上消化道出血02

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1、上消化道出血上消化道出血干部病房干部病房杨晓丽杨晓丽定义定义：上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal(upper gastrointestinal hemorrhage)hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。的出血。上消化道大量出血上消化道大量出血：一般指数小时内失血量超过一般指数小时内失血量超过1000ml1000ml或占循或占循环血容量环血容量2020。临床表现为呕

2、血和。临床表现为呕血和(或或)黑黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命危及生命,是常见的临床急症。是常见的临床急症。病因病因上胃肠道疾病上胃肠道疾病门静脉高压门静脉高压上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病全身性疾病上胃肠道疾病上胃肠道疾病:食管疾病食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡；各食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤。种物理性和化学性的食管损伤。胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃粘消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃

3、手术后的病变等。术后的病变等。空肠疾病空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。隆病。门静脉高压门静脉高压 门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。裂出血。肝硬化肝硬化 各种病因引起肝硬化。各种病因引起肝硬化。门静脉阻塞门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。成、门静脉受邻近肿块压迫。上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胆道出血 胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，虫症、术后胆总管引流管造成胆道受

4、压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。胰腺疾病累及十二指肠胰腺疾病累及十二指肠 如胰腺癌、急性胰如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。其他其他 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。全身性疾病全身性疾病血液病血液病 白血病、白血病、ITPITP、血友病、血友病、DICDIC等。等。尿毒症尿毒症 急慢性肾功能衰竭末期。急慢性肾功能衰竭末期。血管性疾病血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。结缔组织病结

5、缔组织病 结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、SLESLE等。等。应激性溃疡应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。败血症、休克等引起的应激状态。急性感染急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。流行性出血热、钩端螺旋体病等。临床表现临床表现 上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：前的全身状态。主要表现：呕血和黑粪呕血和黑粪失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭发热发热氮质血症氮质血症贫血贫血呕血与黑粪呕血与黑粪 呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表呕血与黑

6、粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。以下出血常为黑粪。出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过当出血量超过l000mll000ml且速度快者，可引起头昏、且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏

7、细速、脉压变小、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。识模糊。发热发热 大量出血后，多数患者在大量出血后，多数患者在2424小时内出现发热，小时内出现发热，一一般不超过般不超过38.5C38.5C，持续，持续3 35 5天。原因可能为：天。原因可能为：循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。调节中枢功能障碍。失血性贫血失血性贫血其他其他 如有无并发肺

8、炎等。如有无并发肺炎等。氮质血症氮质血症肠性氮质血症肠性氮质血症 肠道中血液的蛋白质消化产物被肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。血症。周围循环衰竭周围循环衰竭 周围循环衰竭致肾血流量和肾小周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。球滤过率下降。肾功能衰竭肾功能衰竭 休克时间过长导致肾功能衰竭。休克时间过长导致肾功能衰竭。贫血贫血患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。态因素。出

9、血早期血象检查无变化；出血早期血象检查无变化；3 34 4小时后组织液渗小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。入血管内使血液稀释才出现贫血。出血出血2424小时内网织红细胞即见增高，出血停止后小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。实验室及其他检查实验室及其他检查实验室检查实验室检查 内镜检查内镜检查X X线钡剂检查线钡剂检查其他方法其他方法实验室检查实验室检查 测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等，

10、有助于估计失血量及有无活动大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。内镜检查内镜检查 出血后出血后24-4824-48小时内紧急内镜检查，可以直小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。灶进行止血治疗。食道静脉曲张 胃底静脉曲张 十二指肠球溃疡 胃溃疡 Barrett食管炎 胃窦部溃疡性胃癌X X线钡剂检查线钡剂检查 对明确病因有价值。对明确病因有价值。目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。数天后进行。

11、其他其他同位素扫描检查同位素扫描检查选择性腹腔动脉选择性腹腔动脉肠系膜上动脉造影肠系膜上动脉造影吞线试验吞线试验 诊断要点诊断要点 根据病史、症状和体征，结合实验室检查及根据病史、症状和体征，结合实验室检查及器械检查，多能明确诊断，但需注意：器械检查，多能明确诊断，但需注意：有无合用某些药物致粪便变黑。有无合用某些药物致粪便变黑。呕血与咯血的鉴别。呕血与咯血的鉴别。有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。

12、治疗要点治疗要点 采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗同时进行积极的病因诊断和治疗。补充血容量补充血容量 止血止血 1.1.药物止血治疗药物止血治疗 2.2.三腔或四腔气囊管压迫止血三腔或四腔气囊管压迫止血 3.3.内镜直视下止血内镜直视下止血手术治疗手术治疗 护理评估护理评估w病史评估病史评估w身体评估身体评估w实验室检查实验室检查w心理社会资料心理社会资料病史评估病史评估病史病史 详细询问呕血或详细询问呕血或(和和)黑便的诱因、发生时黑便的

13、诱因、发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。出血病因的评估出血病因的评估 出血量的评估出血量的评估 大便隐血阳性提示出血量大便隐血阳性提示出血量5ml/d5ml/d；黑粪黑粪-出血量出血量50-70ml50-70ml以上。胃内积血量达以上。胃内积血量达250-250-300ml300ml时可致呕血；不超过时可致呕血；不超过400ml400ml时，一般不引起时，一般不引起全身症状，如超过全身症状，如超过1000ml1000ml，临床即出现急性周围，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。循环衰竭的表现。身体评估身体评估生命体征生命体征 对心率、心律、

14、脉搏、血压、呼吸、对心率、心律、脉搏、血压、呼吸、体温等的监测。必要时心电监护。体温等的监测。必要时心电监护。精神和意识状态精神和意识状态 有无精神疲倦、乏力、烦躁不有无精神疲倦、乏力、烦躁不安、头晕甚至晕厥。安、头晕甚至晕厥。皮肤和甲床色泽皮肤和甲床色泽 皮肤和甲床色泽如何，肢体温皮肤和甲床色泽如何，肢体温暖还是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况，暖还是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况，尿量多少等。尿量多少等。实验室及其他检查实验室及其他检查要点要点 监测血象，尤其注意网织红细胞的变监测血象，尤其注意网织红细胞的变化，血清电解质的变化有无血尿素氮增高，化，血清电解质的变化有无血尿素氮增高，

15、定期检查大便隐血，以掌握病情动态定期检查大便隐血，以掌握病情动态.心理社会资料心理社会资料患者及其亲属对疾病的认识程度，对诊断、患者及其亲属对疾病的认识程度，对诊断、预后的反应，对治疗的要求。预后的反应，对治疗的要求。有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作。有无对治疗失去信心，不合作。护理诊断护理诊断主要护理诊断：主要护理诊断：体液不足体液不足 与消化道大出血有关。与消化道大出血有关。活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。与失血性周围循环衰竭有关

16、。有受伤的危险有受伤的危险 与误吸、窒息、创伤与血液反流入与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三腔气囊管压迫气道有关。气管或三腔气囊管压迫气道有关。组织灌注量改变组织灌注量改变与出血导致血容量减少有关与出血导致血容量减少有关心输出量减少心输出量减少 同上同上知识缺乏知识缺乏 缺乏有关病因和防治的知识。缺乏有关病因和防治的知识。恐惧恐惧 与健康受到威胁有关。与健康受到威胁有关。护理计划及评价护理计划及评价w体液不足体液不足w活动无耐力活动无耐力w有受伤的危险有受伤的危险体液不足体液不足 与上消化道出血有关与上消化道出血有关 目标目标病人生命体征正常，没有脱水征。病人生命体征正常，没有脱水征。无继

17、续出血的征象。无继续出血的征象。护理措施护理措施休息和体位休息和体位治疗护理治疗护理心理护理心理护理密切观察病情变化密切观察病情变化三（四）腔气囊管护理三（四）腔气囊管护理饮食护理饮食护理休息与体休息与体位位大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。误吸。必要时给予吸氧。治疗护理治疗护理 建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。血容量及各种止血治疗。输

18、液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。老年患者尤应注意。血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。血，故滴注速度宜缓慢。对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。心理护理心理护理抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。解释各项检查、治疗措施

19、。解释各项检查、治疗措施。经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。物。关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。问，以减轻他们的疑虑。密切观察病情变化密切观察病情变化根据病情一般每根据病情一般每30 min至至1h测量生命体测量生命体征一次，征一次，准确记录出入量，应保持每小准确记录出入量，应保持每小时尿量时尿量30m1。定期复查血象，监测血。定期复查血象，监测血尿素氮及血清电解质的变化，以了解出尿素氮及血清

20、电解质的变化，以了解出血是否停止。必要时进行心电监护。血是否停止。必要时进行心电监护。观察中出现下列情况提示出血未止：观察中出现下列情况提示出血未止：反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经补液输血而未改善，或周围循环衰竭的表现经补液输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定红细胞计数与压积、血红蛋白测定不断下降，红细胞计数与压积、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高，在补液

21、足够、尿量网织红细胞计数持续增高，在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。门脉高压的患者原有脾肿大；在出血后暂时缩门脉高压的患者原有脾肿大；在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大者。小，如不见脾恢复肿大者。三腔气囊管的护理三腔气囊管的护理插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。协助医师插管，定时抽吸食管引流管、胃管，协助医师插管，定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是

22、否停止，并记录引流液的性状、颜观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，以免色及量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，以免被肠道吸收使血氨增高诱发肝性脑病。被肠道吸收使血氨增高诱发肝性脑病。出血停止后，放出囊内气体，继续观察出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，小时，未再出血可考虑拔管；拔管前用液体石蜡润滑，未再出血可考虑拔管；拔管前用液体石蜡润滑，动作缓慢、轻巧。气囊压迫一般以动作缓慢、轻巧。气囊压迫一般以3-4日为限，日为限，继续出血者可适当延长继续出血者可适当延长。饮食护理饮食护理食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出

23、血伴恶心、呕吐者应禁食。心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后1-2天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。

24、评价评价生命体征稳定，脱水征消失。生命体征稳定，脱水征消失。出血停止。出血停止。活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关目标目标 病人能叙述获得足够休息，及保证安全病人能叙述获得足够休息，及保证安全的要点。的要点。逐渐增加活动耐力。逐渐增加活动耐力。护理措施护理措施休息休息安全安全生活护理生活护理休息休息 精神上的安静和减少身体活动有利于减精神上的安静和减少身体活动有利于减少出血。少量出血者应卧床休息，大出少出血。少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床休息。血者绝对卧床休息。安全安全轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活

25、动性出血。便；但应注意活动性出血。患者常在排便时或便后起立时晕厥。故患者常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱患者：坐起、站起时动作缓慢；出应嘱患者：坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。时改为在床上排泄。重症患者应多巡视，并用床栏加以保护。重症患者应多巡视，并用床栏加以保护。生活护理生活护理限制活动期间，协助患者完成个人日常限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出

26、洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。血。呕吐后应及时漱口。呕吐后应及时漱口。卧床者特别是老年人和重症患者注意预卧床者特别是老年人和重症患者注意预防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁。洁。评价评价休息和睡眠充足。休息和睡眠充足。活动时无晕厥、摔倒等意外发生。活动时无晕厥、摔倒等意外发生。活动耐力增加或恢复至出血前的水平。活动耐力增加或恢复至出血前的水平。病情稳定后，逐渐增加活动量。病情稳定后，逐渐增加活动量。有受伤的危险有受伤的危险 误吸、窒息、创伤与呕出血液反误吸、窒息、创伤与呕出血液反流入气管或三流入气管或三(四四)腔气囊管压迫气管、食腔气囊管压迫气管、食

27、管胃底部受压过久有关管胃底部受压过久有关 目标目标 保持病人呼吸道通畅。保持病人呼吸道通畅。无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤。无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤。护理措施护理措施呕吐时呕吐时 协助患者将头侧向一边，防止窒息协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸。或误吸。留置三留置三(四）腔气囊管期间四）腔气囊管期间 I.定时测量气囊内压力，定时测量气囊内压力，12-24小时放松牵引，小时放松牵引，放气数分钟。放气数分钟。II.定时做好鼻腔、口腔的清洁，以防误吸。定时做好鼻腔、口腔的清洁，以防误吸。III.密切观察昏迷病人有无突发呼吸困难。密切观察昏迷病人有无突发呼吸困难。IV.防止烦躁或神志不清的患者

28、试图拔管。防止烦躁或神志不清的患者试图拔管。V.床旁置备用品，以便紧急换管。床旁置备用品，以便紧急换管。评价评价病人无窒息或误吸发生。病人无窒息或误吸发生。食管胃底粘膜无糜烂、坏死。食管胃底粘膜无糜烂、坏死。健健 康康 教教 育育帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。饮食指导合理饮食是避免上消化道出血诱因。饮食指导合理饮食是避免上消化道出血诱因。注意生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐注意生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方；避免长期精神医生指导下用药，勿自我处方；避免长期精神紧张，过度劳累。紧张，过度劳累。患者及家属应学会早期识别出血征象及应急患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施措施。谢谢 谢谢