亢的原因。、确定引起甲亢的原因。一、甲亢的诊断一、甲亢的诊断 1 高代谢症状和体征高代谢症状和体征2甲状腺肿伴

14、或不伴血管杂音甲状腺肿伴或不伴血管杂音3血清血清FT4增高，增高，TSH降低。降低。二、二、GD的诊断的诊断 1甲亢诊断成立甲亢诊断成立2甲状腺肿大呈弥漫性甲状腺肿大呈弥漫性3伴浸润性突眼伴浸润性突眼4TRAb和和TSAb阳性阳性5其他甲状腺自身抗体阳性其他甲状腺自身抗体阳性6胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿具备具备1、2者诊断成立者诊断成立 鉴别诊断鉴别诊断一、其他原因所致的甲状腺毒症鉴别。一、其他原因所致的甲状腺毒症鉴别。二、甲亢的原因鉴别二、甲亢的原因鉴别 结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿 10%甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤 5%主要手段主要手段 ECT，B超超结节性毒性甲状

15、腺肿：增强和减弱区呈灶性分布。结节性毒性甲状腺肿：增强和减弱区呈灶性分布。自主高功能腺瘤：自主高功能腺瘤：腺瘤区核素增强，其它区域分布稀腺瘤区核素增强，其它区域分布稀疏。疏。治疗治疗 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD），放射），放射性碘和手术治疗。性碘和手术治疗。一、一、ATD 治愈率治愈率40%左右左右机理：抑制甲状腺中的过氧化物酶，抑机理：抑制甲状腺中的过氧化物酶，抑制制TH合成，近年发现可抑制免疫球蛋白合成，近年发现可抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降。下降。PTU还抑制

16、还抑制5-脱碘酶。脱碘酶。硫脲类：硫脲类：PTU 、MTU咪唑类：咪唑类：MM I、CMZ（一）、适应症：除外对该药严重（一）、适应症：除外对该药严重副作用外均可用。副作用外均可用。（二）、剂量与疗程：（二）、剂量与疗程：初治期初治期 1-3m 减量期减量期 2-3m 维持期维持期 1.5-2年年PTU、MTU 300-450mg/d 200-150-100mg/d 50mg/dMM、CMZ 30-40mg/d 20-15-10mg/d 5mg/d每每24周减量一次周减量一次(三三)、不良反用、不良反用 1粒细胞减少粒细胞减少 10%治疗开始后治疗开始后23月内，或月内，或WBC3109/L或

17、中性粒细胞或中性粒细胞1.5109/L时应停药。时应停药。2皮疹皮疹 23%3胆汁淤积性黄疸，血管神经性水肿，中毒性肝炎，急性关胆汁淤积性黄疸，血管神经性水肿，中毒性肝炎，急性关节痛等立即停药。节痛等立即停药。（四）、停药指标（四）、停药指标 ATD维持治疗维持治疗18个月可以停药。个月可以停药。下述预示甲亢可以治愈下述预示甲亢可以治愈1甲状腺肿消失甲状腺肿消失2TSAb转阴转阴3T3抑制试验正常抑制试验正常二、放射性二、放射性131I治疗治疗 特异性被甲状腺摄取，放出特异性被甲状腺摄取，放出射射线，破坏甲状腺组织。线，破坏甲状腺组织。1、适应症、适应症中度甲亢，年龄中度甲亢，年龄25岁岁年龄

18、年龄25岁岁ATD无效或过敏者无效或过敏者ATD无效或过敏者无效或过敏者不宜手术者或不愿手术者不宜手术者或不愿手术者2、禁忌症、禁忌症妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女25岁岁严重心、肝、肾功能衰竭，活动性肺结核严重心、肝、肾功能衰竭，活动性肺结核WBC3109/L，或中性粒细胞，或中性粒细胞1.5109/L重症浸润性突眼者重症浸润性突眼者甲亢危象甲亢危象甲状腺不能摄碘者甲状腺不能摄碘者3、剂量、剂量 根据甲状腺组织重量和根据甲状腺组织重量和甲状腺甲状腺131I摄取率计算摄取率计算4、并发症、并发症 甲减甲减 国内一年内的发生率国内一年内的发生率4.6%5.4%，以后每年递增，以后每年递增1%2

19、%。80%一次治愈。一次治愈。甲状腺炎甲状腺炎 710天内发生，严天内发生，严重者使用阿司匹林或糖皮质激素。重者使用阿司匹林或糖皮质激素。三、手术治疗三、手术治疗四、其它药物治疗四、其它药物治疗（一）碘剂（一）碘剂 应减少碘摄入，应减少碘摄入，忌食含碘丰富的食物及中忌食含碘丰富的食物及中药。术前，甲亢危象时用药。术前，甲亢危象时用碘剂。碘剂。（二）（二）受体阻滞剂受体阻滞剂1 阻断阻断TH对心脏的兴奋作用对心脏的兴奋作用2 阻断外周阻断外周T4T3五、甲状腺危象的防治五、甲状腺危象的防治针对诱因治疗针对诱因治疗抑制抑制TH合成合成 首选首选PTU抑制抑制TH释放释放抑制抑制TH释放释放心得安心

20、得安 2040mg q6-8h氢考氢考50-100mg q6-8h透析，血浆置换透析，血浆置换降温降温支持治疗支持治疗六、浸润性突眼的防治六、浸润性突眼的防治严重突眼不用手术治疗甲亢，慎用严重突眼不用手术治疗甲亢，慎用131I治治疗疗夜间高枕卧位，限制食盐，利尿。夜间高枕卧位，限制食盐，利尿。1%甲基纤维素滴眼或甲基纤维素滴眼或0.5%氢考滴眼。氢考滴眼。免疫抑制剂强的松、环磷酰胺、环孢素免疫抑制剂强的松、环磷酰胺、环孢素等等。眼眶减压或球后放射治疗眼眶减压或球后放射治疗 ATD首选首选合用合用L-T4 每天每天50100ug七、妊娠期甲亢的治疗七、妊娠期甲亢的治疗 小小剂量剂量 PTU，维持甲功正常偏，维持甲功正常偏高。妊娠中期可用手术治疗。高。妊娠中期可用手术治疗。禁用放射治疗。禁用放射治疗。八、甲亢心的治疗八、甲亢心的治疗 首选放首选放射治疗。心得安射治疗。心得安4060mg q6-8h