免疫性血小板减少性紫癜.ppt

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1、儿童免疫性血小板减少症 （ primary immune thrombocytopenia, ITP） 主要内容 背景 发病机制 诊断 92:11651171. 年平均发病率 (n = 1145) ITP为排他性诊断（用排除法进行诊断），要求 边治疗 ，边明确诊断，治疗反应也是主要诊断依 据，如疗不 佳 则重新评估 。 ITP发病机制 ITP发病机制 对自身血小板抗原的免疫失耐受 自身反应性抗体介导的血小板清除 细胞毒 T细胞（ CTL）介导的血小板破坏 巨核细胞成熟障碍 ，血小板生成减少 对自身血小板抗原的免疫失耐受 血小板糖蛋白特异性 T细胞寡克隆增生 (Zhu P 2005, Fogar

2、ty PF 2003) 血小板糖蛋白特异性 T细胞凋亡异常 （ Olsson B 2005） 无能 T细胞 （ Anergized T cells）对血小板糖蛋白特异 性 T细胞的增殖与抗体生成有抑制作用 (Peng J 2003; Zhang XL 2007) 1自身反应性抗体介导的血小板清除 Zucker-Franklin D 297:517 血小板在 内皮网状系统中 被吞噬 1 自身反应性抗体介导的血小板清除 细胞毒 T细胞（ CTL）介导的血小板破坏 研究表明， 2/3 ITP患者中血小板生成 正常 75%患者中 TPO水平在正常范围 （ TPO合成相对不足） 自身反应性抗体抑制巨核细

3、胞生成 Trail介导的巨核细胞凋亡异常导致巨核细胞成熟障碍 3 巨核细胞血小板生成减少 /成熟障碍 ITP诊断与鉴别诊断 ITP 诊断 脾脏一般不增大 。 骨髓检查：巨核细胞数增多 或正常 、 有成熟障碍 。 排除其它继发性血小板减少症 ， 如： 低增生白血病 、 不典型再障 、 自身免疫性疾病 、 感染性 ITP （ EB病毒等 ） 和药物性 ITP （ 苯 妥英钠 、 氯霉素 、 卡马西平 ） 遗传性血小板减少症 至少 2次化验血小板计数减少 ， 血细胞形态无异常 。 诊断 ITP的特殊实验室检查 诊断 ITP的特殊实验室检查： 血小板膜抗原特异性自身抗体检测： MAIPA（ Monoc

4、lonal antibody immobilization of platelet antigen assay） 法检测抗原特异性自身抗体 的特异性高 ， 可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少 ， 有助于 ITP的 诊断 。 但实验方法尚待标准化 。 血小板生成素 （ TPO） 可以鉴别血小板生成减少 （ TPO水平升高 ） 和 血小板破坏增加 （ TPO正常 ） ， 从而有助于鉴别 ITP与不典型再障或 低增生性 MDS(骨髓增生异常综合征 )。 幽门螺杆菌检测 、 HIV、 HCV 骨髓检查：排除其他血液病 ITP的诊断 ITP鉴别诊断 自身免疫疾病 自身免疫疾病早期会导致血小板减少，甚至为

5、唯一表现 不是所有患儿都要查自身免疫，如果是年龄较大的女性 患 儿可以做此检查 主要排除类风湿关节炎和 SLE 文献报道 3-16%的 SLE早期表现为 ITP，经数月或数年后 才 出现典型 SLE症状，血液系统异常可以是 SLE早期或 者唯一 的表现。 因此对 SLE高发人群应该查自身抗体 Evans综合症 ITP可伴随自体免疫性溶血性贫血，称之为 Evans综合症， 此时红细胞 Coombs试验通常称阳性反应。儿童患者常呈 急性发病，与感染有关。本综合征的血小板减少可先于溶 血或同时或季候出现，多数先出现血小板减少，随后发生 免疫性溶血。慢性 Evans综合症对切脾治疗反应性差，单 纯的

6、ITP切脾治疗效果明显优于 Evans综合症。 维生素缺乏症导致的出血和血小板减少 现在典型病例不多，几乎都是不典型和亚临床病例 常见的是 VC、 VK和叶酸 VC本来就是治疗 ITP的常用药物，常规使用 VK缺乏看凝血功能，由此可见凝血功能是必查的 叶酸缺乏看贫血三项，叶酸缺乏症一般表现为巨幼细胞 贫血，但也可表现为血小板减少，叶酸缺乏症还和白血 病 有关 低增生性急性白血病 (HAL) 急性白血病 (AL)中的一种少见类型。绝大多数急性白血 病 患者骨髓增生程度在活跃以上，约 10%左右的急性白血病 发病时为全血细胞减少，外周血可无幼稚细胞，无肝脾淋 巴结肿大。 范可尼贫血（ Fanoni

7、 anemia） 先天性再障综合征 临床表现主要有多样的肢体和（或）器官畸形和进行性骨髓衰竭。血 象表现为一系至三系减少，在全血细胞减少前先有血小板和（或）白 细胞的减少。贫血多为正细胞性，网织红细胞计数明显减少。骨髓涂 片细胞学检查可见病态造血的特征，非造血细胞增多。染色体断裂试 验 是 本病的诊断性检查。 不典型再障 再障的诊断主要看血象、网织红细胞和骨髓像 基层医院常规骨穿困难，而血常规是必查的，因此网织 红细胞就有必要检查 网织红细胞建议作为必查项目 血栓性血小板减少性紫癜 典型的五连征为特征，即血小板减少，微血管病性溶血性贫血，多变 的神经系统症状和体征，肾损害和发热。多见于 304

8、0岁左右的成人 。血象可见红细胞异常表现有微血管病性红细胞破坏，血涂片检查室 红细胞嗜多色性，点彩样红细胞，有核红细胞及红细胞碎片。网织红 细胞计数增高与贫血程度平行。绝大部分病人血红蛋白低于 100g/L， 血小板多低于 50 109/L，可有中度白细胞减少或周围出现不成熟粒 细胞。以血管内溶血为特征，结合珠蛋白浓度降低，非结合胆红素浓 度增加，骨髓检查示增生性骨髓象，巨核细胞数目增加。凝血筛选试 验正常，血浆 vWF测定显示异常分子量的 vWF存在。常有蛋白尿、镜 下血尿、轻度氮质血症、肝功能试验异常等。 ITP分型 新诊断的 ITP ： 指确诊后 3个月以内的 ITP患者 。 指确诊后

9、3 12个月血小板持续减少 的 ITP患者 。 包括没有自发缓解的患 者或停止治疗后不能维持完全缓解的 患者 。 ITP分型 慢性 ITP： 指血小板减少持续超过 12个月的 ITP患者 。 持续性 ITP： 指血小板 10 109/L， 且就诊时存在需要治疗 的出血症状 或常规治疗中发生了新的出血症状且需要用其 他升高血小板 药物治疗或增加现有治疗的药物剂量 。 ITP分型 重症 ITP 指满足以下所有三个条件的患者： 脾切除后无效或者复发 ; 仍需要治 疗以降低出血的危险；除外了其他 引起血小板减少症的原因，确诊为 ITP 难治性 ITP ITP治疗 脾切除 药物治疗 硫唑嘌呤 环孢素 A

10、 达那唑 抗 CD20单克隆抗体 （ 美罗华 ） TPO及其受体激动剂 : 雷米斯汀 ;艾曲泊帕； 特比澳； 长春碱类 ITP的治疗 肾上腺糖皮质激素： 大剂量地塞米松 泼尼松 丙种球蛋白（ IVIg） 一线治疗： 二线治疗： 儿童脾切除要慎重 抗 CD20单克隆抗体 Rituximab （美罗华）的作用机制 清除 CD20+B细胞克隆 1、补体激活（ complement activation） 2、 ADCC （ antibody-dependent cytotoxicity） 3、诱导凋亡（ apoptosis induction） 4、抗增殖效应（ antiproliferative

11、effect） 5、 Fc受体多态性（ Fc receptor polymorphism）增加 Treg细胞数量，改善 其功能 ITP疗效标准 完全反应 (CR)： 治疗后血小板数 100 109/L且没有出血。 有效 (R)： 治疗后血小板数 30 109/L并且至少比基础血小板 数增加两倍，且没有出血。 无效 (NR)： 治疗后血小板数 30 109/L或者血小板数增加不 到基础值的两倍或者有出血。 在定义 CR或 R时，应至少检测两次，其间至少间隔 7天。 儿童 ITP预后良好 1、为自限性疾病，有自愈倾向，大多数一年内恢复 2、和以往观念不同，儿童 ITP有 20%-30%是慢性，而并 非绝大多数为急性 3、儿童恢复能力强，就算是慢性 ITP，也有恢复的可能 4、血小板水平虽然低，但并不容易出现严重出血 5、 3%的儿童 ITP是自身免疫病的前驱症状，因此慢性儿 童 ITP要排除 SLE、类风湿病和 Evans综合征等 诊疗流程图