第十二章外科感染文档资料

第一节：概论第一节：概论(conspectus)conspectus)外科感染外科感染是指需要手术治疗的感染性是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括：疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括：一般感染；一般感染；特异性感染；特异性感染；手术及创伤伤手术及创伤伤口感染；口感染；手术后远离伤口的感染；手术后远离伤口的感染；器械检器械检查后的感染。查后的感染。外科感染的特点：外科感染的特点：病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。多数有突多数有突出和明显的局部症状。出和明显的局部症状。大部分是由几种细菌大部分是由几种细菌引起的混合感染。引起的混合感染。一、分类一、分类(classification）：（一）、病因分类（一）、病因分类（Etiological classification）1 1、非特异性感染、非特异性感染(nonspecific infection)(nonspecific infection)如疖、痈、丹毒、急性胰腺炎、阑尾炎等。如疖、痈、丹毒、急性胰腺炎、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆 菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2 2、特异性感染、特异性感染(specific infection)(specific infection)：结核、破：结核、破 伤风、气性坏疽。伤风、气性坏疽。（二）、病程分类（二）、病程分类（Progress classification）1 1、急性感染、急性感染（Acute infection）：病程小于三周：病程小于三周 2 2、慢性感染、慢性感染（Chronic infection）：病程大于二月：病程大于二月 3 3、亚急性感染、亚急性感染（Subacute infection）：病程三周：病程三周 二月二月（三）、其他分类：（三）、其他分类：1 1、原发性感染、原发性感染 2 2、继发性感染、继发性感染 3 3、混合性感染、混合性感染 4 4、二重感染、二重感染5 5、条件性感染、条件性感染 5 5、医院内感染、医院内感染 二、病因（二、病因（Etiological factor）：（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）粘附因子、荚膜或微荚膜粘附因子、荚膜或微荚膜 胞外酶、外毒素、内毒素胞外酶、外毒素、内毒素 其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）病菌数量病菌数量 条件致病菌条件致病菌 常见的化脓性感染致病菌有：常见的化脓性感染致病菌有：1 1、葡萄球菌葡萄球菌(staphylococcus)：G G+产生溶血产生溶血素、杀白细胞素、素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引起局限血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓性组织坏死化脓，可有转移性脓 肿。脓肿。脓液特点：稠厚、黄色、不臭。液特点：稠厚、黄色、不臭。2 2、链球菌链球菌(Streptococcus)：G G+产生溶血素、产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。3 3、大肠杆菌大肠杆菌(colibacillus)：G G-是肠道、胆道、泌是肠道、胆道、泌尿系尿系 感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。粪臭味。4 4、绿脓杆菌绿脓杆菌(Bacillus pyocyaneu)：G G-常引起烧伤常引起烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。特殊的甜腥味。5 5、变形杆菌变形杆菌(Bacillus proteus)：G G-常引起尿路感常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。（二）人体的防御能力二）人体的防御能力 1 1、局部情况：、局部情况：皮肤粘膜缺损；导管阻塞；皮肤粘膜缺损；导管阻塞；局部组织缺血；皮肤粘膜病变；局部组织缺血；皮肤粘膜病变；2 2、全身情况：、全身情况：严重病变严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）特殊治疗（激素、化疗、放疗）特殊治疗（激素、化疗、放疗）严重营养不良严重营养不良 爱滋病病人爱滋病病人 三、感染的预防三、感染的预防(Prevention of infection)：（一）防止微生物污染（一）防止微生物污染 认真实施卫生管理；认真实施卫生管理；认真实施消毒灭菌技术；认真实施消毒灭菌技术；坚持无菌术原则；坚持无菌术原则；及时正确处理伤口；及时正确处理伤口；（二）提高机体抗感染能力（二）提高机体抗感染能力 特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原发病；努力改善病人的营养状态；原发病；努力改善病人的营养状态；四、病理变化四、病理变化(Pathological change)：（一）非特异性感染（一）非特异性感染 1、炎症好转、炎症好转 2、局部化脓、局部化脓 3、炎症扩散、炎症扩散 4、转为慢性炎症、转为慢性炎症（二）特异性感染（二）特异性感染 1、结核感染、结核感染 2、破伤风、气性坏疽感染、破伤风、气性坏疽感染 3、真菌感染、真菌感染 五、诊断五、诊断(diagnosis)（一）临床表现（一）临床表现(Clinical situation)局部症状：局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。红、肿、热、痛、功能障碍。病理基础：病理基础：充血、渗出、坏死。充血、渗出、坏死。全身症状：全身症状：轻者无全身症状。轻者无全身症状。发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。器官器官-系统功能障碍：系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等休克、肾衰、呼衰、心衰等（二）辅助检查（二）辅助检查(Assist examination)：1 1、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、肾功、蛋白、免疫、等肾功、蛋白、免疫、等 2 2、影象学检查：、影象学检查：B B超、超、X X线、线、CTCT、MRMR等等 3 3、诊断性穿刺：、诊断性穿刺：六、治疗六、治疗（Therapy）：原则：原则：去除感染病因和毒性物质去除感染病因和毒性物质 增强人体的抗感染和修复能力增强人体的抗感染和修复能力 （一）局部治疗（一）局部治疗1 1、患部制动休息、患部制动休息 2 2、外用药、外用药 3 3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）4 4、手术治疗、手术治疗 （二）全身疗法：（二）全身疗法：1 1、支持疗法：、支持疗法：休息休息 加强营养高热量、高维生素加强营养高热量、高维生素C.B.C.B.降温降温 输血、输液、输蛋白输血、输液、输蛋白免疫疗法糖皮质激素治疗免疫疗法糖皮质激素治疗2 2、抗菌素治疗、抗菌素治疗3 3、多系统器官功能衰竭的防治、多系统器官功能衰竭的防治4 4、中药治疗、中药治疗第二节：浅部组织的急性化脓性感染第二节：浅部组织的急性化脓性感染一、疖（一、疖（furuncle)furuncle)（一）病因：（一）病因：大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染（二）、病理：（二）、病理：一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋 窝、腹窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病。时反复发生在全身各部称之为疖病。（三）、临床表现：（三）、临床表现：红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危危 险三角区险三角区”的的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。窦引起颅内感染，故不能挤压。（四）预防：（四）预防：注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。（五）治疗：（五）治疗：早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；时可切开引流；口服抗菌素。口服抗菌素。二、痈二、痈(carbuncle)(carbuncle)（一）、病因：（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染金黄色葡萄球菌感染（二）、病理：（二）、病理：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。背部等皮肤厚韧的部位。“对口疮对口疮”、“搭背搭背”。（三）临床表现（三）临床表现 局部：局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口火山口”状。状。全身：全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数。（四）治疗：（四）治疗：全身治疗：全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。休息、营养、镇痛剂、抗菌素。局部治疗：局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，成时切开引流，“+”“+”切口，深达筋膜切口，深达筋膜 ，伤口用干，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。纱布或碘仿纱条填塞。三、急性蜂窝织炎（急性蜂窝织炎（acute cellulitis)acute cellulitis)（一）病因：（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。（二）病理：（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。（三）临床表现：（三）临床表现：局部：局部：浅表蜂窝织炎浅表蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，向四周迅红肿、剧痛明显，向四周迅 速扩速扩 散，病变部位与正常组织界限不清，散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死；中央部分常坏死；深部蜂窝织炎深部蜂窝织炎 局部水肿、深压痛、全身症状重。局部水肿、深压痛、全身症状重。新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽 是一种由金黄色葡萄球菌引起是一种由金黄色葡萄球菌引起 的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时 有波动感。有波动感。产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎 由由厌氧菌（肠球菌、兼厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。引起。全身：全身：高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数；口底、；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵有时炎症可蔓延到纵隔。隔。（四）治疗：（四）治疗：n、患部休息、早期热敷理疗。患部休息、早期热敷理疗。n、广泛切开引流换药。广泛切开引流换药。n、抗菌素治疗。抗菌素治疗。n、营养支持。营养支持。四、丹毒（丹毒（erysipelas)erysipelas)（一）病因病理：（一）病因病理：致病菌为致病菌为链球菌，是皮肤及网状链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。（二）临床表现：（二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹，好发于面部和下肢，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域 淋巴淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。（三）治疗（三）治疗n、休息、抬高患肢。休息、抬高患肢。n、50%50%硫酸镁湿热敷。硫酸镁湿热敷。n、静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。n、下肢丹毒有足癣者应同时治疗。下肢丹毒有足癣者应同时治疗。五、脓肿（脓肿（abscessabscess）（一）概念：（一）概念：急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为金黄色葡萄球菌。为金黄色葡萄球菌。（二）临床表现：（二）临床表现：浅部脓肿浅部脓肿 红、肿、热、痛，局限性隆起，脓红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感。液形成后有波动感。深部脓肿深部脓肿 上述表现不明显，但局部有水肿、上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛。疼痛和压痛。B B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。（三）治疗：（三）治疗：1 1、早期，抗菌素、热敷、理疗。、早期，抗菌素、热敷、理疗。2 2、脓肿形成之后，切开引流脓腔。、脓肿形成之后，切开引流脓腔。六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（一）病理和临床表现（一）病理和临床表现 急性淋巴结炎（急性淋巴结炎（acute lymphadenitis)早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿。可形成脓肿。急性淋巴管炎（急性淋巴管炎（acute lymphangitis)表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。（二）治疗（二）治疗 1 1、局部理疗、热敷、局部理疗、热敷 2 2、处理原发病灶、处理原发病灶 3 3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流 4 4、应用抗菌素、应用抗菌素第三节第三节 手部化脓性感染（自学内容）手部化脓性感染（自学内容）一、甲沟炎和指头炎一、甲沟炎和指头炎 二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎 和深部间隙感染和深部间隙感染 化脓性腱鞘炎化脓性腱鞘炎 化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎 掌深间隙感染掌深间隙感染第四节：全身性外科感染第四节：全身性外科感染 脓毒症：（脓毒症：（sepsis)是有全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改是有全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。变的外科感染的统称。菌血症：菌血症：(bacteremia)细菌进入血液循环，血细菌培养阳性细菌进入血液循环，血细菌培养阳性全身炎性反应综合症：（全身炎性反应综合症：（SIRS）是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。病因：病因：细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下；细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下；静脉导管感染静脉导管感染 肠源性感染肠源性感染临床表现：临床表现：（一）脓毒症的共同表现（一）脓毒症的共同表现n起病急、发展快、高烧起病急、发展快、高烧40-4140-41。n头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），n 腹泻、大汗、贫血。腹泻、大汗、贫血。n呼吸困难，脉搏细速。呼吸困难，脉搏细速。n肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。n代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。n白细胞计数白细胞计数，大于，大于2 2万万-3-3万，核左移，出现中毒颗粒，万，核左移，出现中毒颗粒，血细菌培养阳性。血细菌培养阳性。n出现感染性休克出现感染性休克（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：1 1、G G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）n可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。n病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。有转移性脓肿，易并发心肌炎。n休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。迷。2 2、G G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌引起）杆菌、变形杆菌引起）n突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或升或n低于正常。低于正常。n有时白细胞计数增加不明显或反见减少。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。n休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。少尿无尿。n多无转移性脓肿。多无转移性脓肿。3 3、真菌性脓毒症、真菌性脓毒症n突然寒战高烧突然寒战高烧39.5-4039.5-40。n一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压休克。休克。n少数病人有消化道出血。少数病人有消化道出血。n多数病人外周血有多数病人外周血有“类白血病样反应类白血病样反应”，白细，白细胞计数大于胞计数大于2.52.5万，并出现晚、中幼粒细胞。万，并出现晚、中幼粒细胞。诊断：诊断：n根据临床表现作出初步诊断。根据临床表现作出初步诊断。n根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症。一类细菌引起的败血症。n血培养、脓液培养、药敏试验。血培养、脓液培养、药敏试验。治疗：治疗：n 局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。n 抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药。抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药。n 提高全身抵抗力，输血、输液。提高全身抵抗力，输血、输液。n 对症处理，降温、冬眠等。对症处理，降温、冬眠等。第五节第五节 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染(infection by spore andanaerobic bacteria)破破 伤伤 风风(tetanus)病因：病因：破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌的特点：破伤风杆菌的特点：G G+、厌氧、芽孢杆菌、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件生存条件缺氧环境缺氧环境病理生理：病理生理：破伤风杆菌产生外毒素：破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素痉挛毒素；溶血毒素。；溶血毒素。交感神经交感神经 大汗、心率大汗、心率血压不稳血压不稳痉挛毒素痉挛毒素 球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上突触小体膜神经节甙脂上 不能释放抑制性递质（甘氨酸、不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）氨基丁酸）运动神经失去正常抑制运动神经失去正常抑制 全身横纹肌紧张全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。性收缩、阵发性痉挛。临床表现：临床表现：1 1、潜伏期平均、潜伏期平均6-106-10日。日。2 2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。3 3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。肋间肌。特点：特点：每次发作持续数秒至数分。每次发作持续数秒至数分。声光、震动、触摸、均能诱发。声光、震动、触摸、均能诱发。发作间期肌肉不能完全松弛。发作间期肌肉不能完全松弛。病人神志始终清楚，一般无高热。病人神志始终清楚，一般无高热。4 4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。骨折。5 5、病程一般、病程一般3 34 4周。周。6 6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别：下疾病鉴别：1 1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发 性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞白细胞，脑脊液检查异常。，脑脊液检查异常。2 2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽 肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。剧痛，喝水咽不下，大量流涎。3 3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。颞下颌关节炎、子癫、癔病等。预防：预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。1 1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第第1 1次次0.5ml0.5ml皮下注射；第皮下注射；第2 2次次1 ml1 ml皮下注射（间隔皮下注射（间隔 4-64-6周）；一年以后第周）；一年以后第3 3次次1 ml1 ml皮下注射。可保持皮下注射。可保持 5-105-10年，以后年，以后5-105-10年强化注射一次。年强化注射一次。2 2、正确处理伤口：彻底清创，、正确处理伤口：彻底清创，3%3%双氧水冲洗。双氧水冲洗。3 3、被动免疫：、被动免疫：适应症适应症：伤口污染明显；伤口污染明显；细而深的刺伤；细而深的刺伤；严重的开放性损伤；严重的开放性损伤；伤口未能及时清创或处理欠当；伤口未能及时清创或处理欠当；因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。方法方法：TAT 1500u TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法）肌注（皮试、脱敏法）人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白250-500u 250-500u 肌注肌注治疗：治疗：1 1、消除毒素来源：消除毒素来源：彻底清创；彻底清创；3%3%双氧水、双氧水、1 1：10001000高锰酸钾液高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口。冲洗或湿敷伤口。2 2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素：使用破伤风抗毒素中和游离毒素：早期应用；早期应用；首次首次2-52-5万万u iv dripu iv drip，以后，以后1-21-2万万u/u/日日iv dripiv drip，持续持续3-53-5日；日；人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv drip3000-6000u iv drip3、控制和解除痉挛：控制和解除痉挛：n单人病室，环境安静，避免声光刺激。单人病室，环境安静，避免声光刺激。n较轻者使用镇静剂、安眠药：较轻者使用镇静剂、安眠药：Valii 5mg Valii 5mg 口服口服10mg10mg肌肌注注,3-4,3-4次次/日日;Luminal 0.1-0.2;Luminal 0.1-0.2 肌注肌注 3 3次次/日日;10%;10%水合氯水合氯醛醛15ml15ml口服口服,20-40ml,20-40ml灌肠灌肠 3 3次次/日日.n较重者较重者:冬眠灵冬眠灵50-100mg50-100mg加加5%5%葡萄糖葡萄糖250ml iv drip 4250ml iv drip 4次次/日。日。n抽搐严重者：硫喷妥钠抽搐严重者：硫喷妥钠0.50.5肌注肌注;副醛副醛2-4ml2-4ml肌注肌注;应用肌松应用肌松剂剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。n高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200-400mg200-400mg加加5%5%葡萄葡萄糖糖250ml iv drip250ml iv drip4 4、防治并发症：、防治并发症：保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。纠正水电解质、酸硷平衡紊乱。纠正水电解质、酸硷平衡紊乱。营养支持。营养支持。预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类。预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类。气性坏疽气性坏疽(gas gangrene)一、病因：一、病因：由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性 感染。病理类型可分为：芽孢菌性肌感染。病理类型可分为：芽孢菌性肌 坏死；芽孢菌性蜂窝织炎。坏死；芽孢菌性蜂窝织炎。二、二、临床表现及诊断要点：临床表现及诊断要点：1 1、患部沉重、过紧感，继而出现、患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样胀裂样”剧痛。剧痛。2 2、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有 张力性水泡。张力性水泡。3 3、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。4 4、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡 和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。5 5、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细 速，晚期血压下降、昏迷。速，晚期血压下降、昏迷。6 6、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G G+杆菌。杆菌。7 7、白细胞计数升高，、白细胞计数升高，X X线拍片见伤口肌群间有线拍片见伤口肌群间有 气体。气体。三、三、预防：预防：彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。最可靠方法。四、四、治疗：治疗：1 1、紧急手术清创：、紧急手术清创：病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情 严重者可考虑截肢手术。严重者可考虑截肢手术。2 2、高压氧舱疗法：、高压氧舱疗法：3 3、应用抗菌素：、应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量 静脉注射。静脉注射。4 4、全身支持疗法：、全身支持疗法：第六节：抗菌药物的选择第六节：抗菌药物的选择预防性应用抗菌素的主要适应症：预防性应用抗菌素的主要适应症：1 1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有 严重污染和软组织破坏的创伤。严重污染和软组织破坏的创伤。2 2、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。3 3、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。4 4、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的 病人需手术治疗时。病人需手术治疗时。5 5、进行人造留置物手术。、进行人造留置物手术。6 6、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手 术时。术时。临床不合理使用抗菌素的现状临床不合理使用抗菌素的现状v滥用药、重复用药v盲目追求“洋、新、贵”v管理不善，曲解医保政策抗菌素不合理应用的对策抗菌素不合理应用的对策加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协调监督医院内部的合理用药问题调监督医院内部的合理用药问题重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药情况进行分析并及时通报临床情况进行分析并及时通报临床开展临床药学工作。药师参加临床药物治疗小组，协助医开展临床药学工作。药师参加临床药物治疗小组，协助医护人员合理用药护人员合理用药做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经验和教训验和教训加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规，确保医加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规，确保医药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求的区别的区别抗菌素选择的原则：抗菌素选择的原则：1 1、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液 的性状，病情的严重程度选用抗菌素。的性状，病情的严重程度选用抗菌素。2 2、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可 用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。3 3、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、价格较廉和副作用较小的。价格较廉和副作用较小的。4 4、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。5 5、根据表、根据表12-112-1对不同类细菌选择首选药物对不同类细菌选择首选药物。思考题：思考题：v1 1、什么是外科感染？外科感染有哪些特点？、什么是外科感染？外科感染有哪些特点？v2 2、五种常见化脓性致病菌的脓液特点是什么？、五种常见化脓性致病菌的脓液特点是什么？v3 3、什么是二重感染？、什么是二重感染？v4 4、疖和痈有什么区别？、疖和痈有什么区别？v5 5、怎样鉴别丹毒和蜂窝织炎？、怎样鉴别丹毒和蜂窝织炎？v6 6、什么是脓肿？如何进行诊断？、什么是脓肿？如何进行诊断？v7 7、什么是脓毒症、菌血症和全身炎性反应综合症？、什么是脓毒症、菌血症和全身炎性反应综合症？v8 8、如何鉴别诊断、如何鉴别诊断G G+细菌脓毒症与细菌脓毒症与G G-细菌脓毒症？细菌脓毒症？v9 9、试述破伤风的发病机理？、试述破伤风的发病机理？v1010、如何进行破伤风的预防和治疗？、如何进行破伤风的预防和治疗？v1111、如何正确选用抗菌素？、如何正确选用抗菌素？