休克的分类及抢救.ppt

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1、休 克 第一节 概 述 第二节 休克的分类与特点 第三节 休克的发展过程 第四节 休克的临床表现 第五节 休克的治疗原则 第六节 休克的抢救流程 第七节 休克的护理措施 休克 是指机体在各种致病因素侵袭下引起的以 有效循环血量锐减，微循环灌注不足，细胞代谢紊 乱及主要脏器损害所产生的一种危急综合征。因此 ，休克本身不是一个独立的疾病，而是由各种原因 导致一个共同的病理生理过程，常可发展成为多器 官功能障碍综合征，其临床死亡率较高。 第一节 概 述 休克的概念 休克的发病机制 血容量充足 心泵功能正常 血管容量正常 正常血液循环的条件 休克的三个始动环节 血容量 心泵功能障碍 血管容量 休 克

2、第二节 休克的分类与特点 休克分为低血容量休克，感染性休 克，心源性休克、神经源必性休克 和过敏性休克五类。 一 低血容量休克 （一）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂 、官外 孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。 （二）大量血浆丧失（如严重烧伤时）引起，临床上称烧伤 休克，主要由于大量血浆样体液丧失所致。 （三）脱水（如急性肠梗阻、高位空肠瘘等）引起。由于剧 烈呕吐，大量体液丢失所致。 （四）严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称 为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液 渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发 病的原因。 二 感染性休克 （

3、又称中毒性休克） 由于严重的细菌感染（如败血症，阻塞性胆 管炎及腹膜炎等）引起，多见于严重的革兰氏阴 性杆菌，也可见于革兰氏阳性菌，以及霉菌，病 毒和立克次体的感染。临床上按其血液动力学改 变分为低排高阻型（低动力型、心输出量减少、 周围血管收缩）和高排低阻型（高动力型、心输 出量增加，周围血管扩张）两类型。低排高阻型 休克在血液动力学方面的改变，与一般低血容量 休克相似，高排低阻型休克的主要特点是血压接 近正常或略低，心输出量接近正常或略高，外周 总阻力降低，中心静脉压接近正常或更高，动静 脉血氧分压差缩小等。 三 心源性休克 由于急性心肌梗 塞，严重心律失 常，心包填塞、 肺动脉栓塞等引

4、起，使左心室收 缩功能减退，或 舒张期充盈不足 ，致心输出量锐 减。 四 神经源性休克 由于剧烈的刺激 （如疼痛、外伤 等），引起强烈 的神经反射性血 管扩张，周围阻 力锐减，有效循 环量相对不足所 致。 五 过敏性休克 某些物质和药物、异体蛋白等，可使人 体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引 起休克。外科 常见的休克多为低血容量休 克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休 克，在外科病人中多由于化脓性胆管炎、 弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻及烧伤败血 症等引起。 第三节 休克的发展过程 根据休克病情的发展过程，将 休克分为三期。 一 休克早期 (轻度 ) 持续时间较短，病人表现为兴奋或烦躁 不安、面

5、包苍白、皮肤湿冷、心率加快、脉 搏细数、收缩压正常或稍高，舒张压升高， 故脉压差缩小，呼吸加快，尿量减少等。脉 压差缩小是血压下降的先兆，对诊断甲期休 克很有意义，应子重视。 二 休克期 (中度 ) 持续时间较长，典型表现为 表情淡漠、反应迟钝、皮肤紫绍 。呼吸急促、四肢颁冷、浅静脉 下陷、少尿或无尿，血压下降， 脉压差更小。 三 休克晚期 (重度 ) 病情恶化，发生于心、肺、 肾等器官功能衰竭为本期待征。 病人昏迷、无脉搏、无血压、无 尿、全身广泛出血倾向，缺氧难 以纠正。 第四节 休克的临床表现 评价休克时应注意病人的神志， 皮肤黏膜的色泽和温度、血压、 脉搏、体温、尿量等。 一 休克早期

6、 机体对休克的代偿，相当于微循环的痉 挛期。病人神志清醒、精神兴奋、躁动不安 、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大，舒 张压升高脉压差 变小、尿量正常或减少。如 在此期给予诊断及抗休克治疗，休克症状可 迅速得以控制和逆转。 二 休克期 机体失代偿进入微循环扩张期， 精神由兴奋转为抑制，表情淡漠、感 觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或 出现花斑。四肢湿冷、呼吸浅促、脉 搏细数、血压进行性下降、脉压差更 小、尿量明显减小或无尿，并可出现 进行性加重的代谢性酸中毒。 三 休克晚期 病人神志不清、无脉搏、无血压、无 尿、体温不升、呼吸微弱或不规则、全身 出血倾向，如皮肤、黏膜出现瘀血斑，提 示已有 DIC

7、的可能。此外见鼻衄、便血、 呕吐、咯血、腹胀，继之出现多脏器功能 衰竭而死亡。 第五节 休克的治疗原则 无论哪种休克，都有循环血量不 足，微循环障碍和不同程度的体 液代谢紊乱，因此治疗休克时应 按如下原则处理。 一 扩容 这是抗休克最基本也是最首要的 措施之一，必须及时、快速、足量地 补充血容量。 （一） 扩充血容量 一般采用两条静脉通道，一条通道保 证扩容的需要，予以快速输液；另一路则 保证各种药物按时输入，但要注意药物的 配伍，详细记录给药种类、浓度、时间、 反应等。 （二） 常用扩容液体 电解质溶液：平衡盐溶液或等渗盐水，一般 先输入晶体液增加回心血量，降低血液黏稠 度，改善微循环。 补

8、充血容量：输全血、血浆等。 右旋糖酐：能提高渗透压，常用中、低分子 两种。其中低分子右旋糖酐不仅能扩容，也 可降低血液黏滞度及疏通微循环。 二 积极处理原发疾病 外科治疗休克的重要措施是积极地、适时地处 理原发疾病，这是抗休克治疗的根本措施。但处理 原发疾病应在有效扩容的同时积极准备和治疗。如 由于腹膜炎引起的休克，应在扩容的基础上迅速引 流腹腔，减少细菌及毒素；肠坏死、中毒性休克时 在抢救休克同时迅速开腹切除坏死肠管，解除原发 疾病。切忌因长时间抗休克治疗以至延误原发病的 抢救和治疗。 三 纠正酸碱平衡失调 休克时由于微循环障碍组织缺氧，产生 大量酸性产物，在休克早期积极扩容改善微 循环障碍

9、情况下，一般酸中毒较易纠正。但 重度休克时酸性产物堆积结果机体发生严重 酸中毒，应立即输入 5碳酸氢钠，具体剂量 应视酸中毒程度和血气分析结果来确定。 四 应用血管活性药物 血管活性物质的应用有两大类。 其中一类为升压药物。 这类药物为血管收缩剂，常用的有间羟胺、去 甲肾上腺素，该类药除过敏性休克、神经性休克外 ，休克早期不用。 另一类为血管扩张药 常用的为小剂量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉 明等，该类药要在扩容完成之后应用。具体何时应 用血管收缩药，何时应用血管扩张药应视病情发展 而定。 一般扩容后，血压仍低于 8.0kPa（ 60mmHg），可应用血管收缩药，但扩容 后血压能维持在 12kP

10、a（ 90mmHg）以上 时可适应用一些血管扩张药物。 有心衰时可应用一些强心药物，以 增加心肌收缩力和增加心搏出量。常用 中剂量多巴胺、西地兰等。 第六节 休克的抢救流程 卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管 建立大静脉通道、紧急配血备血 大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 监护心电、血压、脉搏和呼吸 留置导尿 /中心静脉置管测中心静脉压（ CVP），记每小时出入量（ 特别是尿量） 镇静：地西泮 5 10mg或劳拉西泮 1 2mg肌肉注射或静脉注射 如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主 血压：收缩压 90mmHg和（或）脉压差 30 1 2 初步容量复苏（血流

11、动力学不稳定者），双通路输液： 快速输液 20 40ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水 ）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉） 100 200ml/510min 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药： 收缩压 70 100mmHg 多巴胺 2.5 20g/（ kgmin） 收缩压 70mmHg 去甲肾上腺素 0.5 30g/min 纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则 考虑碳酸氢钠 100 250ml静脉滴注 评估休克情况： 血压：（体位性）低血压、脉压 心率：多增快 皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 体温：高于或低于正常 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉红

12、色泡沫样痰 肾脏：少尿 代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 神志：不同程度改变 头部、脊柱外伤史 可能过敏原接触史 血常规、电解质异常 心电图、心肌标志物异常 3 病因诊断及治疗 心源性 休克 低血容量 性休克 脓毒性 休克 过敏性休克（见“ 过敏反应抢救流程 ”） 神经源性 休克 4 5 6 7 8 9 纠正心律失常 、 电解质紊 乱 若合并低血容量：予胶体 液 （ 如低分子右旋糖酐 ） 100 200ml/5 10min， 观 察休克征象有无改善 如血压允许 ， 予硝酸甘油 5mg/h， 如血压低 ， 予正性 肌力药物 （ 如多巴胺 、 多 巴酚丁胺 ） 吗啡： 2.5mg静脉注

13、射 重度心衰：考虑气管插管 机械通气 （ 见 “ 急性左心 衰抢救流程 ” ） 必要时动脉血管球囊反搏 积极复苏 ， 加强气道管理 稳定血流动力学状态：每 5 10分钟 快速输入晶体液 500ml（ 儿童 20ml/kg ） ， 共 4 6L（ 儿童 60ml/kg） ， 如血 红蛋白 70mmHg， 否则加用 正性肌力药 （ 多巴胺 、 多巴酚丁胺 ） 严重心动过缓：阿 托品 0.5 1mg静脉推 注 ， 必要时每 5分钟重 复 ， 总量 3mg， 无效 则考虑安装起搏器 激素：脊髓损伤 8小 时内甲 基泼尼松龙 30mg/kg 注射 15分钟 以上 ， 继以 5.4mg/（ kgh） ，

14、持续静脉滴 注 23小时 请相关专科会诊 见框 1 2 10 11 12 第七节 休克的护理措施 休克的护理措施包括补充血容量，改善 组织灌注等等，具体护理措施请看以下 详细讲解。 一 补充血容量 （ 1）建立静脉通路：迅速 建立 1 2条静脉输液通道 。如静脉穿刺困难时，应 立即行中心静脉插管，可 同时监测 CVP。 （ 2）合理补液：一般先快 速输入晶体液后输胶体液 。参考中心静脉压、血压 与补液关系。 （ 3）记录出入量。 （ 4）严密观察病情变化： 每 1530分钟监测 1次生命 体征。 C V p b p 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补

15、液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正 酸中毒，舒张血 管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正 常 低 心功能不全或血 容量不足 补液试验 二 改善组织灌注 （ 1）休克体位：病人头和躯干抬高 20 30 ，下肢抬高 15 20 ，可增加回心血 量。 （ 2）使用抗休克裤。 （ 3）应用血管活性药物：使用时从低浓度、 慢速度开始，控制滴速，严防药物外渗。 三 遵医嘱给予强心剂 （ 1）观察呼吸形态。 （ 2）避免误吸、窒息。 （ 3）协助病人咳嗽、咳痰，病情许可时，每 2小时翻身、拍背 1次。 四 保持呼吸道通畅 五 预防感染 严格无菌操作，遵医嘱应用抗生素 （ 1）密切观察体温变化。 （ 2）保暖忌加温。 （ 3）库存血的复温。 （ 4）高热时降温。 六 调节体温 七 预防意外损伤