培训机动车交通事故责任强制保险理赔实务介绍

机动车交通事故责任机动车交通事故责任强制保险理赔实务介绍强制保险理赔实务介绍 理赔管理部理赔管理部 2006.6介绍内容v第一部分第一部分 交强险实施后理赔的主要变化交强险实施后理赔的主要变化v第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务v第三部分第三部分 理赔管理要求和服务新举措理赔管理要求和服务新举措第一部分第一部分 交强险实施后理赔的主要变化交强险实施后理赔的主要变化第一部分 交强险实施后理赔的主要变化交强险实施后理赔的主要变化一、法律法规对理赔原则、理赔方式的影响一、法律法规对理赔原则、理赔方式的影响道路交通安全法道路交通安全法u第七十五条：第七十五条：“由保险公司在责任限额范围内支付抢救由保险公司在责任限额范围内支付抢救费用费用”u第七十六条：确立第七十六条：确立“无过错无过错”责任原则，机动车之间限责任原则，机动车之间限额以上按过错比例分担责任额以上按过错比例分担责任机动车交通事故责任强制保险条例机动车交通事故责任强制保险条例u第二十一条：第二十一条：“对受害人的人身伤亡和财产损失，由保对受害人的人身伤亡和财产损失，由保险公司在责任限额范围内予以赔偿险公司在责任限额范围内予以赔偿”u第二十二条：责任限额内垫付抢救费用第二十二条：责任限额内垫付抢救费用u第二十七、二十八、二十九、三十八条：理赔时效要求第二十七、二十八、二十九、三十八条：理赔时效要求及相应的处罚措施及相应的处罚措施u第三十一条：第三十一条：“也可以直接向受害人赔偿保险金也可以直接向受害人赔偿保险金”第一部分 交强险实施后理赔的主要变化交强险实施后理赔的主要变化保护受害人利益原则保护受害人利益原则无过错责任原则无过错责任原则坚持社会效益原则坚持社会效益原则赔偿范围扩大赔偿范围扩大赔偿方式变化赔偿方式变化责任范围扩大责任范围扩大赔付对象增加赔付对象增加理赔时效性增强理赔时效性增强透明度透明度 规范性要求高规范性要求高理赔环节增多理赔环节增多第一部分 交强险实施后理赔的主要变化交强险实施后理赔的主要变化（一）（一）“无过错无过错”责任原则在理赔方面的体现责任原则在理赔方面的体现赔偿范围扩大赔偿范围扩大u“被保险人被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使致使受害人受害人遭受遭受人身伤亡或者财产损失人身伤亡或者财产损失，依法应当由被，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任保险人承担的损害赔偿责任”u受害人受害人是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，但不包括被保险机动车本车车上人或者财产损失的人，但不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人员、被保险人 被保险人的家庭成员未排除在外被保险人的家庭成员未排除在外赔偿方式变化赔偿方式变化u按损害赔偿责任赔付，不按事故责任比例计算赔偿按损害赔偿责任赔付，不按事故责任比例计算赔偿第一部分 交强险实施后理赔的主要变化交强险实施后理赔的主要变化（二）（二）“保护受害人利益保护受害人利益”原则在理赔方面的体现原则在理赔方面的体现责任范围扩大责任范围扩大u仅下列损失和费用，保险人不负责赔偿和垫付仅下列损失和费用，保险人不负责赔偿和垫付 受害人故意受害人故意造成的道路交通事故的损失造成的道路交通事故的损失被保险人所有的财产及被保险机动车上的财产被保险人所有的财产及被保险机动车上的财产遭受的遭受的损失损失受害人受害人停业、停电、网络中断、财产贬值等停业、停电、网络中断、财产贬值等各种各种间接间接损失损失因交通事故产生的因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用仲裁或者诉讼费用以及其他相关费以及其他相关费用。用。违反被保险人义务、多次出险、超载、逃逸等，均不加扣免赔违反被保险人义务、多次出险、超载、逃逸等，均不加扣免赔或拒赔或拒赔;污染、精神损害、被保险人代管的财产损失未做为责任污染、精神损害、被保险人代管的财产损失未做为责任免除免除第一部分 交强险实施后理赔的主要变化交强险实施后理赔的主要变化赔付对象增加赔付对象增加u保险人可以向保险人可以向被保险人被保险人赔偿保险金，也可以直接向赔偿保险金，也可以直接向受受害人害人赔偿保险金。赔偿保险金。u因抢救受伤人员需要保险人支付或者垫付抢救费用的，因抢救受伤人员需要保险人支付或者垫付抢救费用的，应向应向医疗机构医疗机构支付或者垫付抢救费用。支付或者垫付抢救费用。第一部分 交强险实施后理赔的主要变化交强险实施后理赔的主要变化理赔环节增多理赔环节增多u增加抢救费用支付、垫付、追偿环节增加抢救费用支付、垫付、追偿环节 存在下列情形之一的，保险人在医疗费用赔偿限额存在下列情形之一的，保险人在医疗费用赔偿限额范围内垫付受害人的范围内垫付受害人的抢救费用抢救费用，并有权向致害人，并有权向致害人追追偿偿：1.驾驶人驾驶人未取得驾驶资格未取得驾驶资格或者或者醉酒醉酒；2.被保险机动车被保险机动车被盗抢期间肇事被盗抢期间肇事；3.被保险人故意被保险人故意制造道路交通事故。制造道路交通事故。第一部分 交强险实施后理赔的主要变化交强险实施后理赔的主要变化（三）（三）“坚持社会效益坚持社会效益”原则在理赔方面的体现原则在理赔方面的体现理赔时效性要求增强理赔时效性要求增强u接到被保险人或者受害人通知应当接到被保险人或者受害人通知应当立即答复立即答复，告知告知被被保险人或者受害人具体的保险人或者受害人具体的赔偿程序赔偿程序等有关事项。等有关事项。u自收到赔偿申请之日起自收到赔偿申请之日起1日内日内，书面告知书面告知被保险人被保险人需需要提供的要提供的与赔偿有关的与赔偿有关的证明和资料证明和资料。u自收到被保险人提供的证明和资料之日起自收到被保险人提供的证明和资料之日起5日内日内，对，对是否属于保险责任作出是否属于保险责任作出核定核定，并将结果通知被保险人；，并将结果通知被保险人；对不属于保险责任的，应当书面说明理由；对属于保对不属于保险责任的，应当书面说明理由；对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的协议后险责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的协议后10日内日内，赔偿保险金赔偿保险金。第一部分 交强险实施后理赔的主要变化交强险实施后理赔的主要变化u条例条例第三十八条规定的处罚措施第三十八条规定的处罚措施 保险公司违反本条例规定，有下列行为之一的，由保险公司违反本条例规定，有下列行为之一的，由保监会责令改正，处保监会责令改正，处5 5万元以上万元以上3030万元以下万元以下罚款罚款；情节严；情节严重的，可以重的，可以限制业务范围限制业务范围、责令、责令停止接受新业务停止接受新业务或者或者吊吊销销经营保险业务经营保险业务许可证许可证：(六六)拒不履行约定的赔偿保险金义务的；拒不履行约定的赔偿保险金义务的；(七七)未按照规定及时支付或者垫付抢救费用的。未按照规定及时支付或者垫付抢救费用的。第一部分 交强险实施后理赔的主要变化交强险实施后理赔的主要变化透明度、规范性提高透明度、规范性提高u与其他保险业务与其他保险业务分开管理，单独核算分开管理，单独核算“保监会应当每年对保险公司的机动车交通事故责任强制保险业务保监会应当每年对保险公司的机动车交通事故责任强制保险业务情况进行核查，并向社会公布。情况进行核查，并向社会公布。”u按总体上按总体上不盈利不亏损不盈利不亏损的原则审批保险费率的原则审批保险费率理赔数据质量、未决管理、成本控制要求提高理赔数据质量、未决管理、成本控制要求提高u对成本、费用核算和分摊进行严格管理对成本、费用核算和分摊进行严格管理“保险公司在核算强制责任险业务的损益时，保险公司在核算强制责任险业务的损益时，不得随意挤占不得随意挤占成本、随意分摊费用，成本、随意分摊费用，不得用经营费用挤占赔款性支出。不得用经营费用挤占赔款性支出。”第一部分 交强险实施后理赔的主要变化交强险实施后理赔的主要变化二、交强险与商业保险交叉对理赔的影响二、交强险与商业保险交叉对理赔的影响（一）交强险与商业三者险主要区别（一）交强险与商业三者险主要区别交强险交强险商业三者险商业三者险名词名词受害人受害人第三者第三者赔偿处理赔偿处理限额内限额内“无过错无过错”责任原责任原则则不设免赔率不设免赔率支付、垫付抢救费支付、垫付抢救费对超过交强险各分项赔偿限额以上对超过交强险各分项赔偿限额以上的部分，的部分，按责赔付按责赔付设免赔率设免赔率责任限额责任限额分项限额分项限额综合限额综合限额责任免除责任免除列明式列明式竞赛、饮酒、逃逸、违法活动，污竞赛、饮酒、逃逸、违法活动，污染、精神损害赔偿等染、精神损害赔偿等主挂车主挂车在各自限额内赔偿在各自限额内赔偿主车责任限额内赔偿，按限额分摊主车责任限额内赔偿，按限额分摊第一部分 交强险实施后理赔的主要变化交强险实施后理赔的主要变化（二）原商业险与（二）原商业险与2006版商业险主要区别版商业险主要区别2003、2004版版2006版版三者险三者险责任限额的责任限额的3030内赔偿诉讼费用内赔偿诉讼费用诉讼仲裁费用做为责任免除诉讼仲裁费用做为责任免除家用车家用车损失险损失险自燃属于保险责任自燃属于保险责任自燃做为责任免除自燃做为责任免除自行协商不能协助保险人勘验事自行协商不能协助保险人勘验事故各方车辆的，免赔率故各方车辆的，免赔率30%30%主险条款中主险条款中500500元绝对免赔额元绝对免赔额“先额后率先额后率”自行协商不能证明事故原因自行协商不能证明事故原因的，免赔率的，免赔率20%20%可选免赔额可选免赔额“先率后额先率后额”营业用营业用车损失车损失险险第二次出险开始加扣免赔率第二次出险开始加扣免赔率第三次出险开始加扣免赔率第三次出险开始加扣免赔率第一部分 交强险实施后理赔的主要变化交强险实施后理赔的主要变化（三）对理赔工作的影响（三）对理赔工作的影响案件处理复杂性增加案件处理复杂性增加u同一辆被保险机动车，同一起事故，既涉及交强险赔偿同一辆被保险机动车，同一起事故，既涉及交强险赔偿又涉及商业险赔偿，需适用不同的处理原则。又涉及商业险赔偿，需适用不同的处理原则。u过渡期内，既处理原商业险赔案，又处理过渡期内，既处理原商业险赔案，又处理20062006版商业险版商业险赔案，需熟悉两者的区别。赔案，需熟悉两者的区别。工作量增加，成本上升工作量增加，成本上升u案件数量增长，小额案件占比上升案件数量增长，小额案件占比上升u流转环节增多，可能影响理赔速度流转环节增多，可能影响理赔速度道德风险加大道德风险加大u重复索赔重复索赔u选择索赔选择索赔 第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务交强险理赔实务规程要点交强险理赔实务规程要点 第一节第一节 接报案和理赔受理接报案和理赔受理第二节第二节 查勘和定损查勘和定损第三节第三节 垫付和追偿垫付和追偿第四节第四节 赔偿处理赔偿处理第五节第五节 支付赔款支付赔款第六节第六节 直接向受害人支付赔款的赔偿处理直接向受害人支付赔款的赔偿处理 第七节第七节 结案和归档结案和归档第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务一、一、接报案和理赔受理接报案和理赔受理（一）接报案（一）接报案 1.1.询问事故情况询问事故情况注意询问注意询问第三方机动车的交强险投保情况第三方机动车的交强险投保情况。包括承保公司、车型、。包括承保公司、车型、牌照号码、损失程度等牌照号码、损失程度等注意查询核对注意查询核对承保信息、理赔信息承保信息、理赔信息，特别注意近期出险、报案情况，特别注意近期出险、报案情况 2.2.告知赔偿程序等有关事项告知赔偿程序等有关事项提示客户提示客户先通过强制保险受偿先通过强制保险受偿提醒被保险人同时向其商业三者险、车损险的承保公司报案。提醒被保险人同时向其商业三者险、车损险的承保公司报案。涉及人员伤亡应告知诊疗和用药标准：涉及人员伤亡应告知诊疗和用药标准：当地基本医疗保险标准当地基本医疗保险标准 3.3.涉及人员伤亡或事故一方没有投保交强险的，应提醒事故涉及人员伤亡或事故一方没有投保交强险的，应提醒事故 当事人立即向当地交通管理部门报案。当事人立即向当地交通管理部门报案。第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务（二）理赔受理（二）理赔受理 1.1.收到赔偿申请之日起收到赔偿申请之日起1 1个工作日个工作日内，以内，以索赔须知索赔须知的方式书的方式书面告知被保险人需要提供的有关证明和资料。面告知被保险人需要提供的有关证明和资料。2.自收到被保险人提供的证明和资料之日起自收到被保险人提供的证明和资料之日起5 5个工作日内，核个工作日内，核定保险责任，并将结果定保险责任，并将结果通知被保险人通知被保险人。3.3.与被保险人达成赔偿协议后与被保险人达成赔偿协议后1010个工作日内赔偿保险金。个工作日内赔偿保险金。第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务二、查勘和定损二、查勘和定损（一）查勘、定损（一）查勘、定损 1.事故各方机动车的保险人在接到客户报案后，均有责任进行事故各方机动车的保险人在接到客户报案后，均有责任进行查勘，对查勘，对受害人受害人的损失进行核定。的损失进行核定。2.事故任何一方的估计损失超过交强险赔偿限额的，应提醒事事故任何一方的估计损失超过交强险赔偿限额的，应提醒事故各方当事人依法进行故各方当事人依法进行责任划分责任划分。损失明显低于损失明显低于交强险赔偿交强险赔偿限额限额、不涉及人员伤亡、不涉及人员伤亡的轻微事故，经我公司的轻微事故，经我公司查勘，当事人协商一致，可不通过交警定责。查勘，当事人协商一致，可不通过交警定责。当事人自行协商处理的交通事故，应根据协议书内容，结合当地有关交当事人自行协商处理的交通事故，应根据协议书内容，结合当地有关交通事故处理法规核实事故责任。通事故处理法规核实事故责任。“无责任无责任”应由交警认定，或当事人应由交警认定，或当事人依法依法协商确定。协商确定。第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务（二）委托代查（二）委托代查 事故涉及多方保险人，但存在一方或多方保险人未能进行查事故涉及多方保险人，但存在一方或多方保险人未能进行查勘定损的案件，未能进行查勘定损的保险人，勘定损的案件，未能进行查勘定损的保险人，可委托可委托其他保其他保险人代为查勘定损。险人代为查勘定损。同业代查的执行方案尚待进一步研究确定同业代查的执行方案尚待进一步研究确定第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务三、垫付和追偿三、垫付和追偿（一）抢救费用垫付的条件（一）抢救费用垫付的条件1.1.符合符合机动车交通事故责任强制保险条例机动车交通事故责任强制保险条例第二十二条规第二十二条规定的情形定的情形驾驶人驾驶人未取得驾驶资格未取得驾驶资格或者或者醉酒醉酒；被保险机动车被保险机动车被盗抢期间肇事被盗抢期间肇事；被保险人故意被保险人故意制造道路交通事故。制造道路交通事故。2.2.接到公安机关交通管理部门的接到公安机关交通管理部门的垫付通知书垫付通知书3.3.受害人受害人必须抢救，且抢救费用已经发生，抢救医院提供了必须抢救，且抢救费用已经发生，抢救医院提供了抢救抢救费用单据和明细费用单据和明细项目项目 第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务 抢救费用抢救费用：指被保险机动车发生交通事故导致受害人受伤：指被保险机动车发生交通事故导致受害人受伤时，医疗机构对时，医疗机构对生命体征不平稳生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长障碍，或者导致病程明显延长的受害人，参照国务院卫生主的受害人，参照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，采取本医疗保险标准，采取必要的处理措施必要的处理措施所发生的医疗费用所发生的医疗费用。第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务（二）垫付的标准（二）垫付的标准1.1.交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国家基本医国家基本医疗保险标准疗保险标准 2.2.在在交强险交强险医疗费用赔偿限额医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内垫付内垫付 3.3.被抢救人数多于一人且在不同医院救治的，按人数进行被抢救人数多于一人且在不同医院救治的，按人数进行均摊；也可以根据医院和交警的意见，在酌情调整。均摊；也可以根据医院和交警的意见，在酌情调整。第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务（三）垫付的流程和方式（三）垫付的流程和方式 1.1.收到交警部门出具的书面垫付通知，及时向医院出具收到交警部门出具的书面垫付通知，及时向医院出具承诺垫付抢救费用担保函承诺垫付抢救费用担保函 2.2.收到医院诊断证明、抢救费用单据和明细，收到医院诊断证明、抢救费用单据和明细，进行审核进行审核 3.3.抢救结束抢救费用已达到医疗费用赔偿限额，抢救结束抢救费用已达到医疗费用赔偿限额，及时将垫及时将垫付款项划转至抢救医院在银行开立的专门账户付款项划转至抢救医院在银行开立的专门账户 4.4.不进行现金垫付不进行现金垫付第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务（四）追偿四）追偿 1.1.垫付后有权向垫付后有权向致害人致害人追偿。追偿。2.2.追偿收入在扣减相关法律费用（诉讼费、律师费、执追偿收入在扣减相关法律费用（诉讼费、律师费、执行费等）、追偿费用后，行费等）、追偿费用后，全额冲减垫付款全额冲减垫付款第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务（五）注意事项：（五）注意事项：应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用，应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用，不代基金进行垫付。即：不代基金进行垫付。即：抢救费用超过机动车交通事故责任强制保险责任限额的；抢救费用超过机动车交通事故责任强制保险责任限额的；肇事机动车未参加机动车交通事故责任强制保险的；肇事机动车未参加机动车交通事故责任强制保险的；机动车肇事后逃逸的。机动车肇事后逃逸的。第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务属于交强险保险责任的，应进行支付属于交强险保险责任的，应进行支付支付标准和支付方式参照有关垫付的规定执行支付标准和支付方式参照有关垫付的规定执行支付操作与预付赔款相同，支付后不结案；垫付后进行支付操作与预付赔款相同，支付后不结案；垫付后进行结案处理，并进行追偿。结案处理，并进行追偿。被保险人和被保险机动车上人员不属于支付和垫付对象被保险人和被保险机动车上人员不属于支付和垫付对象第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务垫付案件应了解、核实的情况垫付案件应了解、核实的情况 承保情况：强制保险承保公司，保险单号码，被保险人承保情况：强制保险承保公司，保险单号码，被保险人车辆情况：机动车号牌号码，驾驶员姓名车辆情况：机动车号牌号码，驾驶员姓名事故情况：事故时间，事故地点，事故原因，事故事故情况：事故时间，事故地点，事故原因，事故责任责任涉案车辆和人员：其他涉案机动车号牌号码、保险情况，涉案车辆和人员：其他涉案机动车号牌号码、保险情况，事故伤亡总人数，事故伤亡总人数，受害人受害人总人数，受害人姓名、抢救情况总人数，受害人姓名、抢救情况抢救医院名称、抢救医院名称、户名、帐号户名、帐号第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务四、赔偿处理四、赔偿处理（一）（一）赔偿原则赔偿原则 保险人在交强险责任范围内负责赔偿被保险机动车因交通保险人在交强险责任范围内负责赔偿被保险机动车因交通事故造成的事故造成的对受害人对受害人的损害赔偿责任。的损害赔偿责任。机动车之间实行机动车之间实行“互赔互赔”原则，不实行互碰免责的赔偿方式。原则，不实行互碰免责的赔偿方式。损失在交强险责任限额内，交警调解结果为损失在交强险责任限额内，交警调解结果为“各修各车各修各车”，勘验，勘验对方车辆确有困难的，可按交警调解结果，对被保险机动车的损对方车辆确有困难的，可按交警调解结果，对被保险机动车的损失，在交强险项下进行赔偿。失，在交强险项下进行赔偿。损失超过交强险责任限额的，应按交警确定的事故责任比例，在损失超过交强险责任限额的，应按交警确定的事故责任比例，在商业保险项下进行赔偿。商业保险项下进行赔偿。第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务（二）赔款计算（二）赔款计算1.1.责任限额责任限额 在交强险在交强险各分项赔偿限额各分项赔偿限额内，对受害人死亡伤残费用、医疗费用、内，对受害人死亡伤残费用、医疗费用、财产损失财产损失分别计算分别计算赔偿。赔偿。死亡伤残赔偿限额死亡伤残赔偿限额5000050000，无责任死亡伤残赔偿限额，无责任死亡伤残赔偿限额1000010000医疗费用赔偿限额医疗费用赔偿限额80008000，无责任医疗费用赔偿限额，无责任医疗费用赔偿限额16001600财产损失赔偿限额财产损失赔偿限额20002000，无责任财产损失赔偿限额，无责任财产损失赔偿限额4004002.2.赔偿项目赔偿项目 条款中列明的项目，即条款中列明的项目，即最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释适用法律若干问题的解释第十七条规定的所有赔偿项目第十七条规定的所有赔偿项目。第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务死亡伤残赔偿项目死亡伤残赔偿项目 丧葬费、死亡补偿费、受丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、金、残疾辅助器具费、护护理费、康复费理费、康复费、交通费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、被扶养人生活费、住宿费、误工费误工费，被保险人依照法，被保险人依照法院判决或者调解承担的院判决或者调解承担的精精神损害抚慰金神损害抚慰金 医疗费用赔偿项目医疗费用赔偿项目 医药费、诊疗费、医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的费，必要的、合理的后后续治疗费、整容费续治疗费、整容费、营、营养费。养费。仅受伤无残疾、死亡，也可能发生死亡伤残赔偿限额项下的赔偿仅受伤无残疾、死亡，也可能发生死亡伤残赔偿限额项下的赔偿第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务3.人身伤亡赔偿金额的核定依据人身伤亡赔偿金额的核定依据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释公安部颁布的公安部颁布的道路交通事故受伤人员伤残评定道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002GB18667-2002）交通事故发生地的基本医疗保险标准交通事故发生地的基本医疗保险标准交通事故人员创伤临床诊疗指南交通事故人员创伤临床诊疗指南第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务4.4.赔款计算方法赔款计算方法 （1 1）基本计算公式）基本计算公式 总赔款总赔款=受害人各分项损失赔款受害人各分项损失赔款 =受害人死亡伤残费用赔款受害人死亡伤残费用赔款+受害人医疗费用赔款受害人医疗费用赔款+受害人财产损失赔款受害人财产损失赔款 受害人各分项损失赔款受害人各分项损失赔款=受害人各分项核定损失金额受害人各分项核定损失金额 各分项核定损失金额超过各分项赔偿限额的，按各分项各分项核定损失金额超过各分项赔偿限额的，按各分项赔偿限额计算赔偿。赔偿限额计算赔偿。第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务 例例1 1：被保险机动车：被保险机动车A A发生交通事故，导致骑车人甲受伤。发生交通事故，导致骑车人甲受伤。医药费医药费1200012000元，护理费元，护理费800800元，误工费元，误工费45004500元，自行车损失元，自行车损失500500元。则元。则A A车交强险赔款计算如下：车交强险赔款计算如下：赔款赔款=死亡伤残费用赔款死亡伤残费用赔款+医疗费用赔款医疗费用赔款+财产损失赔款财产损失赔款 =死亡伤残费用核定金额死亡伤残费用核定金额+医疗费用核定金额医疗费用核定金额+财产损失财产损失核定金额核定金额 =（4500+8004500+800）+8000 8000+500+500 =1380013800（元）（元）因医疗费用因医疗费用1200012000元超过医疗费用赔偿限额，按限额计算元超过医疗费用赔偿限额，按限额计算第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务（2 2）保险事故涉及多个受害人的计算）保险事故涉及多个受害人的计算受害人死亡伤残费用赔款受害人死亡伤残费用赔款=各受害人死亡伤残费用核定各受害人死亡伤残费用核定金额金额 “各受害人死亡伤残费用核定金额各受害人死亡伤残费用核定金额”大于等于交强险死亡伤残赔偿大于等于交强险死亡伤残赔偿限额的，按死亡伤残赔偿限额计算赔偿。限额的，按死亡伤残赔偿限额计算赔偿。受害人医疗费用赔款受害人医疗费用赔款=各受害人医疗费用核定金额各受害人医疗费用核定金额 “各受害人医疗费用核定金额各受害人医疗费用核定金额”大于等于交强险医疗费用赔偿限额大于等于交强险医疗费用赔偿限额的，按医疗费用赔偿限额计算赔偿的，按医疗费用赔偿限额计算赔偿受害人财产损失赔款受害人财产损失赔款=各受害人财产损失核定金额各受害人财产损失核定金额 “各受害人财产损失核定金额各受害人财产损失核定金额”大于等于交强险财产损失赔偿限额大于等于交强险财产损失赔偿限额的，按财产损失赔偿限额计算赔偿的，按财产损失赔偿限额计算赔偿第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务 例例2 2：被保险机动车：被保险机动车A A发生交通事故，导致行人甲受伤，乙发生交通事故，导致行人甲受伤，乙死亡。甲死亡。甲医疗费用医疗费用60006000元，死亡伤残费用元，死亡伤残费用80008000元，乙抢救费元，乙抢救费用用20002000元，死亡伤残费用元，死亡伤残费用150000150000元。则元。则A A车交强险赔款计算车交强险赔款计算如下：如下：赔款赔款=死亡伤残费用赔款死亡伤残费用赔款+医疗费用赔款医疗费用赔款+财产损失赔款财产损失赔款 =各受害人死亡伤残费用核定金额各受害人死亡伤残费用核定金额+各受害人医疗费各受害人医疗费用核定金额用核定金额+各受害人财产损失核定金额各受害人财产损失核定金额 =5000050000+（6000+20006000+2000）=58000=58000（元）（元）因死亡伤残费用（因死亡伤残费用（80008000150000150000158000158000元）超过死亡伤残赔偿限额，元）超过死亡伤残赔偿限额，按限额计算。按限额计算。第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务（3 3）保险事故涉及两辆及多辆肇事机动车的计算）保险事故涉及两辆及多辆肇事机动车的计算 总原则：各被保险机动车的保险人分别在总原则：各被保险机动车的保险人分别在各自各自交强险的交强险的责责任任限额内承担赔偿责任限额内承担赔偿责任 交通管理部门已确定保险事故各方机动车交通管理部门已确定保险事故各方机动车在交强险项下在交强险项下所承担的赔偿所承担的赔偿责任时，按照交通管理部门确定的责任，在交强险各分项赔偿限额内责任时，按照交通管理部门确定的责任，在交强险各分项赔偿限额内计算。计算。各分项核定损失金额交通管理部门确定的被保险机动车对事故中所各分项核定损失金额交通管理部门确定的被保险机动车对事故中所有受害人承担的各分项损失之和有受害人承担的各分项损失之和交通管理部门未确定保险事故各方机动车在交强险项下所承担的赔偿交通管理部门未确定保险事故各方机动车在交强险项下所承担的赔偿责任时，按责任时，按各被保险机动车对各受害人的各分项损失各被保险机动车对各受害人的各分项损失平均分摊平均分摊的原则的原则计算赔款。计算赔款。第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务“平均分摊平均分摊”原则下的赔款计算：原则下的赔款计算：应根据损失类别分别计算：应根据损失类别分别计算：机动车、机动车上人员、机动车上财产损失：机动车、机动车上人员、机动车上财产损失：各分项核定损失金额所有受害人的各分项核定损失金额之和各分项核定损失金额所有受害人的各分项核定损失金额之和（N-1N-1）非机动车、非机动车上人员、行人、机动车外财产损失非机动车、非机动车上人员、行人、机动车外财产损失：各分项核定损失金额所有受害人的各分项核定损失金额之和各分项核定损失金额所有受害人的各分项核定损失金额之和N NN N为事故中所有肇事机动车的辆数，为事故中所有肇事机动车的辆数，主、挂车分别计算主、挂车分别计算肇事机动车中有未投保强制保险的肇事机动车中有未投保强制保险的，视同投保机动车计算，视同投保机动车计算第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务受害人受害人被保险机动车被保险机动车A AB BC CB BA AC CC C，甲，甲A AB B乙，乙，D DA AB BC C被保险机动车被保险机动车受害人受害人A AB BC C甲甲乙乙D DB BA AC C甲甲乙乙D DC CA AB B乙乙D D基本原理：基本原理：“互为三者互为三者”机动车机动车A A，B B，C C发生交通事故，造成发生交通事故，造成A A、B B、C C三车损失和三车损失和C C车上人员甲，车上人员甲，车外人员乙，以及车外财产车外人员乙，以及车外财产D D的损失，则对应关系如下：的损失，则对应关系如下：第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务 例例3 3：A A、B B两机动车发生交通事故，两机动车发生交通事故，A A、B B两车车损分别为两车车损分别为20002000元、元、50005000元，元，B B车车上人员医疗费用车车上人员医疗费用70007000元，死亡伤残元，死亡伤残费用费用6 6万元，另造成路产损失万元，另造成路产损失10001000元。元。则则A A车交强险赔款计算车交强险赔款计算如下：如下：赔款赔款=受害人死亡伤残费用赔款受害人死亡伤残费用赔款+受害人医疗费用赔款受害人医疗费用赔款+受受害人财产损失赔款害人财产损失赔款 =B=B车车上人员死亡伤残费用核定金额车车上人员死亡伤残费用核定金额+B+B车车上人员医车车上人员医疗费用核定金额疗费用核定金额+财产损失核定金额财产损失核定金额第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务B B车车上人员死亡伤残费用核定金额车车上人员死亡伤残费用核定金额 60000/(2-1)60000/(2-1)6000060000元，超过死亡伤残赔偿限额，按限元，超过死亡伤残赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为额赔偿，赔偿金额为5000050000元元B B车车上人员医疗费用核定金额车车上人员医疗费用核定金额 7000/(2-1)7000/(2-1)70007000元元财产损失核定金额财产损失核定金额 路产损失核定金额路产损失核定金额B B车损核定金额车损核定金额 10001000/2/2+5000/(2-1)+5000/(2-1)55005500元，超过财产损失责任限额，按限额赔偿，赔偿金元，超过财产损失责任限额，按限额赔偿，赔偿金额为额为20002000元元A A车交强险赔偿金额车交强险赔偿金额50000+7000+200050000+7000+20005900059000元元 第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务5.5.其他规定其他规定 （1 1）受害人财产损失需要施救的，财产损失赔款与施救费累）受害人财产损失需要施救的，财产损失赔款与施救费累计不超过财产损失赔偿限额。计不超过财产损失赔偿限额。（2 2）主车和挂车在连接使用时发生交通事故，保险人）主车和挂车在连接使用时发生交通事故，保险人分别分别在在主车、挂车的交强险责任限额内计算赔偿。主车、挂车的交强险责任限额内计算赔偿。若交通管理部门未确定主车、挂车应承担的赔偿责任，按若交通管理部门未确定主车、挂车应承担的赔偿责任，按主车、挂车主车、挂车对各受害人的各分项损失对各受害人的各分项损失平均分摊平均分摊的原则计算赔款的原则计算赔款。主车与挂车互碰，分别属于不同车主的，按主车与挂车互碰，分别属于不同车主的，按互为三者互为三者的原的原则处理。则处理。第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务 （3 3）被保险机动车投保一份以上交强险的，保险期间起被保险机动车投保一份以上交强险的，保险期间起期在前的保险合同承担赔偿责任，起期在后的不承担赔偿责期在前的保险合同承担赔偿责任，起期在后的不承担赔偿责任。任。（4 4）赔偿顺序：对被保险人依照法院判决或者调解承担）赔偿顺序：对被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金，的精神损害抚慰金，原则上在其他赔偿项目足额赔偿后原则上在其他赔偿项目足额赔偿后，在，在死亡伤残赔偿限额内赔偿。死亡伤残赔偿限额内赔偿。第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务五、五、支付赔款支付赔款（一）支付赔款（一）支付赔款 未建立机动车交通事故责任交强险信息平台的，保险人支未建立机动车交通事故责任交强险信息平台的，保险人支付赔款后应在付赔款后应在保险单正本保险单正本上加盖条形章。建立信息平台的，上加盖条形章。建立信息平台的，有关赔付情况应于赔付后有关赔付情况应于赔付后3 3个工作日内上传至机动车事故责任个工作日内上传至机动车事故责任交强险信息平台。交强险信息平台。（二）单证分割（二）单证分割 如果交强险和商业三者险在不同的保险公司投保，如损失如果交强险和商业三者险在不同的保险公司投保，如损失金额超过交强险责任限额，由交强险承保公司留存已赔偿部金额超过交强险责任限额，由交强险承保公司留存已赔偿部分发票或费用凭据分发票或费用凭据原件原件，将需要商业保险赔付的项目原始发，将需要商业保险赔付的项目原始发票或发票复印件，加盖保险人赔款专用章，交被保险人办理票或发票复印件，加盖保险人赔款专用章，交被保险人办理商业险索赔事宜。商业险索赔事宜。第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务六、直接向受害人支付赔款的赔偿处理六、直接向受害人支付赔款的赔偿处理 （一）受理条件（一）受理条件 发生受害人人身伤亡，且符合下列条件之一的，保险人发生受害人人身伤亡，且符合下列条件之一的，保险人可以受理受害人的索赔：可以受理受害人的索赔：1.1.被保险人出具书面授权书；被保险人出具书面授权书；2.2.人民法院签发判决书或执行书；人民法院签发判决书或执行书；3.3.被保险人死亡、失踪、逃逸、丧失索赔能力或书面放弃被保险人死亡、失踪、逃逸、丧失索赔能力或书面放弃索赔权利；索赔权利；4.4.法律规定的其他情形。法律规定的其他情形。第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务（二）受害人索赔时应当提供以下材料（二）受害人索赔时应当提供以下材料 1.1.人民法院签发的判决书或执行书或交警部门出具的交通人民法院签发的判决书或执行书或交警部门出具的交通事故责任认定书和调解书原件；事故责任认定书和调解书原件；2.2.受害人的有效身份证明；受害人的有效身份证明；3.3.受害人人身伤残程度证明以及有关损失清单和费用单据受害人人身伤残程度证明以及有关损失清单和费用单据;4.4.其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。证明和资料。经被保险人书面授权的，应提供被保险人书面授权书。经被保险人书面授权的，应提供被保险人书面授权书。第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务 （三）多个受害人的处理（三）多个受害人的处理 保险事故涉及多个受害人的，在所有受害人保险事故涉及多个受害人的，在所有受害人均提出索赔申均提出索赔申请请，且受害人所有材料全部提交后，保险人方可计算赔款。，且受害人所有材料全部提交后，保险人方可计算赔款。1.1.事故中所有受害人的分项核定损失之和在强制保险分项事故中所有受害人的分项核定损失之和在强制保险分项赔偿限额之内的，按核定损失计算赔偿。赔偿限额之内的，按核定损失计算赔偿。2.2.事故中所有受害人的分项核定损失之和超过交强险相应事故中所有受害人的分项核定损失之和超过交强险相应分项赔偿限额的，各受害人在各分项限额内应得到的交强险赔分项赔偿限额的，各受害人在各分项限额内应得到的交强险赔偿金额为：偿金额为：对某一受害人的分项赔偿金额分项赔偿限额对某一受害人的分项赔偿金额分项赔偿限额（事故中（事故中某一受害人的分项核定损失金额某一受害人的分项核定损失金额/事故中所有受害人的分项核事故中所有受害人的分项核定损失金额之和）定损失金额之和）按核定损失占总核定损失按核定损失占总核定损失的的比例分配的原则，是商业保险计算的基础。比例分配的原则，是商业保险计算的基础。第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务 例例3 3中，财产损失核定金额路产损失核定金额中，财产损失核定金额路产损失核定金额B B车损车损核定金额核定金额10001000/2/2+5000/(2-1)+5000/(2-1)55005500元，超过责任限额，元，超过责任限额，赔偿金额为赔偿金额为20002000元。则：元。则：A A车交强险对车交强险对B B车损的赔款车损的赔款 =财产损失赔偿限额财产损失赔偿限额B B车损车损核定核定金额金额/（路产损失核定（路产损失核定金额金额B B车损车损核定核定金额）金额）=2000=2000（5000/15000/1）/（10001000/2/2+5000/1+5000/1）=1818.18 =1818.18元元A A车交强险对路产损失的赔款车交强险对路产损失的赔款 =财产损失赔偿限额财产损失赔偿限额路产损失核定金额路产损失核定金额/（路产损失（路产损失核定金额核定金额B B车损核定金额）车损核定金额）=2000=2000（1000/21000/2）/（1000/2+5000/11000/2+5000/1）=181.82 =181.82元元第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务v助算表格及使用：助算表格及使用：第二部分第二部分 交强险理赔实务交强险理赔实务 步骤：步骤：1.1.按损失类别分别列出各事故方的损失金额按损失类别分别列出各事故方的损失金额 2.2.计算某被保险机动车的受害人的总损失计算某被保险机动车的受害人的总损失 3.3.录入应承担赔偿责任的肇事机动车数录入应承担赔偿责任的肇事机动车数 4.4.计算各受害人的核定损失计算各受害人的核定损失 5.5.将受害人的核定损失之和与交强险分项赔偿限额比较，将受害人的核定损失之和与交强险分项赔偿限额比较，超过赔偿限额的按限额计算赔偿，未超过限额的按核定损失计超过赔偿限额的按限额计算赔偿，未超过限额的按核定损失计算赔偿。算赔偿。第三部分第三部分 理赔管理要求和服务新举措理赔管理要求和服务新举措第三部分第三部分 理赔管理要求和服务新举措理赔管理要求和服务新举措强化管控、加强协作强化管控、加强协作依法理赔、慎重拒赔依法理赔、慎重拒赔提高效率、提升服务提高效率、提升服务节约成本、遏制超赔节约成本、遏制超赔第三部分第三部分 理赔管理要求和服务新举措理赔管理要求和服务新举措一、加强未决赔案管理一、加强未决赔案管理 （一）加强立案时效管理（一）加强立案时效管理 应于查勘结束后应于查勘结束后2424小时内立案，最晚于接报案后小时内立案，最晚于接报案后5 5日内立案。日内立案。（二）根据案情正确选择立案标识（二）根据案情正确选择立案标识 应根据案情分别标注交强险或商业保险的立案状态。不得随意调整立应根据案情分别标注交强险或商业保险的立案状态。不得随意调整立案状态。案状态。（三）交强险和商业险均不涉及赔偿的，应对立案进行注（三）交强险和商业险均不涉及赔偿的，应对立案进行注销销 注销条件按总公司注销条件按总公司未决赔案管理规定未决赔案管理规定执行，不得随意注销报案和执行，不得随意注销报案和立案立案 （四）准确统计理赔各环节未决赔案数据，分别做好交强（四）准确统计理赔各环节未决赔案数据，分别做好交强险和商业险的统计分析险和商业险的统计分析第三部分第三部分 理赔管理要求和服务新举措理赔管理要求和服务新举措二、提高服务质量二、提高服务质量（一）提高系统内（一）提高系统内“双代双代”案件质量案件质量 系统内系统内“双代双代”案件处理参照案件处理参照“双代双代”流程执行，每起事流程执行，每起事故只收取一次代查勘费。故只收取一次代查勘费。在处理异地车辆出险案件时，如遇重大、特殊案件，出险在处理异地车辆出险案件时，如遇重大、特殊案件，出险地公司要积极参与、及时受理，除履行地公司要积极参与、及时受理，除履行“双代双代”职能外，应主职能外，应主动为承保公司提供事故协调，调查处理，医疗跟踪直至代赔的动为承保公司提供事故协调，调查处理，医疗跟踪直至代赔的全方位服务。全方位服务。第三部分第三部分 理赔管理要求和服务新举措理赔管理要求和服务新举措（二）实行索赔单证首接负责制（二）实行索赔单证首接负责制 被保险人在同一地市公司不同分支机构投保交强险和商被保险人在同一地市公司不同分支机构投保交强险和商业保险的，首先收取索赔单证的机构应负责索赔单证在公司业保险的，首先收取索赔单证的机构应负责索赔单证在公司内部的传递和流转，不得要求客户在不同分支机构间重复提内部的传递和流转，不得要求客户在不同分支机构间重复提交索赔资料。交索赔资料。第三部分第三部分 理赔管理要求和服务新举措理赔管理要求和服务新举措（三）开展交强险抢救费用全国（三）开展交强险抢救费用全国“通赔通赔”服务服务u出险地公司：出险地公司：代承保公司接受交警支付代承保公司接受交警支付/垫付通知垫付通知出具出具承诺支付承诺支付/垫付抢救费用担保函垫付抢救费用担保函审核、计算抢救费用的支付审核、计算抢救费用的支付/垫付金额垫付金额通知承保公司付款并向承保公司寄送原始单据通知承保公司付款并向承保公司寄送原始单据u承保公司：承保公司：无条件接受无条件接受出险地公司审核结果出险地公司审核结果直接向救治医院汇付抢救费用直接向救治医院汇付抢救费用 出险地公司和承保公司必须严格按实务中规定的标准和出险地公司和承保公司必须严格按实务中规定的标准和时限进行处理，各负其责。时限进行处理，各负其责。第三部分第三部分 理赔管理要求和服务新举措理赔管理要求和服务新举措三、严格理赔费用列支三、严格理赔费用列支u理赔费用的列支范围和分摊方式由财务部门制定理赔费用的列支范围和分摊方式由财务部门制定u理赔费用不得占用强制保险赔偿限额理赔费用不得占用强制保险赔偿限额v过渡期理赔处理原则：过渡期理赔处理原则：按商业保险条款规定承担赔偿责任按商业保险条款规定承担赔偿责任（一）（一）20062006年年7 7月月1 1日后存续的商业三者险日后存续的商业三者险 实行按责赔付原则，按商业险条款中规定的责任范围和赔偿实行按责赔付原则，按商业险条款中规定的责任范围和赔偿原则，按责任比例进行赔付。原则，按责任比例进行赔付。（二）（二）20062006年年7 7月月1 1日后存续的商业车损险日后存续的商业车损险 对于保险机动车应由对方强制保险赔偿的部分，应予扣除。对于保险机动车应由对方强制保险赔偿的部分，应予扣除。