儿科病历书写文稿演示

河北医科大学第三医院儿科河北医科大学第三医院儿科l 一一 病历的定义病历的定义:l 病历是记载疾病发生、发展和转归的病历是记载疾病发生、发展和转归的医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临床医生根据对病人调查研究，搜集到的资床医生根据对病人调查研究，搜集到的资料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。l二二 病历书写的基本要求病历书写的基本要求:l1 1、病历书写要认真、负责，用正楷，字迹、病历书写要认真、负责，用正楷，字迹清楚；语句通顺、文字简练；内容准确、清楚；语句通顺、文字简练；内容准确、完整，重点突出；主次分明，条理清楚。完整，重点突出；主次分明，条理清楚。病历中的各项记录都要客观地、如实反映病历中的各项记录都要客观地、如实反映病情和诊治经过，不可含糊其辞、主观推病情和诊治经过，不可含糊其辞、主观推断。断。l2 2、现病史描述记录要采用年、月、日倒序法l3 3、书写要用医学术语，不能用日常用语、土、书写要用医学术语，不能用日常用语、土 语。语。l4 4、病历的首页及每页眉头要填全姓名、年龄、病历的首页及每页眉头要填全姓名、年龄 、住院号、住院号、X X线号、线号、CTCT号等。号等。5 5、患儿入院、患儿入院2424小时内完成病历，病历完成后小时内完成病历，病历完成后 用正楷签署全名，不能用草书、外文，更用正楷签署全名，不能用草书、外文，更 不能用姓替代全名。不能用姓替代全名。l6 6、病历书写完毕，不准随意涂改、剪贴、病历书写完毕，不准随意涂改、剪贴、伪伪造，不准自造简体字或外文代号、白字，造，不准自造简体字或外文代号、白字，一律用钢笔书写，禁用圆珠笔。一律用钢笔书写，禁用圆珠笔。l7 7、最好诊断要使用通用、确定名称，不可自造、最好诊断要使用通用、确定名称，不可自造、简写。简写。8 8、不论病史或既往病史，病人自述患过的疾病或、不论病史或既往病史，病人自述患过的疾病或用过的药物均需加用引号标出。用过的药物均需加用引号标出。9 9、初步诊断应自病历纸中线向右书写，疾病名称、初步诊断应自病历纸中线向右书写，疾病名称另起一行，再向右错两格书写，签名依次向右错另起一行，再向右错两格书写，签名依次向右错格书写。修正诊断与此相同。格书写。修正诊断与此相同。l三三 采取儿科病历的特点：采取儿科病历的特点：l1 1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼，语言温和，取得患儿合作、信任，才能，语言温和，取得患儿合作、信任，才能取得取得 满意病史，并注意去伪存真。满意病史，并注意去伪存真。儿科病历书写儿科病历书写l三三 采取儿科病历的特点：采取儿科病历的特点：l2 2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动、询问病史尽量详细，尽量由家长主动 诉说。诉说。3 3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩 经过。经过。体力与智力发育情况、喂养体力与智力发育情况、喂养 史、急性传染病史、家庭成员健康情史、急性传染病史、家庭成员健康情 况。况。儿科病历书写儿科病历书写 4 4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学 会会“窃查窃听窃查窃听”，边逗、边问、边查体、，边逗、边问、边查体、边观察病人，注意分散患儿注意力。边观察病人，注意分散患儿注意力。5 5、病情危重时可重点询问病史，边查体边、病情危重时可重点询问病史，边查体边 询问，首先对症抢救，待病情稳定后再询问，首先对症抢救，待病情稳定后再 详细询问，不可为完成病历而失去抢救详细询问，不可为完成病历而失去抢救 机会。机会。儿科病历书写儿科病历书写6、检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检查要后查，如口腔、咽、耳部。7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能用成人的生理常数来分析。8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻、迅速，手、器械要温暖，暴露范围不要太大，时间不要太长，尽量当着患儿不谈病情。儿科病历书写儿科病历书写l 四四 普通病历书写格式及内容要求普通病历书写格式及内容要求l1、一般纪录：姓名：现住址：性别：入院日期：年龄：（实足年龄，记录日期：新生儿注明天数）病史陈述者及民族：可靠性：籍贯：家长姓名：l2、主诉：就诊的主要症状及发病时间。l3、现病史：是病史中最重要的部分。记录要全面、主次分明，重点突出，文字简洁，按照时间的顺序，由远及近，与主诉相一致，依次记录下列内容：l1)起病情况：发病时间、地点,起病缓急及可能的病因、诱因。l2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变的范围和性质很有帮助。l3)伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的依据。l4)疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过治疗，按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方法、治疗的效果及有无不良反应。l5）自发病以来总情况：包括饮食、食欲、精神状态、睡眠、大小便。此需另起一行。l 儿科病史要注意以下特点：儿科病史要注意以下特点：lA.起病时间往往不易问准确，尤其是起病缓慢，症状不明显的，不易被家长发现，而不能明确发病时间，需注意追问。lB.小儿常见的症状往往成组出现。一个系统的疾病可有几个系统症状，询问时应要分清主次，根据主诉先问清一个系统症状，再问其它有关症状。4、个人史：l1)出生史：包括胎次、孕月、产次、顺产 或剖腹产、接生方法、出生体重、有无生后窒息史、窒息程度、Apgar评分情况，孕期健康情况。新生儿可记录于现病史中。l2)喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊乱者应详细询问。包括何种喂养（母乳、人工、混合），何时添加辅食及辅食添加方法，断奶时间，年长儿是否偏食、异食癖。3)生长发育史：包括体格发育、智能发育、语言发育。4)预防接种史：预防接种种类、时间、次数、效果。l5、既往史：l 1)既往健康状况、患过哪些主要疾病l （各系统尤其是肝肾疾病）、有无l 与本次疾病相同或类似的疾病。l 2)急性传染病史、地方病、传染病接触史。l 3)外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过l 敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。6.家族史：l1)家族成员尤其是直系家属及密切接触l 者的健康情况。l2)有无家族性及遗传性疾病。l3)父母是否近亲结婚，同胞健康情况l（死亡者问清死因及死亡年龄）。l4)家庭经济情况、居住环境。五五 体格检查：体格检查：l 1、小儿体格检查的特点：l 1)设法取得患儿的合作。l 2)检查时的体位可因年龄大小而不同。l 3)检查时用具和手要温暖，手法轻柔，l 动作快。l4)检查用具适合小儿的小听诊器，小压l 舌板、测血压的袖带宽度为上臂的2/3，l 检查用具随时拿走，以防小儿玩耍时误l 伤自己。l5)注意隔离操作。各项检查方法：各项检查方法：l一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身长、头围、胸围。l1)体温的测量：口表、腋表、肛表。l 正常小儿体温 腋表：36-37 l 肛表：36.5-37.5 l2)脉搏、呼吸：在小儿安静时测量，小儿年龄l 愈小，呼吸脉搏愈快。各龄小儿呼吸、脉搏次数各龄小儿呼吸、脉搏次数年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏新生儿 40-45 120-140 1：31岁 30-40 110-130 1：3-42-3岁 25-30 100-120 1：3-44-7岁 20-25 80-100 1：48-14岁 18-20 70-90 1：4l注意：注意：夜间安静睡眠时呼吸、脉搏稍慢。3）血压：一般7岁以上应测血压。l收缩压（mmHg）=80+(年龄2)l舒张压（mmHg）收缩压2/3 新生儿只测收缩压（mmHg）68 （月龄2）2、一般状态：一般状态：发育、营养状况、体位、直立l 或行走时姿势、面部表情、皮l 肤色泽、对周围环境的反应，l 眼神是否灵活、活动能力、语音3、皮肤及皮下组织：皮肤及皮下组织：l 望诊：尽可能在明亮的自然光线下望诊，观l 察皮肤粘膜有无苍白、黄染、紫绀、l 瘀点、皮疹、脱屑、色素沉着。l 触诊：皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及充实度。l 4、淋巴结：淋巴结：l检查全身浅表淋巴结有无肿大，注意其部位、数目、大小、质地、有无粘连、压痛。l正常小儿在颈、腋窝、腹股沟等处可触及单个、质软淋巴结、不超过黄豆大小、活动、无粘连、无压痛。l5.头部：头部：l 1）头颅：大小、形状、有无畸形、毛发颜色、光泽、多少。小婴儿检查囟门是否闭合，未 闭合检查其大小，注意紧张度，有无枕秃，头围大小。l 2）眼：眼睑、眼裂、结膜、巩膜、瞳孔大小l对光反射、眼球运动，角膜有无干燥。l 3）耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，l乳突处有无红肿压痛，提拉耳壳时是否啼哭。4）鼻：有无畸形，鼻翼扇动，有无分泌物，年长儿有无鼻窦压痛。5）口腔：由外向内检查。口唇、口腔粘膜、牙齿、舌部、咽部：有无充血、疱疹、溃疡、扁桃体大小、有无充血、伪膜、渗出物。6.颈部：两侧是否对称，运动情况，颈静脉是否充盈，颈动脉是否有异常搏动，有无颈抵抗，气管位置，甲状腺大小。7、胸部：胸部：l1）胸廓：是否对称，有无畸形。2）肺：望诊：呼吸动度是否一致，呼吸频 率、节律、深度、有无呼吸 困难，有无胸廓畸形。l 注意：注意：l 婴幼儿，尤其是早产儿，由于呼吸中枢调节l 能力低下，呼吸节律可不规则，尤睡眠时明显。l 深大呼吸：酸中毒、尿毒症。l 呼吸表浅：休克、昏迷、脑膜炎。l 呼吸困难：呼气性：见于支气管哮喘 吸气性：见于喉炎等气道梗阻l 混合性：重症肺炎、大量胸腔积液l触诊：有无触痛、胸膜摩擦感、语颤（于小l 儿说话或啼哭时进行）。l叩诊：浊音、实音、过清音、肺肝相对浊音l 界。婴儿胸壁薄，应轻叩。l听诊：呼吸音增强、减弱或消失、管状l 呼吸音、干湿性啰音并注意分布l 范围、胸膜摩擦音。l注意：注意：l 婴幼儿胸壁薄，呼吸音较成人响，呼l 气音能明显听到。l 小儿啼哭对听诊有影响，可趁哭后深l 吸气时注意听诊。l 注意听肺底、腋下、肩胛间区，因早l 期肺炎易在这些部位听到湿啰音。l3）心脏：心脏：l望诊：有无心前区隆起，心尖搏动的强弱、l 部位、搏动范围不超过2-3平方厘米。l触诊：心尖搏动位置、有无震颤、心包摩擦感。叩诊：心界大小。注意：注意：用力较轻，用一个手指直接叩诊。l 只叩左右界。l 判断结果时要结合年龄特点。l 小儿各年龄心界小儿各年龄心界 年龄 左界 右界 1岁 左乳线外1-2 cm 沿右胸骨旁线 l2-5岁 左乳线外1 cm 右胸骨线与右胸骨旁线之间l 5-12岁 乳线上或乳线内0.5-1cm 接近右胸骨线l12岁 乳线内0.5-1 cm 右胸骨线l听诊：心率、节律、杂音、心包磨擦音注意：听诊器胸件要小些，宜在小儿 安静时听诊。l 特别注意胸骨左缘，因先心病 l 的杂音多在此区明显。l 小儿胸壁薄，故心音较成人响，l 年龄越小，心率越快。l8.8.腹部：腹部：l望诊：外形、腹壁静脉、胃肠形、蠕动波。l 新生儿注意查脐部有无出血、红肿、l 渗出物。l触诊：有无肌紧张、压痛、反跳痛、肿块、波l 动感、肝脾情况。l叩诊：移动性浊音、肺肝浊音界是否存在。l听诊：肠鸣音有无增强或减弱，有无振水音。l注意：注意：l 新生儿因腹壁薄，正常亦可有肠形，l 肠鸣音亢进。l 婴儿仰卧时腹部可高于胸部。l 正常婴幼儿肝可在肋缘下触及1-2厘l 米，柔软，无压痛，6-7岁后不应触l 及。婴儿期偶可触及脾脏边缘。1岁l 以后脾脏不能触及。9、脊柱、四肢：脊柱、四肢：*脊柱有无畸形、脊柱侧弯、后凸、脑 膜膨出。活动度如何。*四肢关节有无畸形、肢端肥大、肌肉萎缩、佝偻病体征、关节有无红肿以及活动度情况。10、肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：有无畸形、感染、疝。男孩有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧。11、神经系统：神经系统：l1）生理反射：l 除浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反l 射）、深反射（肱二、三头肌，膝、跟腱l 反射）外，4个月以下婴儿有以下特殊反射：l觅食反射：l吸吮反射：l握持反射：l拥抱反射：l2）病理反射：l 锥体束征：巴氏征、奥本海姆氏征、l 戈登氏征、霍夫曼氏征、l 膑、踝阵挛。l 脑膜刺激征：颈项强直、布氏征、克l 氏征。l 注意：注意：l 新生儿可无提睾反射，面神经征可为阳性。小于四个月小儿腹壁反射可不明显。生后数周内跟腱反射亢进，可有较短踝阵挛。小于两岁小儿巴氏征阳性，正常小儿生理性 屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征头几个月 也可阳性。觅食反射生后34个月消失，脑发育不全可 持续较久；握持反射生后3个月消失；拥抱反 射生后34个月消失。实验室检查：其它辅助检查：X线、B超、CT。把病历资料及查体、化验结果的重要部分摘出，主要的阳性体征及必要的有鉴别意义的阴性体征，以提示诊断根据，加以分析、综合得出初步诊断，不超过500字。初步诊断：1、主要病 2、并发病 3、伴发病 签名 l姓名：张庆菲 现住址：武强县梦村l性别：女 入院日期：2004-9-1 10:30 l年龄：11岁 记录日期：2004-9-1 12:00l民族：汉 病史陈述者：患儿之父，可靠 l籍贯：河北省 家长姓名：张和健 武强县l主诉：阵发性腹痛1周，皮疹5天。l现病史：患儿于1周前无明显诱因出现腹痛，以脐周为重，阵发性，发作时较剧烈，伴呕吐，2-3次/日，呕吐物为胃内容物，非喷射性，不伴腹泻，于村卫生院给予“氨苄青霉素”（剂量不详）等药物治疗，病情未见好转。5天前出现皮疹，以双下肢伸侧及臀部为重，对称分布，压之不褪色，就诊于武强县医院，行血、尿常规及腹部B超检查，均未见异常，给予消炎、抗过敏治疗（具体不详），疗效欠佳，遂来我院，以“过敏性紫癜”收入院。l患儿自发病以来，精神、饮食欠佳，二便正常。无头痛、头晕、呕血、便血、齿龈出血、发热、心悸等。l个人史l出生史：足月顺产第一胎，新法接生，生后无青紫、窒息。母孕期体健，无药物、放射线接触史及外伤史。l喂养史：生后母乳喂养，1岁断奶添加辅食，现为普食，食欲欠佳，无偏食及异食习惯。l发育史：生后2月抬头，6月会坐，9月会爬，1岁独走，1岁半会说话。l预防接种史：按时行预防接种，接种后无不良反应。l既望史：既往体健，无传染病接触史，无外伤、手术史。曾有鱼、虾、磺胺类药物过敏史。l家族史：父母体健，非近亲结婚，无性病接触史。母孕2产2。家族中无遗传病及传染病病人。居住条件良好，经济状况中等。l 体体 格格 检检 查查T 36.8 P 80次/分 R 20次/分 BP 100/65mmHg体重 36Kg 身长150cm 头围54cm 胸围71cm 一般状况：发育正常，营养中等，体位自如，神志清楚，查体合作。皮肤：全身皮肤无黄染，双下肢、臀部可见散在紫癜，对称分布，高出皮面，压之不褪色。皮下脂肪厚约1.2cm,弹性可。l淋巴结；全身浅表淋巴结未触及肿大。l头部：头颅无畸形，头发有光泽。l眼：眼睑无水肿，结膜无充血、苍白及水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。l耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛。l鼻：居中，鼻腔通畅、干燥，无分泌物。副鼻窦区无压痛。l口：口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及糜烂，咽部无充血，扁桃体不大。l颈部：对称，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。l胸部：胸部两侧对称，无畸形。l肺脏：l望诊：呼吸动度一致，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。l触诊：语颤两侧一致，无增强及减弱。l叩诊：两肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间。l听诊：两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。l心脏：l望诊；心前区无隆起。l触诊：心尖搏动最强点位于左锁骨中线内0.5cm,未触及震颤。l叩诊：心界不大，左界位于左锁骨中线内0.5cm,右界位于右胸骨中线。l听诊：心率80次/分，律整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。l腹部：l望诊：腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张。l触诊：腹软，上腹部及脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。l叩诊：呈鼓音，无移动性浊音。l听诊：肠鸣音正常存在，不亢进。l肛门及外生殖器：外阴发育正常，肛门正常存在。l脊柱及四肢：无畸形，活动自如，双下肢无水肿。l神经系统：两侧肱二、三头肌反射 、膝腱反射存在、不亢进。Babinski氏征阴性，kernig氏征阴性。l 病病 历历 摘摘 要要 患儿张庆菲，女，11岁，主因阵发性腹痛1周，皮疹5天于2004-9-1，10：00入院。患儿于1周前无明显诱因出现腹痛，以脐周为重，阵发性，伴呕吐，2-3次/日，呕吐物为胃内容物，不伴腹泻。村卫生院给予“氨苄青霉素”等药物治疗，未见好转。5天前双下肢及臀部出现皮疹，就诊于县医院，查血尿常规、腹部B超均未见异常，给予消炎、抗过敏治疗，疗效不佳。自发病以来，精神、饮食欠佳，睡眠可，大小便正常。患儿为足月顺产第一胎，生后情况良好，母乳喂养，无偏食及异食现象，按时行预防接种。既往史无特殊，父母体健，家族中无遗传病及传染病患者。体 格 检 查T36.8 P 80次/分 R 80次/分 BP100/65mmHg体重36Kg 身长150cm 头围 54cm 胸围71cm 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。皮肤无黄染，双下肢、臀部可见散在紫癜，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅、眼、耳无异常。咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，呼吸动度一致，节律规整，语颤一致，两肺叩清音，未闻及罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，未闻及杂音。腹平软，上腹部及脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，肠鸣音存在、不抗进。双下肢无水肿。双侧肱二、三头肌反射、膝腱反射存在、不亢进。Babinski氏征阴性，Kernig氏征阴性。l 初步诊断：l 过敏性紫癜 l 郑晓 患儿郑毅鹏，男，4岁，汉族，家住石家庄市红旗小区10-3-302，其母陈述病史，其父姓名为郑小威。主因咳嗽5天，发热2天于2004-9-2，9：00入院。患儿5天前受凉后出现咳嗽，晨起为重，有痰不易咳出，曾自服“甘草片，头孢氨苄颗粒”，未见好转。两天前出现发热，体温38.5-3 9，咳嗽加重，至社区门诊，给予“青霉素 60万单位 肌注 2/日”两天，仍无好转。遂来我院，门诊查血常规：WBC：12.5103 N 78%RBC：5.0106 Hgb 12.6g/dL 拍胸片示：支气管肺炎。为求进一步诊治而入院。患儿自发病以来，饮食欠佳，睡眠可，无喘息、抽搐、气促、发绀，二便正常。l既往史：体健，无手术、外伤及输血史。l传染病史：无。药物过敏史：无。其他：无。l个人史：足月顺产第一胎，新法接生，生后无青紫、窒息，其生长及智力发育似正常同龄儿，按时行预防接种。l家庭史：父母体健，非近亲结婚，家族中无遗传病及传染病史。体格检查体格检查 T 38.6 P120次/分 R28次/分 BP/发育正常、营养中等、体位自如、神志清楚、查体合作、全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、结膜无充血、巩膜无黄染、双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形、咽部充血、扁桃腺I肿大、颈部软、无抵抗、气管居中、甲状腺不大、双颈静脉无怒张、颈动脉无异常搏动。胸廓两侧对称、呼吸动度一致、两肺语颤一致、两肺叩诊清、肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间、两肺呼吸音粗、可闻及大量痰鸣音及少量中、小水泡音、未闻及哮鸣音。心前区无隆起、无舒张期震颤、心界不大、心率120次/分、节律规整、未闻及杂音。腹部平坦、腹壁无静脉曲张，触诊软、无压痛、反跳痛及肌紧张、莫非氏征阴性，肝于肋下可触及边缘，脾于左肋下未触及、移动性浊音阴性、肠鸣音正常存在。肛门外生殖器无畸形。脊柱四肢无畸形、双下肢无浮肿、各关节无红肿、活动自如、生理反射正常存在、病理反射未引出。初步诊断：支气管肺炎 郑晓 2004-9-2