盆底功能障碍性疾病总结

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1、2022-11-231 女性盆底功能障碍性疾病 山东大学第二医院妇产科 张萍2022-11-232PFD是影响人类生活质量的是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一五大慢性疾病之一女性盆底功能障碍性疾病女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）o 盆腔器官脱垂（盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POPpelvic organ prolapse,POP）o 尿失禁尿失禁(urinary incontinence,UI(urinary incontinence,UI)o 粪失禁（粪失禁（fecal incontinence,FIfecal

2、 incontinence,FI）o 性功能障碍（性功能障碍（sexual dysfunctionsexual dysfunction）2022-11-233PFD的发病率的发病率 o美国美国的一项2万4千多人的流行病调查中，46%的妇女有盆底功能的问题。o英国医生英国医生调查了1万5千多名妇女，40岁以上的人群中有34%患病，随着年龄增加到60岁以上69%的妇女存在盆底功能问题，但仅有1/4患者寻求医生的帮助。2022-11-234压力性尿失禁（压力性尿失禁（SUISUI）流行病学调查）流行病学调查o 国外大样本国外大样本SUISUI流行病学调查显示流行病学调查显示n 12.512.5妇女患

3、有妇女患有 SUISUIn 60 60 岁以上老年妇女岁以上老年妇女 SUI SUI 患病率高达患病率高达 26.726.7o 国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）n SUI SUI 发病率分别为发病率分别为 9.19.116.3%16.3%和和 18.518.5n 老年妇女老年妇女 SUI SUI 发病率高达发病率高达 2929 2022-11-235产后尿失禁产后尿失禁o 孕期妇女孕期妇女25%-55%有尿失禁症状有尿失禁症状o 产后产后3个月存在尿失禁个月存在尿失禁34.3%o 一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后一项研究发现：初产后没有尿失

4、禁者，产后5年年SUI产病率产病率19%；初产后；初产后3个月内有尿失禁个月内有尿失禁者，者，5年后仍然存在年后仍然存在SUI者者 92%2022-11-236产后早期的盆底损伤产后早期的盆底损伤o 阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱n产后产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。Nielsenn34%妇女产后妇女产后6周不能主动有效收缩盆底。周不能主动有效收缩盆底。Fischer W,B o 盆底神经的损伤盆底神经的损伤n会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长o 对尿道

5、控尿机制的影响对尿道控尿机制的影响n尿道关闭压力降低尿道关闭压力降低n有效尿道长度缩短有效尿道长度缩短2022-11-237肥胖与尿失禁肥胖与尿失禁o 尿失禁患者中，尿失禁患者中，65%-75%表现超重或肥胖表现超重或肥胖 Brown et al.1996,1999o 体重指数每增加体重指数每增加5个单位，尿失禁的危险性增个单位，尿失禁的危险性增加加60%o 在尿失禁危险因素中，肥胖因素在尿失禁危险因素中，肥胖因素 是危险性最高的因素是危险性最高的因素2022-11-238盆底解剖盆底解剖 骨盆骨盆 盆底筋膜组织盆底筋膜组织 盆底肌肉盆底肌肉 2022-11-239坐骨支坐骨支Ischial

6、ramus坐骨结节坐骨结节 Ischial tuberosity坐骨棘坐骨棘Ischial spine坐骨耻骨支坐骨耻骨支(Ischiopubic ramus)闭孔闭孔(Obturator foramen)截石位观截石位观2022-11-2310 髂尾肌髂尾肌 (Iliococcygeus)耻尾肌耻尾肌(Pubococcygeus)耻骨直肠肌耻骨直肠肌(Puborectalis)上面观上面观 肛提肌肛提肌 (Levator ani muscles)2022-11-2311 -耻骨阴道肌耻骨阴道肌 (pubiovaginus)-耻骨直肠肌耻骨直肠肌 (Puborectalis)-耻骨尾骨肌耻骨尾

7、骨肌 (Pubococcygeus)髂骨尾骨肌髂骨尾骨肌(iliococcygeus)-坐骨尾骨肌坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)-2022-11-2312 闭孔内肌闭孔内肌Obturator internus梨状肌梨状肌(Piriformis)坐骨尾骨肌坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus)上面观上面观盆底肌肉盆底肌肉 (muscles of pelvic)(muscles of pelvic)2022-11-2313 盆筋膜腱弓盆筋膜腱弓(白线白线)(Arcus tendineus fasciae pelvis)肛提肌腱弓肛提肌腱弓(Arcus tendineus le

8、vator ani)耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜(pubocervical fascia)2022-11-2314正常盆底支持正常盆底支持盆内肌肉盆内肌肉结缔组织结缔组织“Boat in Dry-dock”image 将盆腔器官盆腔器官比喻为一只船，盆底肌肉如水面，盆内的筋膜和韧带如船的缆绳，如果水或缆绳出了问题，就会造成船的下沉，而船本身是没有问题的2022-11-2315盆底损伤的原因盆底损伤的原因o 妊娠妊娠o 阴道分娩阴道分娩o 绝经绝经o 长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）2022-11-2316 虚线虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的

9、重力轴指向骶骨；实线实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。-正常体位重力轴向正常体位重力轴向-妊娠体位重力轴向妊娠体位重力轴向 妊娠盆底动力学改变妊娠盆底动力学改变2022-11-2317尿失禁o尿液不由自主地漏出。o通常在中老年妇女中比较常见，40岁以上的人中有30-40%的人有这个问题。o怎么知道你得了尿失禁：n如果你哈哈大笑，或咳嗽，或打喷嚏时，会漏尿n如果你一有尿意，还没到厕所，就漏出来o这是一种常见病，要避免难为情的心理，及时看医生，治好它，才能解决

10、生活中的尴尬2022-11-2318尿失禁的代价是什么？2022-11-2319尿失禁分类o 按病因分类主要有按病因分类主要有n 压力性尿失禁，压力性尿失禁，表现为在大笑、咳嗽、喷嚏或抬重物，跑跳等腹部用力时，出现漏尿。n 急迫性尿失禁，急迫性尿失禁，表现为强烈尿意时的不自主漏尿，漏尿前排尿感很强烈。n 充溢性尿失禁，充溢性尿失禁，膀胱内积尿过多，膀胱压力不断升高而发生不自主漏尿。n 混合性尿失禁混合性尿失禁，压力性尿失禁与急迫性尿失禁可同时存在。2022-11-2320女性各种尿失禁的发病率2022-11-2321我们所知的仅仅是冰山一角我们所知的仅仅是冰山一角 寻求治疗的患者不到寻求治疗的

11、患者不到4040 许多患者通过频繁排尿、减少水分许多患者通过频繁排尿、减少水分摄入和戴尿垫进行自我治疗摄入和戴尿垫进行自我治疗 近近2/32/3患者寻求治疗前出现症状已患者寻求治疗前出现症状已有两年有两年 寻求治疗的患者有寻求治疗的患者有3030未接受评估未接受评估2022-11-2322附加的筛查性问题以进一步评估症状附加的筛查性问题以进一步评估症状需要做些什么？需要做些什么？“您是否患有恼人的膀胱问题或者您发生过漏尿吗？您是否患有恼人的膀胱问题或者您发生过漏尿吗？”是是2022-11-2323附加的筛查性问题附加的筛查性问题o 您您24小时内排尿次数是否超过小时内排尿次数是否超过8次？次？

12、o 您夜间是否频繁起床上厕所，次数达到您夜间是否频繁起床上厕所，次数达到2次或以上？次或以上？o 您是否有无法控制的排尿急迫感，有时会因此导致尿裤您是否有无法控制的排尿急迫感，有时会因此导致尿裤发生？发生？o 您进行提东西、咳嗽、打喷嚏或大笑等活动时是否会发您进行提东西、咳嗽、打喷嚏或大笑等活动时是否会发生尿裤？生尿裤？o 您是否使用尿垫以避免尿裤弄脏衣物？您是否使用尿垫以避免尿裤弄脏衣物？IDENTIFICATION MADE!做出诊断做出诊断!2022-11-2324SUI诊断性评估：o 压力性尿失禁诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。尿失禁病史 尿垫试验 既往病史 体检 排

13、尿日记 膀胱尿道造影 尿动力学检查2022-11-2325SUI要重视病人的主诉o 当病人腹压增高时出现的尿失禁，应考虑SUI；o 先有强烈的尿意，后有尿失禁，或在出现强烈尿意时发生尿失禁多提示急迫性尿失禁；o 尿流细、尿淋漓不尽、不能完全排空膀胱或排尿困难，提示充溢性尿失禁；o 脑出血、老年性痴呆、多发性硬化、活动不便则提示为功能性或混合性尿失禁。2022-11-2326压力性尿失禁的治疗压力性尿失禁的治疗 生活方式 保守治疗：PFMT盆底训练 电刺激 Devices阴道装置 雌激素 药物 -肾上腺素能激动剂 肾上腺素能激动剂 三环类抗抑郁药 手术 Slings悬吊手术 尿道悬吊术2022-

14、11-2327 SUI非手术治疗适应证非手术治疗适应证：o 年轻的轻、中度SUIo 不愿意接受手术治疗、或因其他病症无法耐受手术o 因经济原因不允许手术、或因手术失败无条件再次手术以及恐惧手术者2022-11-2328行为治疗1.Fantl JA.Urology.1998;51:30-34.2022-11-2329 膀胱训练（行为治疗）膀胱训练（行为治疗）目的：使病人学会通使病人学会通过抑制尿急而延迟排尿，过抑制尿急而延迟排尿，通过延长排尿间隔来提通过延长排尿间隔来提高膀胱容量。高膀胱容量。方法：有意识地延长有意识地延长排尿间隔，逐渐达到排尿间隔，逐渐达到2.5-32.5-3小时排尿小时排尿1

15、 1次。次。2022-11-2330饮食改变n 咖啡、茶、苏打n 甜茶n 酒精n 烟草n 不含咖啡因的饮料n 减肥药2022-11-2331盆底肌肉训练方法（盆底肌肉训练方法（kegel训练）训练）o 做缩紧肛门阴道的动作做缩紧肛门阴道的动作o 每次收紧不少于每次收紧不少于3秒后放松秒后放松o 连续做连续做15-30分钟分钟o 每日进行每日进行2-3次，或每日做次，或每日做150-200次次o 6-8周为周为1个疗程个疗程o 4-6周患者有改善周患者有改善o 3个月明显效果个月明显效果2022-11-2332排尿日志o每日液体摄入量o正常情况下的排尿频率和排尿量o漏尿的严重程度o漏尿的原因20

16、22-11-2333定时排尿o 有规律地排尿n 开始时每隔2小时n 不要等到尿意急迫时才排尿n 延长保持干燥的间隔时间n 如果尿急症状持续不缓解,缩短间隔时间2022-11-2334生物反馈治疗期每周1-2次在训练骨盆底肌肉时，两个传感器（一个置入阴道或直肠内，另一个放在腹部）会从肌肉获得电信号。骨盆底肌肉探头2022-11-2335电刺激Incare Pelvic Floor Systems from Hollister2022-11-2336 尿道周围注射术尿道周围注射术2022-11-2337药物治疗（药物治疗（主要两类药物）主要两类药物）药药物物治治疗疗肾上腺素肾上腺素能受体激动能受体

17、激动剂剂,可增加尿可增加尿道括约肌的道括约肌的闭合能力闭合能力雌激素雌激素加强尿道括约肌功能加强尿道括约肌功能2022-11-2338 SUI手术治疗适应证：手术治疗适应证：o 非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳o 中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量o 生活质量要求较高o 伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。2022-11-2339无张力尿道悬吊术无张力尿道悬吊术 n1995年 Ulmsten TVTn2003年 de Leval TVT-O n2006年 TVT-S 经耻骨后路径经耻骨后路径经闭孔后路径经闭孔后路径根据盆底中段尿控理论

18、发展的全新手术根据盆底中段尿控理论发展的全新手术2002年中华泌尿学会尿控学组SUI诊治规范中确定为一线术式2022-11-2340 TVT2022-11-2341 TVT-O2022-11-2342 TVT-O2022-11-2343盆腔器官脱垂（POP）POP的的“USA”症状：症状：o下尿道（下尿道（U-urinary）：）：储尿期：尿急、尿频、尿失禁 排尿期：排尿困难，尿不尽感，尿终淋漓 感觉：疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）o性功能（性功能（S-sexual）：）：无论患者年龄、婚姻状况和分娩次数如何，不应冒然对其性生活做结论。如果她对目前性行为不满意或无活跃的性行为，应明

19、确病因并判定治疗是否可促进其性健康。疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）o肛门直肠（肛门直肠（A-anorectal）贮存：大便失禁 排空：便秘，排便困难 感觉：疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）2022-11-2344Grade IV阴道前壁脱垂（膀胱膨出）阴道前壁脱垂（膀胱膨出）2022-11-2345直肠膨出2022-11-2346阴道穹隆膨出阴道穹隆膨出2022-11-2347 2022-11-2348盆底器官膨出的临床评估-POPQ以处女膜为参考0点，内上为负数，外下为正数，以厘米为单位，表述阴道前后壁，阴道穹窿和宫颈的位置2022-11-2349 POP-Q评估指示点

20、及范围评估指示点及范围注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0 参照点参照点解剖描述解剖描述定位范围（定位范围（cm）Aa阴道前壁中线距处女膜缘阴道前壁中线距处女膜缘3cm处处-3+3BaAa点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处-3+TVLC子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处+/-TVLD未切除子宫者的阴道后穹窿未切除子宫者的阴道后穹窿（子宫切除术无宫颈者，（子宫切除术无宫颈者，D点无法测量，点无法测量，D点用于鉴别宫颈延长的程度）点用于鉴别宫颈延长的程度）+/

21、-TVLAp阴道后壁中线距处女膜缘阴道后壁中线距处女膜缘3cm处处-3+3BpAp点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处-3+TVLgh尿道外口到阴唇后联合中点的距离尿道外口到阴唇后联合中点的距离无限定值无限定值pb阴唇后联合到肛门开口中点的距离阴唇后联合到肛门开口中点的距离无限定值无限定值tvl当当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度无限定值无限定值2022-11-2350 POP-Q分度标准分度标准POP-Q 具具 体体 标标 准准分度分度 解剖描述解剖描述 定位描述定位描述0无脱垂无脱垂 Aa、Ap、Ba

22、、Bp均在均在3cm处，处，C点点或或D点位置在点位置在 tvl（tvl2）cm处。处。范围大于范围大于0级，脱垂的最远端在处女级，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘膜缘内侧，距处女膜缘1cm脱垂的最远端定位于脱垂的最远端定位于1cm脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘距处女膜缘1 cm，但小于（，但小于（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于脱垂的最远端定位于+1cm（tvl2）cm全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘缘（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于脱垂的最远端定位于（阴道全长（阴道全长2）cm2022-11-23

23、51研究背景研究背景POP的治疗的治疗非手术非手术手术治疗手术治疗POP-Q度以下度以下 POP-Q度以上及度以上及 保守治疗无效保守治疗无效者者盆底肌肉训练或盆底肌肉训练或“Kegel 训练训练”子宫托及盆底电刺激疗法等子宫托及盆底电刺激疗法等手术治疗手术治疗2022-11-2352 不处理非手术治疗为主手术治疗为主2022-11-2353n需要手术治疗需要手术治疗POPn在未完成生育前不考虑手术治疗在未完成生育前不考虑手术治疗n完成生育后手术治疗完成生育后手术治疗2022-11-2354POP的治疗 非手术治疗措施非手术治疗措施o 盆底肌训练（Pelvic floor muscles tr

24、aining）盆底肌锻炼 生物反馈 神经肌肉电刺激o 器械治疗 子宫托o 生活方式干预 避免腹压增加使脱垂加重 （减肥、避免提重物等）2022-11-2355盆腔生物反馈治疗盆腔生物反馈治疗采用采用声音或视觉信号声音或视觉信号反馈盆底肌肉活动状态，反馈盆底肌肉活动状态，使患者使患者了解和正确掌握了解和正确掌握盆底肌肉收缩的方法。盆底肌肉收缩的方法。2022-11-2356非侵入式电磁波刺激非侵入式电磁波刺激 磁脉冲能穿透深部组织进入会阴周磁脉冲能穿透深部组织进入会阴周围并启动神经脉冲，用瞬间波动的围并启动神经脉冲，用瞬间波动的电磁脉冲来诱发人体电流以激活大电磁脉冲来诱发人体电流以激活大脑、脊髓

25、，及外围末梢神经引起盆脑、脊髓，及外围末梢神经引起盆底肌肉收缩底肌肉收缩2022-11-2357POP治疗子宫托o现代子宫托现代子宫托：使用硅胶制作，代替了人造树胶、硬橡皮或塑料。优点优点：1 惰性，不吸收分泌物，不产生异味，很坚韧，可反复高温消毒 2 形状多，型号齐，适合各种类型盆底缺陷o子宫托适应症子宫托适应症-无一致意见有症状需治疗 有麻醉或手术禁忌症 不愿意做手术 暂时不接受手术治疗手术前的一线治疗术前使用以确定盆底重建术后是否有尿失禁发生的危险2022-11-2358POP治疗子宫托o 子宫托使用的禁忌症子宫托使用的禁忌症 阴道炎症 急性盆腔炎性疾病 严重的溃疡 无顺应性，病人和家属

26、的积极配合至关重要o 子宫托大小选择及合适标准子宫托大小选择及合适标准 据轻重程度选择形状，阴道裂隙选择大小 放进的子宫托与阴道之间可容1指 佩戴后脱垂部分复位 病人无不适感，不影响行动，不影响大小便及活动后不脱出2022-11-2359POP治疗子宫托o 子宫托并发症子宫托并发症 异物聚集细菌阴道炎、异味、败血症 局部压迫侵蚀、溃疡、膀胱阴道或直肠阴道瘘 癌慢性炎症、化学和异物致癌作用 内脏梗阻肾积水、输尿管积水或相关内脏梗阻2022-11-23602022-11-23612022-11-2362POP手术治疗：o 传统手术方式：修补和加固盆底某一部分筋膜和韧带o 全盆底重建术（total

27、pelvic floor reconstruction）：强调术前正确判断各个部位的解剖缺陷、了解患者主要症状及对手术的期望值，根据患者的盆底结构缺陷类型、部位、程度、年龄、生育要求、经济状况等制定个体化方案，决定手术途径及术中组织固定的部位、选择合适的修复材料2022-11-2363治愈持久，不复发恢复各种功能 -Alfiet 1909Whatever you doYou have to improve her quality of life 2022-11-23641 cm2 cm 浅表吊带切口处浅表吊带切口处 深部吊带切口处深部吊带切口处2022-11-2365GYNECARE PROL

28、IFT*系统前部植入物的定位2022-11-23662022-11-23672022-11-2368GYNECARE PROLIFT*系统后部植入物的定位2022-11-2369全盆底缺陷联合修复术：Prolift全盆底修复网片o 适用于：阴道前后壁期、期膨出者以及期子宫脱垂者 o 相对禁忌症:既往接受放射治疗、使用免疫抑制剂、泌尿和生殖系统严重萎缩、使用全身性激素、患有难以控制的糖尿病或过度肥胖者等。o 并发症：直肠损伤、膀胱损伤、出血、血肿、脓肿、补片腐蚀、补片收缩、新发压力性尿失禁、膀胱阴道瘘等 2022-11-2370GYNECARE PROLIFT*整体植入物的定位2022-11-2

29、3712022-11-2372如何预防盆底功能障碍性疾病？如何预防盆底功能障碍性疾病？o由于该病与妊娠、分娩密切相关，产后检测评估盆底肌肉，产后检测评估盆底肌肉，并及时进行康复训练是极其重要的预防方法。o要加强体育锻炼，积极治疗各种慢性疾病要加强体育锻炼，积极治疗各种慢性疾病。肺气肿、哮喘、支气管炎、肥胖等，都可引起腹压增高而导致尿失禁，应积极治疗这些慢性疾病，改善全身营养状况。同时要进行适当的体育锻炼。o要坚持经常锻炼盆底肌群锻炼。要坚持经常锻炼盆底肌群锻炼。最简便的方法是每天晨醒下床前和晚上就寝平卧后，各做5-10分钟Kegel运动，可以明显改善尿失禁症状。在专业医生指导下的生物反馈治疗，有利于提高Kegel运动的治疗效果。o要清淡饮食，要清淡饮食，多食含纤维素丰富的食物，防止因便秘而引起的腹压增高。o早发现，早治疗。早发现，早治疗。如果发现阴道有堵塞感，大小便或用力时有块状物突出外阴，或尿频、尿失禁等症状，要及时就诊治疗。o2022-11-2373相关基础研究进展：o 胶原蛋白与PFD：I和III型胶原含量减少o 生物力学和细胞力学研究：有助于了解FPFD发病机制，促进治疗方案的选择，改善预后o 组织工程学技术治疗SUI研究：干细胞注射治疗SUI -肌源性干细胞、脂肪干细胞2022-11-2374